基于臨床路徑的YC市婦嬰醫(yī)院成本控制研究

陳笑

隨著我國(guó)的醫(yī)療體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院不得不面對(duì)來(lái)自市場(chǎng)的各種挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須關(guān)注績(jī)效以及運(yùn)營(yíng)效率，關(guān)注成本控制。成本控制的有效實(shí)施可以幫助醫(yī)院更好地實(shí)現(xiàn)最初的目標(biāo)，降低運(yùn)營(yíng)成本，增加利潤(rùn)，提高效率，而且通過(guò)收入的增加也提高了員工工作的積極性。另一方面，也能在一定程度上降低病人的費(fèi)用，減輕他們的負(fù)擔(dān)，從而增加醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，這對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展至關(guān)重要。

一、單病種臨床路徑管理框架

（一）單病種臨床路徑的基本流程

1、路徑制定

臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，其設(shè)計(jì)以規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本為目標(biāo)。因此，病類分組臨床路徑的設(shè)計(jì)要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，分析醫(yī)療方式和效果，規(guī)定檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限。

2、路徑執(zhí)行

臨床路徑的執(zhí)行流程主要有：患者病歷及病程記錄、以日為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄、變異記錄等。

3、路徑管理

當(dāng)某病例的臨床路徑執(zhí)行完成以后，必須要分析和評(píng)價(jià)該病例的臨床路徑差異，并要采取措施以減少變異，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療方式的持續(xù)改進(jìn)。

（二）單病種臨床路徑對(duì)醫(yī)院成本管理的意義

臨床路徑可以有效地規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療事故。因?yàn)榕R床路徑對(duì)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的程序，它可以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的診療活動(dòng)，可以減少失誤，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。臨床路徑增加了醫(yī)療活動(dòng)的透明度，患者大體是可以了解整個(gè)治療計(jì)劃，增加了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，提高了患者的滿意度。

二、YC市婦嬰醫(yī)院以臨床路徑為基礎(chǔ)的成本管理體系及效果

（一）以臨床路徑為基礎(chǔ)的成本管理體系的基本架構(gòu)

1、選擇病種

按照常見(jiàn)病、多發(fā)病，篩選出一批治療路徑簡(jiǎn)單、便利的病種納入臨床路徑管理。并根據(jù)“先易后難，梯次推進(jìn)”的思緒，逐漸擴(kuò)大病種數(shù)目。

2、制定本院臨床路徑

按照病情的嚴(yán)重水平和“大數(shù)”法規(guī)，將各病種分成A、B、C三組，并分別按70%、20%、10%的比例擬定路徑；按照原衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑，參考常見(jiàn)病診療規(guī)范，擬定本單位臨床路徑。細(xì)化臨床路徑表單，去除過(guò)度醫(yī)療行為項(xiàng)目。申報(bào)到“臨床路徑管理辦公室”，由專家組對(duì)此進(jìn)行嚴(yán)格審核，審核完畢由衛(wèi)生行政部門發(fā)布。

3、完善電子模塊

由本院HIS開發(fā)商負(fù)責(zé)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑電子模塊的建立，并培訓(xùn)相關(guān)人員熟練掌握使用方法。

4、價(jià)格談判，協(xié)議約束

按照稽核確定的各組臨床路徑，在詳細(xì)調(diào)查基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各科室之間進(jìn)行協(xié)商會(huì)談，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署實(shí)施協(xié)議，并以文件形式向社會(huì)發(fā)布。

5、績(jī)效考核，綜合監(jiān)管

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵(lì)機(jī)及擬定稽核細(xì)則，將考核成果與績(jī)效分配掛鉤，設(shè)立院、科兩級(jí)質(zhì)控員，對(duì)路徑跳轉(zhuǎn)、診療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)禁。縣合管辦對(duì)跳轉(zhuǎn)到B、C路徑的病例進(jìn)行按相關(guān)比例抽查稽核。

6、協(xié)作醫(yī)療，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間橫向協(xié)作（即雙向轉(zhuǎn)診），以功能定位為基礎(chǔ)，以合同管理為手段，實(shí)施分級(jí)診療，防治有效銜接，全程健康管理。同時(shí)購(gòu)買專家服務(wù)，開展對(duì)患者“無(wú)縫式”連續(xù)化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享。

7、數(shù)字衛(wèi)生，信息支撐

成立了醫(yī)生工作站、護(hù)理工作站，使用了電子處方、電子病歷，設(shè)置了路徑納入、跳轉(zhuǎn)復(fù)權(quán)、當(dāng)日稽核、藥品使用、輔助檢查等質(zhì)量節(jié)制節(jié)點(diǎn)，使科質(zhì)量管理得以嚴(yán)格控制，基本上消除了人為監(jiān)管的弊端。

8、確定病種成本控制標(biāo)準(zhǔn)

A、B組醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，C組納入按項(xiàng)目付費(fèi)管理。以剖宮產(chǎn)手術(shù)為例，該病種成本計(jì)算如表2-1所示。

（二）YC市婦嬰醫(yī)院成本費(fèi)用控制效果分析

YC市婦嬰醫(yī)院引入臨床路徑，患者平均住院日數(shù)有了明顯的下降，床位周轉(zhuǎn)率有了明顯的提高。見(jiàn)表2-2所示。

三、完善YC市婦嬰醫(yī)院成本控制體系的建議

（一）引導(dǎo)病患，追求信任

在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，必須重視對(duì)患者的管理，因?yàn)椴∪说慕?jīng)濟(jì)狀況、參加醫(yī)療保險(xiǎn)的種別、對(duì)臨床路徑的了解直接影響著是否能對(duì)其實(shí)施臨床路徑管理，醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)臨床路徑的宣傳，使患者知悉整個(gè)治療措施，提高對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度和滿意度。

（二）加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)臨床路徑管理的認(rèn)識(shí)，增加入徑率

醫(yī)院部門應(yīng)選派科室相關(guān)人員參加臨床路徑管理系統(tǒng)，并組織科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使其提高對(duì)臨床路徑管理的重要性的理解，使廣大醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到臨床路徑管理對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和防范醫(yī)療糾紛的重要意義，使醫(yī)務(wù)人員掌握臨床路徑開展的方法流程，增加醫(yī)務(wù)人員的依從性，調(diào)動(dòng)他們熱情開展臨床路徑的試點(diǎn)工作，增加入徑率。

（三）與績(jī)效考核相結(jié)合，強(qiáng)化全員成本控制意識(shí)

實(shí)行績(jī)效管理，保證質(zhì)量、效率、效益是臨床路徑管理的有效手段。每種病種均制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，完善內(nèi)部質(zhì)量控制和績(jī)效考核體系，確定首席質(zhì)量管理員，制定獎(jiǎng)懲制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供更高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，逐步健全內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，每月醫(yī)務(wù)科按照考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床路徑管理工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)各科進(jìn)行排名，全年在后三名的科室取消年終評(píng)選資格。

（四）加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)，不斷提高成本控制水平

在信息進(jìn)步發(fā)展迅速的情況下，為保證醫(yī)院成本控制效果，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)，不斷完善臨床路徑管理平臺(tái)和電子病歷系統(tǒng)。同時(shí)，在財(cái)務(wù)科室中，對(duì)人員的任用采取“優(yōu)勝劣汰”的模式，醫(yī)院應(yīng)改變以往的所謂的任職原則，了解財(cái)務(wù)人員在成本控制中體現(xiàn)的價(jià)值，加大財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，為醫(yī)院未來(lái)的成本控制成長(zhǎng)輸送高效率的財(cái)務(wù)人員。