健康城市建設(shè)背景下我國綜合醫(yī)院建筑發(fā)展的驅(qū)動力與現(xiàn)狀思考

龍 灝 張瑪璐

健康城市建設(shè)背景下我國綜合醫(yī)院建筑發(fā)展的驅(qū)動力與現(xiàn)狀思考

龍 灝 張瑪璐

我國的綜合醫(yī)院主要承擔(dān)著保障人民健康的艱巨任務(wù)，作為實(shí)現(xiàn)其功能的物質(zhì)空間，綜合醫(yī)院建筑在很大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和品質(zhì)。作為重要的公共服務(wù)建筑，綜合醫(yī)院建筑的發(fā)展不僅要受相關(guān)學(xué)科技術(shù)進(jìn)步的影響，也受到我國各種國情的制約?；诖?，以醫(yī)療領(lǐng)域和建筑領(lǐng)域的不同視角，充分闡釋我國綜合醫(yī)院建筑發(fā)展的主要驅(qū)動力與建設(shè)現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上對綜合醫(yī)院建筑的發(fā)展趨勢展開討論，為我國綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)的研究和實(shí)踐提供借鑒。

綜合醫(yī)院建筑 | 發(fā)展驅(qū)動力 | 發(fā)展趨勢

龍 灝

重慶大學(xué)建筑城規(guī)學(xué)院 建筑系山地城鎮(zhèn)建設(shè)與新技術(shù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副系主任，教授，博士生導(dǎo)師

張瑪璐

重慶大學(xué)建筑城規(guī)學(xué)院 建筑系博士研究生

建設(shè)健康城市，是在20世紀(jì)80年代面對城市化問題給人類健康帶來挑戰(zhàn)而倡導(dǎo)的一項(xiàng)全球性行動戰(zhàn)略，從相關(guān)定義來看，不論是世界衛(wèi)生組織還是我國公共衛(wèi)生專家學(xué)者均強(qiáng)調(diào)“保障居民健康”的重要性。顯然，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是“保障居民健康”的中堅(jiān)力量；其中，由于復(fù)雜的社會、經(jīng)濟(jì)或心理原因，綜合醫(yī)院（其中絕大部分是公立醫(yī)院）實(shí)際上是我國人民群眾就醫(yī)的首選。根據(jù)近年來相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，其數(shù)量在我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量中僅占不足2%，卻承擔(dān)著國內(nèi)約1/3的診療服務(wù)量，并提供著超過全國1/2的床位數(shù)量①數(shù)據(jù)不含港澳臺地區(qū)，下同。（圖1），重要性不言而喻。

1 基本情況

在我國，綜合醫(yī)院指“有一定數(shù)量的病床，分設(shè)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科等各種科室及藥劑、檢驗(yàn)、放射等醫(yī)技部門，擁有相應(yīng)人員、設(shè)備的醫(yī)院[1]”。按照承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模和任務(wù)情況，綜合醫(yī)院被劃分為3個等級：一級醫(yī)院規(guī)模不超過100床，是直接為社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健綜合服務(wù)的基層醫(yī)院，屬于初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)；二級醫(yī)院規(guī)模在101—500床之間，是跨幾個社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，屬于地區(qū)性醫(yī)療預(yù)防的技術(shù)中心；三級醫(yī)院規(guī)模超過500床，是跨地區(qū)、省、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院，屬于具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心[2]。

2 發(fā)展動力

綜合醫(yī)院建筑是綜合醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其醫(yī)療功能的物質(zhì)載體，也是建筑領(lǐng)域的實(shí)踐產(chǎn)物。因此，其發(fā)展的驅(qū)動力也主要包括兩個方面——醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展帶來的外在刺激與建筑領(lǐng)域發(fā)展帶來的內(nèi)在推動。

圖1 2005—2015年我國綜合醫(yī)院與其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量和承擔(dān)服務(wù)情況對比

圖2 2006—2015年我國各級綜合醫(yī)院數(shù)量

圖3 2010—2015年我國綜合醫(yī)院平均年診療人次

2.1 外部驅(qū)動力： 醫(yī)療領(lǐng)域的綜合發(fā)展

作為承載醫(yī)療活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，綜合醫(yī)院建筑必然受到醫(yī)療領(lǐng)域綜合發(fā)展的外部刺激作用。在我國當(dāng)前國情下，綜合醫(yī)院建筑發(fā)展的外部驅(qū)動力主要包括使用需求增長、醫(yī)療制度發(fā)展以及醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變3個方面。

2.1.1 使用需求增長

目前我國綜合醫(yī)院總體上呈現(xiàn)出建設(shè)需求量與單位使用負(fù)荷均持續(xù)增長的趨勢。

在建設(shè)需求量方面，我國在2006—2015年間共增加各級綜合醫(yī)院4 448所（圖2a），河北、江蘇、山東、四川、貴州、云南等省份的增幅尤為顯著（圖2b）；在單位使用負(fù)荷方面，由于人均醫(yī)療需求的持續(xù)增長，我國綜合醫(yī)院年接診量仍在不斷上升，截止到2015年，我國各綜合醫(yī)院的平均年診療人次達(dá)到約13萬人次（圖3）。其中，一、二級醫(yī)院在機(jī)構(gòu)總量上占主導(dǎo)，二、三級醫(yī)院則承擔(dān)了大部分診療人次。綜合來看，三級醫(yī)院在院均接診量及其增長速度上均遠(yuǎn)超其他級別的綜合醫(yī)院，在2015年底達(dá)到約70萬人次，呈現(xiàn)出大型化、集中化的顯著特點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，我國綜合醫(yī)院還需接待隨之而來的、數(shù)量可觀的陪伴者，相關(guān)研究表明，其數(shù)量雖然在近幾年有所下降，但仍幾乎與患者本身的數(shù)量持平[3-5]。

可見，目前我國綜合醫(yī)院盡管在總量上持續(xù)增長，但由于數(shù)量巨大的患者與陪伴者，因而還是供不應(yīng)求。這對綜合醫(yī)院建筑的發(fā)展一方面表現(xiàn)為持續(xù)增長的建設(shè)需求及其大型化、集中化的發(fā)展趨勢；另一方面也表現(xiàn)為人滿為患的沉重建筑使用負(fù)荷，既造成了醫(yī)院建筑中公共空間擁擠、效率低下，也嚴(yán)重影響了空間環(huán)境品質(zhì)，產(chǎn)生噪聲、異味甚至醫(yī)院感染等問題。

2.1.2 醫(yī)療制度發(fā)展

在當(dāng)前我國綜合醫(yī)院大型化、集中化的發(fā)展趨勢下，就醫(yī)距離遠(yuǎn)、掛號難、成本高（診療費(fèi)高、往來交通成本高）等一系列“看病難、看病貴”問題日益凸顯。作為回應(yīng)，我國醫(yī)療制度呈現(xiàn)出向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜的改革發(fā)展趨勢。

建國以來，我國逐步建立起以三級醫(yī)療衛(wèi)生模式為基本框架的分級診療制度，即三級醫(yī)院主要承擔(dān)部分危重疾病的診療和一般疑難復(fù)雜疾病的診療；二級醫(yī)院主要承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療；基層/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)常見多發(fā)疾病診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代，政府管控下的醫(yī)療資源分級布局及相關(guān)就診規(guī)定為分級診療制度的公平性和有效性提供了保障；改革開放初期，政府管控力下降，衛(wèi)生資源和醫(yī)療需求在市場因素的作用下逐漸向大型綜合醫(yī)院集中，原有的分級醫(yī)療格局被打破，衛(wèi)生投入的整體效率降低，我國綜合醫(yī)院大型化、集中化的弊端初步顯現(xiàn)；對此，我國自1998年開始實(shí)施醫(yī)療改革，提出了“雙向轉(zhuǎn)診”、“發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”等方針政策；2009年新一輪醫(yī)改啟動以來，相關(guān)政策得到進(jìn)一步加強(qiáng)和完善，“加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)”、“加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)”、“加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)”、“提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診量所占比例”、“構(gòu)建家庭醫(yī)生制度體系”等具體措施陸續(xù)出臺[6]。

可見，改革開放以來，雖然醫(yī)療制度不是主導(dǎo)我國總體醫(yī)療格局的唯一因素，但仍然起到宏觀調(diào)控和指導(dǎo)作用，是影響我國綜合醫(yī)院建筑發(fā)展的重要政策因素。這對綜合醫(yī)院建筑的發(fā)展，一方面表現(xiàn)為未來我國中小型綜合醫(yī)院的建設(shè)需求可能加速增長，另一方面則有望從根本上解決我國大型綜合醫(yī)院建筑使用負(fù)荷高度集中所帶來的問題。

2.1.3 醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變

以醫(yī)學(xué)與診療技術(shù)為核心的醫(yī)療模式是綜合醫(yī)院建筑功能與空間、流線組織的基礎(chǔ)。目前，我國醫(yī)療模式主要呈現(xiàn)出“技術(shù)”與“人本”并重的發(fā)展趨勢，一方面更加依賴醫(yī)療、信息等現(xiàn)代科技手段，另一方面也更加注重使用者的心理、社會等需求。

在現(xiàn)代科技快速發(fā)展的作用下，門急診、住院等各類診療活動對醫(yī)技設(shè)備的依賴程度也在不斷提高，使門急診、住院等臨床科室與醫(yī)技科室之間的交通聯(lián)系愈發(fā)頻繁，醫(yī)技科室承擔(dān)的患者數(shù)量也隨之增加，醫(yī)技科室的布局方式在很大程度上影響著綜合醫(yī)院的整體使用情況。此外，醫(yī)院信息化管理與運(yùn)用也使就診流程開始發(fā)生改變，從而對綜合醫(yī)院空間布局產(chǎn)生影響。

與此同時，隨著現(xiàn)代人本主義思想的發(fā)展，人們也開始反思現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“技術(shù)至上”醫(yī)療理念的弊端，認(rèn)為醫(yī)院本應(yīng)該使人們的身心共同得到呵護(hù)，但在技術(shù)至上的理念下，醫(yī)療活動越來越依賴于機(jī)械化、電氣化和自動化手段，使得醫(yī)院成為僅僅能夠修復(fù)患者肉體的“健康工廠”，有研究者以“手術(shù)是成功的，而病人卻死了”來批判這種狀況[7]。由此，“生物—心理—社會”醫(yī)療理念逐漸代替原來的純粹“生物醫(yī)學(xué)”醫(yī)療理念而成為當(dāng)下的主流模式[8]。

圖4 2006—2015年我國綜合醫(yī)院建筑理論研究發(fā)展情況

圖5 2006—2015年圍繞我國綜合醫(yī)院建筑研究發(fā)文最多的12個機(jī)構(gòu)

圖6 2006—2015年我國綜合醫(yī)院建筑研究關(guān)注的問題

這種轉(zhuǎn)變并非要否定和舍棄先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，而是強(qiáng)調(diào)在利用技術(shù)治療疾患本身的同時，也應(yīng)考慮生理、心理與社交3方面的有機(jī)結(jié)合，從心理和社會需求方面為患者提供更多的關(guān)懷，加速療愈進(jìn)程。綜合醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)顯然也應(yīng)對此有所回應(yīng)。

2.2 內(nèi)部驅(qū)動力： 建筑領(lǐng)域的技術(shù)發(fā)展

作為建筑學(xué)的實(shí)踐產(chǎn)物，綜合醫(yī)院建筑的發(fā)展也必然受到建筑相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)發(fā)展的內(nèi)部推動作用。目前，相關(guān)問題已受到建筑學(xué)領(lǐng)域的普遍關(guān)注（圖4），其中，以設(shè)計(jì)院為代表的實(shí)踐型機(jī)構(gòu)在成果數(shù)量上表現(xiàn)更為突出，而以高等院校為代表的研究型機(jī)構(gòu)則在成果影響力上表現(xiàn)更佳（圖5）。從成果數(shù)量和影響力兩方面來看，相關(guān)探討均主要聚焦于建成環(huán)境、人性化、功能流線、改造更新及綠色醫(yī)院等問題（圖6-圖7）。

2.2.1 建成環(huán)境和人性化

建成環(huán)境通常是實(shí)現(xiàn)“人性化”的主要載體，二者相輔相成，是對“生物—心理—社會”醫(yī)療理念的回應(yīng)。

具體來說，相關(guān)探討主要強(qiáng)調(diào)使用者感受，認(rèn)為舒適的建成環(huán)境能夠提高醫(yī)生工作效率、輔助患者痊愈。具體研究大致可概括為兩類：一類圍繞自然環(huán)境展開，或借鑒我國“天人合一”的哲學(xué)思想，如效仿傳統(tǒng)中醫(yī)的“杏林”式環(huán)境氛圍[9]，或借鑒國外循證設(shè)計(jì)、療愈環(huán)境等現(xiàn)代醫(yī)療建筑理論對自然景觀環(huán)境的實(shí)證研究成果，如病房窗外的自然景觀對于緩解患者術(shù)后疼痛、縮短康復(fù)時間的有效作用[10]；另一類圍繞人工環(huán)境展開，既包括視覺美化、私密空間、家庭空間等心理和社交需求，也涉及便利措施、聲學(xué)環(huán)境、安全與無障礙、院感控制等生理需求（圖8）。

2.2.2 功能流線

功能流線一直以來都是醫(yī)療建筑設(shè)計(jì)研究的主要議題，這方面雖然目前已形成了針對我國國情的、較為成熟的綜合醫(yī)院功能流線模式，但為應(yīng)對醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展以及建筑領(lǐng)域內(nèi)的其他相關(guān)問題，仍有必要展開持續(xù)深入的研究探討。

圖7 2006—2015年我國綜合醫(yī)院建筑研究中被引數(shù)最高的文獻(xiàn)及其主要關(guān)注的問題

圖8 綜合醫(yī)院建筑的建成環(huán)境與人性化（南京鼓樓醫(yī)院）

圖9 綜合醫(yī)院建筑的功能流線（重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院）

圖10 綜合醫(yī)院建筑的改造更新（重慶市涪陵中心醫(yī)院）

具體來說，近年來的相關(guān)探討主要是在已有布局模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)和發(fā)展，包括3個方面：一是探討如何盡量縮短交通時間，以提高就診、工作效率；二是從醫(yī)/患、潔/污、動/靜等各方面綜合考慮如何合理設(shè)置功能分區(qū)，以提高醫(yī)療活動質(zhì)量；三是從高寬比、層數(shù)、平面規(guī)模等方面綜合考慮如何合理控制建筑體量，以提高空間利用率、優(yōu)化建筑造型（圖9）。

2.2.3 改造更新

改造更新問題實(shí)際上是在面對舊有建筑的情況下，結(jié)合醫(yī)院建成環(huán)境和功能流線而對未來醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的特殊考慮。隨著我國醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展，大部分位于舊城區(qū)域的原有綜合醫(yī)院建筑在質(zhì)量與數(shù)量上均難以滿足當(dāng)前的醫(yī)療活動需求，但建設(shè)用地卻趨于飽和，相關(guān)問題又很難簡單通過搬遷或新增用地而得到徹底解決，“立足現(xiàn)實(shí)、改造更新”成為必然選項(xiàng)。

從宏觀層面來看，這也是我國“城市病”的具體表現(xiàn)之一。對此，在2016年舉行的“中央城市工作會議”精神指導(dǎo)下，住建部于2017年3月發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)生態(tài)修復(fù)城市修補(bǔ)工作的指導(dǎo)意見》（建規(guī)[2017]59號），提出科學(xué)推進(jìn)“城市雙修”工作，并計(jì)劃在2020年取得初步成效。據(jù)此，一方面“統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)……、醫(yī)療衛(wèi)生、……等城市公共服務(wù)設(shè)施，不斷提高服務(wù)水平”被作為“修補(bǔ)城市功能，提升環(huán)境品質(zhì)”的一項(xiàng)重要內(nèi)容；另一方面，“采取小規(guī)模、漸進(jìn)式更新改造老舊城區(qū)，保護(hù)城市傳統(tǒng)格局和肌理”亦得到進(jìn)一步提倡。可見，在相關(guān)政策的統(tǒng)籌規(guī)劃下，對已有老舊綜合醫(yī)院的改造更新將成為未來我國綜合醫(yī)院建筑發(fā)展的重要模式。

具體來說，相關(guān)探討主要以受原有院區(qū)現(xiàn)狀制約為前提條件，強(qiáng)調(diào)3個方面：一是尊重原有文脈；二是充分利用原有空間、結(jié)構(gòu)和設(shè)備；三是考慮未來發(fā)展的可能性（圖10）。

2.2.4 綠色醫(yī)院

與改造更新類似，綠色醫(yī)院問題實(shí)際上也是對綜合醫(yī)院建筑建成環(huán)境和功能流線的特殊考慮，但主要目的在于應(yīng)對生態(tài)環(huán)境問題。

具體來說，相關(guān)探討重點(diǎn)關(guān)注如何減輕環(huán)境負(fù)擔(dān)，屬于建筑設(shè)計(jì)、建筑結(jié)構(gòu)、建筑設(shè)備、建筑物理等多學(xué)科交叉問題，主要強(qiáng)調(diào)在滿足綜合醫(yī)院建筑使用需求的同時降低資源能源消耗和環(huán)境污染（圖11）。篇幅所限，本文不贅述。

圖11 綜合醫(yī)院建筑的綠色問題（重慶市全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地暨涪陵李渡醫(yī)院）

圖12 2005—2014年我國綜合醫(yī)院院均規(guī)模發(fā)展情況

圖13 2011—2015年我國各級綜合醫(yī)院院均床位數(shù)與國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)對比情況

3 發(fā)展趨勢

在上述外部和內(nèi)部驅(qū)動力的共同作用下，我國未來綜合醫(yī)院建筑的發(fā)展主要體現(xiàn)在建筑規(guī)模、空間布局以及建成環(huán)境3個方面。

3.1 建筑規(guī)模

我國綜合醫(yī)院建筑規(guī)模由于使用需求的持續(xù)增長，醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積和床位數(shù)總體呈明顯的上升趨勢。由于院均接待量持續(xù)上升，我國綜合醫(yī)院的院均建筑規(guī)模也呈現(xiàn)擴(kuò)張趨勢（圖12）。截止到2014年，我國各級綜合醫(yī)院的院均業(yè)務(wù)用房面積和床位數(shù)分別達(dá)到1.77萬m2和213.46床。同時，在“大型化、集中化”的作用下，三級醫(yī)院的院均床位規(guī)模遠(yuǎn)超平均值和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的下限值，在2015年達(dá)到了964.59床，而一、二級醫(yī)院則基本保持在相應(yīng)規(guī)定范圍的中間值附近（圖13）。在此基礎(chǔ)上，近幾年我國綜合醫(yī)院業(yè)務(wù)用房空間的使用負(fù)荷基本維持高位穩(wěn)定，單位面積業(yè)務(wù)用房承擔(dān)的床位數(shù)與年診療人次雖然均存在一定波動，但總體變化不大（圖14）。換言之，我國綜合醫(yī)院“人滿為患”的問題在宏觀層面上尚未得到有效緩解。

總體看，目前我國綜合醫(yī)院建筑規(guī)模的發(fā)展主要呈現(xiàn)出以下兩個趨勢：

（1）院均規(guī)模持續(xù)增長，并向以三級醫(yī)院為代表的大型綜合醫(yī)院集中。這一方面說明新建綜合醫(yī)院正朝著大型化、集中化發(fā)展，另一方面也說明原有綜合醫(yī)院正以改、擴(kuò)建方式不斷擴(kuò)大規(guī)模。其中，接待量相對集中的大型綜合醫(yī)院（三級醫(yī)院）大都朝著突破1 000床的“超大型醫(yī)院”發(fā)展，且擴(kuò)張速度快；與此同時，數(shù)量相對較多的中小型綜合醫(yī)院（一、二級醫(yī)院）建筑規(guī)模則基本保持在理性狀態(tài)，擴(kuò)張速度也相對緩慢。

（2）業(yè)務(wù)用房的單位使用負(fù)荷長期保持在較高水平，近幾年中并未發(fā)生根本變化。這說明綜合醫(yī)院“人滿為患”引發(fā)的就診效率低、環(huán)境品質(zhì)差等狀況將是我國綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)領(lǐng)域需要長期面對并著力解決的重要問題。

3.2 空間布局

綜合醫(yī)院建筑在空間布局方面的發(fā)展受多重因素影響：一方面應(yīng)滿足醫(yī)療需求的增長以及醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，另一方面也受到建筑學(xué)本體相關(guān)研究成果的推動。前者主要表現(xiàn)為規(guī)模擴(kuò)張所帶來的交通流線問題，醫(yī)技使用頻率提高所帶來的科室布局問題以及信息化管理所帶來的新型就診流程優(yōu)化問題，此外還存在建設(shè)用地緊張、業(yè)務(wù)用房的單位使用負(fù)荷大等一系列長期存在的現(xiàn)實(shí)問題；后者則在于從專業(yè)研究出發(fā)，回應(yīng)并指導(dǎo)設(shè)計(jì)實(shí)踐應(yīng)對前一方面問題。

在總體布局上，由原先的“多層小體量+集中醫(yī)技”（圖15）發(fā)展為目前的“高層大體量或高低層結(jié)合大體量+集中大型醫(yī)技、分散小型醫(yī)技”，以“集中式”和“醫(yī)院街式”為代表（圖16）。前者通常采用豎向分區(qū)，空間集約，節(jié)省用地，但自然通風(fēng)采光較差，豎向交通負(fù)荷也較大，因而多在用地受限的改擴(kuò)建項(xiàng)目中采用；后者通常采用水平分區(qū)，空間舒展，在適當(dāng)節(jié)省用地的同時，利用主街兩側(cè)的天井補(bǔ)充自然采光通風(fēng)，豎向交通負(fù)荷也相對較低，因而在用地條件允許的情況下，是目前我國綜合醫(yī)院總體布局的首選模式。

圖14 2006—2014年我國綜合醫(yī)院業(yè)務(wù)用房承擔(dān)的使用負(fù)荷

圖15 “多層小體量+集中醫(yī)技”式綜合醫(yī)院總體布局平面示意圖

圖16 “高層大體量或高低層結(jié)合大體量+集中大型醫(yī)技、分散小型醫(yī)技”式綜合醫(yī)院總體布局

圖17 “大面寬、大進(jìn)深”式綜合醫(yī)院單體布局平面示意圖

在單體布局上，由原先的“大面寬、小進(jìn)深”發(fā)展為目前的“大面寬、大進(jìn)深”。在住院樓中以“雙廊式”為代表，各類總體布局均適用；在門急診樓中以“廳式”和“街巷式”為代表，前者多用于集中式總體布局，后者則主要用于醫(yī)院街式布局（圖17）。此外，單體布局的發(fā)展還體現(xiàn)在掛號收費(fèi)等公用科室的布置上：由原來的集中設(shè)置發(fā)展為目前的分樓層設(shè)置，甚至利用自助設(shè)備靈活設(shè)置。

在此基礎(chǔ)上，目前還出現(xiàn)了針對超大型綜合醫(yī)院的“醫(yī)療城”式布局，其主要功能空間由數(shù)個?？平M團(tuán)組成：各組團(tuán)內(nèi)部包含與本?？朴嘘P(guān)的門診、住院、小型醫(yī)技等功能；各組團(tuán)之間可共用大型醫(yī)技、綜合門急診及后勤保障系統(tǒng)[12]。其優(yōu)勢在于能夠有效提高患者的就診效率，但往往也存在占地較大、醫(yī)院人力物力過于分散等問題。

總的來看，目前我國綜合醫(yī)院空間布局的發(fā)展主要呈現(xiàn)出以下兩個趨勢：

（1）為應(yīng)對規(guī)模擴(kuò)張與用地緊張之間的矛盾而向集約化模式發(fā)展，建筑單體在層數(shù)、進(jìn)深上均大幅提升，多利用通高大廳、采光井等方式彌補(bǔ)自然采光通風(fēng)的不足，“醫(yī)院街式”和“集中式”代替“分散式”成為空間布局的主流模式。

（2）為應(yīng)對建筑體量的急劇膨脹，在保證基本流程的基礎(chǔ)上，更加注重縮短患者的交通距離，例如分散設(shè)置小型醫(yī)技科室、公用科室，甚至在超大型醫(yī)院中以疾病種類來分組團(tuán)組織功能等，但也會在一定程度上造成醫(yī)療資源的分散，提高了運(yùn)營成本。

3.3 建成環(huán)境

與空間布局類似，我國綜合醫(yī)院建筑在建成環(huán)境方面的發(fā)展也受到多重因素的影響，但在相關(guān)外部因素作用與建成環(huán)境研究成果二者之間存在一定的矛盾沖突。

理論上，建成環(huán)境應(yīng)當(dāng)盡量讓使用者感到身心愉悅，這就不僅需要提高建設(shè)成本以美化環(huán)境、添加輔助設(shè)施，還需要提供額外空間以滿足綠化、活動和社交需求。而實(shí)際上，一方面目前我國綜合醫(yī)院多為非營利性機(jī)構(gòu)，投資預(yù)算有限，無法在裝飾美化上投入大量資金；另一方面其業(yè)務(wù)用房和建設(shè)用地面積本就緊張，很難在滿足診療活動需求的基礎(chǔ)上額外提供大量室內(nèi)外公共空間。此外，基于我國綜合醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象，無論設(shè)計(jì)多么優(yōu)雅舒適的硬件環(huán)境，使用中嘈雜、擁擠、異味等問題都很難在短時間內(nèi)得到根除。

基于此，目前我國綜合醫(yī)院建筑在建成環(huán)境方面的發(fā)展趨勢還是以應(yīng)對業(yè)務(wù)用房單位使用負(fù)荷大而帶來的相關(guān)問題為主，并在條件允許的情況下盡量照顧使用者感受。概括起來，主要包括以下3個方面。

（1）根據(jù)實(shí)際需求精細(xì)化來分配各功能面積，充分利用空間。與早期相比，人員密集的公共空間，如大廳、候診廳、電梯廳等，在面積占比上普遍已經(jīng)有所提高；地下空間利用率也在大幅提升，主要用于停車、設(shè)備、后勤以及自然采光通風(fēng)需求較弱的部分大型醫(yī)技科室。在利用直通地下的庭院自然采光通風(fēng)的基礎(chǔ)上，亦可將部分臨床功能設(shè)置于地下/半地下空間，或借鑒交通建筑的布局模式，將入口大廳設(shè)置于地下空間并與地下公共交通接駁。

（2）通過建筑構(gòu)造措施來減輕噪音、異味、摔倒、跌落、院感等問題。主要反映在推廣吸聲材料、獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)、加強(qiáng)防滑措施、提高安全護(hù)欄、設(shè)置洗手池、減少陰角空間等細(xì)節(jié)措施的運(yùn)用上。

（3）在不影響基本功能的前提下，盡量為患者提供公共交往空間、便利設(shè)施，并保護(hù)隱私。與早期相比，兒童活動區(qū)、家庭病房、家庭產(chǎn)房等人性化空間已被逐漸推廣，網(wǎng)上掛號預(yù)約、自助繳費(fèi)、自助打印檢查結(jié)果、自助售賣等便利設(shè)施逐漸普及，少床化的單人診室、單/雙人病房等有利于提高患者隱私的診療空間模式也正在逐漸取代早期的多人共享模式。

4 綜合思考

綜上所述，當(dāng)前我國綜合醫(yī)院建筑在相關(guān)實(shí)踐需求和理論發(fā)展的共同推動下，其建筑規(guī)模、空間布局及建成環(huán)境均基本呈現(xiàn)良性發(fā)展態(tài)勢。但由于醫(yī)療資源過于集中而帶來的規(guī)模急速擴(kuò)張、就診效率低下問題以及由于使用負(fù)荷居高不下而帶來的環(huán)境品質(zhì)問題，雖可通過建筑學(xué)手段得到一定程度的緩解，仍無法從根本上得到解決，是阻礙我國綜合醫(yī)院建筑進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。

對此，我國已出臺相關(guān)改革應(yīng)對政策。目前雖然尚未見到顯著成效，但假以時日，隨著相關(guān)技術(shù)、制度的發(fā)展完善和居民就醫(yī)習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，諸如遠(yuǎn)程就醫(yī)、分級就醫(yī)等模式將得以充分普及，應(yīng)該有可能在解決上述問題的同時帶來包括綜合醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療建筑規(guī)劃設(shè)計(jì)的創(chuàng)造性發(fā)展。

因此，從建筑學(xué)科的角度來說，一方面應(yīng)著眼實(shí)際，利用專業(yè)手段盡量緩解相關(guān)問題帶來的不利影響；另一方面也應(yīng)放眼未來，突破學(xué)科界限，研究綜合醫(yī)院建筑未來在功能、流線、空間，甚至基本功能組成上將可能發(fā)生的改變。

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Situation and Driving Force of the Contemporary Development of General Hospital Building in China under the Background of Healthy City Construction

LONG Hao, ZHANG Malu

General hospital, as the physical space which plays an important role in protecting out health, can greatly affect the quality of medical services. As a kind of important public service building, the development of general hospitals is not only influenced by the progress of relevant disciplines, but also restricted by our national condition. Based on this, this paper fully explains the driving force and current situation of general hospital development in our country from both angle of medical treatment and architecture, and discusses the development trend as well, in order to provide reference for the research and practice of general hospital design in China.

General hospital building | Development driving force | Development trend

1673-8985（2017）03-0037-07

TU981

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