兒童眶蜂窩織炎79例診療分析

熊 娟，陳延旭，環(huán)夢佳，梁瓊鶴，陳志鈞△

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.眼科；2.放射科 210008)

兒童眶蜂窩織炎79例診療分析

熊 娟1，陳延旭1，環(huán)夢佳1，梁瓊鶴2，陳志鈞1△

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.眼科；2.放射科 210008)

目的 探討兒童眶蜂窩織炎的臨床特點(diǎn)、治療方式和臨床轉(zhuǎn)歸。方法 回顧性分析2012年7月至2016年1月該院收治的79例兒童眶蜂窩織炎的臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果 79例患兒年齡19 d至12.1歲，中位年齡為3.7歲，男女比例為2.3∶1；5歲以下51例(64.5%)。單眼發(fā)病73例(92.4%)，發(fā)病高峰季節(jié)為11月和5月。誘因多樣，其中鼻竇炎史18例(22.8%)，上呼吸道感染史14例(17.7%)。CT提示鼻竇炎25例(31.6%)，膿腫形成10例(12.7%)。所有患兒均給予全身及局部抗感染治療，7例(8.9%)行手術(shù)引流。61例(77.9%)達(dá)臨床痊愈出院，9例明顯好轉(zhuǎn)，3例自動出院，6例出現(xiàn)并發(fā)癥(1例顱內(nèi)感染，4例敗血癥，1例菌血癥)轉(zhuǎn)入ICU治療后痊愈出院。隨訪過程中 1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.3%。結(jié)論 鼻竇炎和上呼吸道感染是兒童眶蜂窩織炎主要誘因，男性及幼童多見。早期給予廣譜抗生素，同時針對病因治療是治療關(guān)鍵，膿腫形成后及時手術(shù)，可提高療效，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

兒童；眶疾??；蜂窩織炎；臨床特點(diǎn)；治療

眶蜂窩織炎是發(fā)生于眼眶軟組織內(nèi)的急性化膿性炎癥，可引起永久性視力喪失，并通過顱內(nèi)蔓延或敗血癥危及生命?？舴涓C織炎可發(fā)生于任何年齡，以兒童多見[1]。兒童因全身抵抗力差，且病情進(jìn)展迅速，較成人更為兇險。早期診斷和及時治療對減少兒童眶蜂窩織炎并發(fā)癥，改善患兒長期預(yù)后具有重要的意義。為進(jìn)一步提高對兒童眶蜂窩織炎的認(rèn)識，現(xiàn)將本院2012年7月至2016年1月收治的79例兒童眶蜂窩織炎臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2012年7月至2016年1月收住入院的眶蜂窩織炎患兒病歷，共入組79例。入組條件：所有患兒均符合Chandler分類標(biāo)準(zhǔn)，且排除了炎性假瘤、眼眶腫瘤、甲狀腺相關(guān)免疫眼眶病變等。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：患兒眼部紅、腫、痛完全消退，無眼部不適，眼球活動和視力正常，全身情況良好，血常規(guī)各項指標(biāo)正常[2-3]。實驗室檢查項目：入院后完善血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白(CRP)、細(xì)胞免疫、體液免疫、血生化、紅細(xì)胞沉降率、血培養(yǎng)+藥敏等。

1.2 方法 采用回顧性研究，記錄分析患兒年齡、性別、發(fā)病時期、病因、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查、病程、治療方案及并發(fā)癥、后期隨訪情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 本研究共入組79例患兒，年齡為19 d至12.1歲，中位數(shù)年齡為3.7歲；5歲以下患兒51例(64.5%)。男55例，女24例，男女比例為2.3∶1。單眼發(fā)病73例(右眼44例，左眼29例)，雙眼發(fā)病6例。1～3月發(fā)病17例，4～6月21例，7～9月19例，10～12月22例，發(fā)病高峰為11月11例、5月9例。鼻竇炎18例，上呼吸道感染14例，眼外傷5例，牙周炎、口腔破潰3例，蚊蟲叮咬4例，淚囊炎3例，結(jié)膜炎2例，瞼腺炎不當(dāng)治療史2例(放血、擠壓)，疫苗接種史1例，貧血2例，先天性心臟病2例，急性淋巴細(xì)胞性白血病1例，嬰兒痙攣癥伴粒細(xì)胞減少綜合征1例，過敏性紫癜1例，唐氏綜合征伴甲狀腺功能減退1例，傳染性單核細(xì)胞增多癥1例，原因不明者18例。

2.2 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 所有患兒入院時均有不同程度的眼部紅腫，伴發(fā)熱者33例，熱峰38～40 ℃。依據(jù)Chandler分類標(biāo)準(zhǔn)，眶隔前蜂窩織炎48例，表現(xiàn)為眼瞼充血、水腫，疼痛感不太嚴(yán)重，瞳孔視力正常，眼球轉(zhuǎn)動正常?？舾艉蠓涓C織炎31例，除眼瞼高度水腫外，多伴有眼球突出、眼球運(yùn)動障礙或固定，球結(jié)膜充血高度水腫，瞼裂閉合不全，暴露性角膜炎，眶壓增高，視乳頭水腫蒼白，視網(wǎng)膜水腫滲出，疼痛明顯。伴有海綿竇血栓者出現(xiàn)譫妄、昏迷、煩躁不安、驚厥、脈搏減慢。其中骨膜下膿腫形成7例，眼眶膿腫形成2例，顱內(nèi)并發(fā)癥形成1例。出現(xiàn)繼發(fā)性外斜視3例，膿毒癥14例，菌血癥1例，敗血癥4例。見圖1。

A:右眼眶隔前蜂窩織炎，眼瞼腫脹，皮膚充血，皮溫升高;B:左眼眶隔后蜂窩織炎，眼瞼高度腫脹，皮下淤血，眼球突出

圖1 典型病例

2.3 實驗室檢查 62例患兒出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)(WBC)增高，平均(16.86±8.58)×109/L；53例伴有CRP升高，平均(41.81±36.72)mg/L。65例進(jìn)行了血培養(yǎng)，5例(7.7%)陽性，分別為耐甲氧葡萄球菌2例，枯草芽孢桿菌1例，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌1例，凝固酶陰性葡球菌1例。7例手術(shù)患兒均進(jìn)行了膿培養(yǎng)，5例(71.4%)陽性，均為金黃色葡萄球菌,其中1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。44例(55.7%)患兒細(xì)胞免疫異常，表現(xiàn)為T細(xì)胞或NK細(xì)胞減少，CD4/CD8比例倒置。

2.4 影像學(xué)檢查 79例患兒全部接受眼眶CT聯(lián)合鼻竇平掃。眼外肌受累11例，眼眶膿腫形成10例，眼球突出5例，肌椎內(nèi)外間隙受累6例，骨質(zhì)吸收2例，淚腺受累2例；鼻竇炎25例，均提示上頜竇炎伴篩竇炎，其中同時伴有額竇炎12例，蝶竇炎16例。1例另聯(lián)合頭顱平掃，提示右側(cè)額葉大片低密度區(qū)，考慮感染。見圖2。

A:患兒左側(cè)全組鼻竇炎，內(nèi)壁骨膜下膿腫形成(軸位);B:右眼肌椎外軟組織密度影，內(nèi)直肌增粗，受壓移位，雙側(cè)篩竇、上頜竇、蝶竇炎(軸位);C:左側(cè)眶周軟組織腫脹，眶頂膿腫，形成上直肌受壓(冠狀位);D:右側(cè)額葉大片低密度區(qū)，提示顱內(nèi)感染(軸位)

圖2 典型病例CT表現(xiàn)

2.5 治療與預(yù)后 所有患兒確診后早期即給予二聯(lián)抗生素靜脈滴注。48例隔前蜂窩織炎使用頭孢呋辛鈉聯(lián)合美洛西林舒巴坦鈉；31例隔后蜂窩織炎使用萬古霉素聯(lián)合美羅培南，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為頭孢呋辛鈉+美洛西林舒巴坦鈉(20例)和夫西地酸+拉氧頭孢(11例)。6例加用地塞米松，2例加用丙種球蛋白，7例手術(shù)引流(5例眼科行膿腫切開引流術(shù)，2例耳鼻喉科會診行內(nèi)鏡下鼻竇開窗引流術(shù))。此外，局部予可樂必妥滴眼液、迪可羅眼用凝膠及典必舒眼膏，確診為鼻竇炎者耳鼻喉科予內(nèi)舒拿、呋麻液或歐龍馬滴鼻。經(jīng)治療后，61例治愈，9例病情明顯好轉(zhuǎn)，3例自動出院，6例因并發(fā)癥(敗血癥、菌血癥、顱內(nèi)感染)轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療后痊愈出院。1例2個月內(nèi)復(fù)發(fā)，門診輸液治愈。

出院前復(fù)查血常規(guī)和CRP,WBC和CRP升高12例，WBC(8.38±2.51)×109/L，CRP(9.25±7.34)mg/L。WBC和CRP治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。79例患者平均住院時間(8.83±5.15)d，其中隔前和隔后蜂窩織炎平均住院時間分別為(5.52±1.58)d和(13.11±5.02)d。使用抗生素期間，1例出現(xiàn)菌群失調(diào)性腸炎，其余無明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

眶蜂窩織炎是一種急性感染性疾病，起病急，進(jìn)展快，如治療不及時可嚴(yán)重影響視力，甚至危及生命。國外文獻(xiàn)報道兒童發(fā)病率為1.6/100 000，遠(yuǎn)高于成人0.1/100 000[4]。本組病例中，兒童發(fā)病集中在5歲以下，占60%以上，與Hauser等[5]的研究相符，說明幼童更易被侵及，該年齡段患兒往往主訴不清，查體難以配合，易延誤病情，臨床醫(yī)師需格外重視。本研究中納入的患兒男女發(fā)病比例2.3∶1。有研究報道男∶女比例分別為1.8∶1和1.7∶1[6-7]，可見國內(nèi)外均以男性兒童更易罹患。本研究中單眼發(fā)病率達(dá)92.4%，右眼多見，占60.3%。

本研究結(jié)果提示眶蜂窩織炎發(fā)病高峰期之一為11月和5月，均為季節(jié)交替之際，溫差較大，正是上呼吸道感染和鼻竇炎的高發(fā)季節(jié)，與國內(nèi)鐘暉等[8]報道相符?？舴涓C織炎的誘因多樣，最常見的是鼻竇炎和上呼吸道感染[9]。兒童鼻竇較薄，篩竇縫多未封閉，鼻腔及鼻道狹窄，鼻竇發(fā)育不完善，感染后黏膜腫脹，分泌物增多，兒童血管淋巴管豐富，抵抗力較差，所以上呼吸道感染特別是鼻竇炎，感染易蔓延至眼部[10]。本研究中鼻竇炎及上呼吸道感染占病因的40.5%，且上頜竇及篩竇易累及。

血常規(guī)及CRP是炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)。入院時大部分患兒WBC及CRP明顯升高，治療后降至正常。本組病例血培養(yǎng)陽性率不高，考慮與取樣前已使用抗生素有關(guān)。文獻(xiàn)報道，手術(shù)取膿培養(yǎng)更容易獲得陽性結(jié)果[11]，本組病例亦然，膿培養(yǎng)陽性率達(dá)71.4%，均為金黃色葡萄球菌。可見兒童眶蜂窩織炎仍以金葡菌感染為主[12]。55.6%患兒細(xì)胞免疫功能下降，表現(xiàn)為T、NK細(xì)胞比例下降，CD4/CD8比值倒置。分析原因，一方面部分患兒伴有基礎(chǔ)疾病，本身免疫功能低下；另一方面劇烈的抗炎反應(yīng)同時也導(dǎo)致免疫抑制[13]。

影像學(xué)檢查是診治眶蜂窩織炎的另一有效工具，CT對眶內(nèi)炎癥的顯示優(yōu)于X線片和B超，可作為首選影像學(xué)檢查。不僅可以明確診斷及其分型，還可顯示病變范圍、毗鄰結(jié)構(gòu)，膿腫形成部位，了解周邊鼻竇有無炎癥病變等，對治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)作用。MRI輻射更小，但費(fèi)用昂貴，檢查及報告等待時間偏長，一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用。

本研究患兒中依據(jù)Chandler分類標(biāo)準(zhǔn)可分為48例隔前蜂窩織炎和31例隔后蜂窩織炎。隔前炎癥相對局限，多表現(xiàn)為眼瞼水腫充血，視力和眼球運(yùn)動正常。隔后眶蜂窩織炎多伴眼球突出，暴露性角膜炎、復(fù)視，眼球運(yùn)動障礙等，若出現(xiàn)全身情況差、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則提示炎癥向眶后蔓延，形成海綿竇血栓甚至顱內(nèi)感染[14]。感染也可經(jīng)血液擴(kuò)散，引起膿毒癥、敗血癥，危及生命。本研究中有6例隔后眶蜂窩織炎患兒因出現(xiàn)顱內(nèi)感染或敗血癥等并發(fā)癥轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。因此如確診為隔后蜂窩織炎，臨床醫(yī)師應(yīng)更密切觀察患兒全身情況及病情變化，有效干預(yù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

無論是隔前和隔后蜂窩織炎均應(yīng)早期給予全身足量的廣譜抗生素。國外文獻(xiàn)報道兒童眶蜂窩織炎的致病菌常見的有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、溶血鏈球菌、其他鏈球菌和厭氧菌等[15]。因此，血/膿培養(yǎng)+藥敏結(jié)果出來前，建議抗菌譜應(yīng)同時覆蓋球菌和桿菌。Beech等[16]提出不必常規(guī)使用甲硝唑，但針對牙源性感染引起的眶蜂窩織炎，筆者認(rèn)為應(yīng)酌情加用甲硝唑抗厭氧菌治療。頭孢呋辛鈉聯(lián)合美洛西林舒巴坦鈉有明顯的協(xié)同作用，對于眶隔前蜂窩織炎療效明確。因耐甲氧西林金葡菌(MRSA)近年日趨增多，且兒童病情進(jìn)展迅猛，不適宜抗生素逐步升級、階梯治療。如確診為眶隔后蜂窩織炎，應(yīng)及時使用MRSA有效的強(qiáng)效抗生素[17]。萬古霉素聯(lián)合美羅培南，抗菌效果顯著。CT或B超提示有膿腫形成時，建議及時手術(shù)引流。本研究中手術(shù)組較非手術(shù)組病程縮短，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療效果理想。

綜上所述，兒童眶蜂窩織炎發(fā)病集中在5歲以下，男性多見，單眼多發(fā)，鼻竇炎和上呼吸道感染是最常見的誘因。血常規(guī)和CT利于診斷。一經(jīng)確診，需及時干預(yù)。查明病因，準(zhǔn)確評估患兒全身情況，積極抗感染治療，必要時予手術(shù)，可大大提高治愈率，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

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熊娟(1984-)，醫(yī)師，碩士，主要從事小兒眼科研究。△

，E-mail:jsxyczj@sina.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.031

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1671-8348(2017)20-2831-03

2017-02-03

2017-04-08)