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    腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝疝的Meta分析

    2017-08-16 04:58:43孫學(xué)強(qiáng)蔡立山曾永娟
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2017年15期
    關(guān)鍵詞:結(jié)扎術(shù)疝的疝囊

    孫學(xué)強(qiáng),蔡立山,曾永娟

    (1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000;2.新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫(yī)院,新疆 巴音郭楞 841300;3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)

    腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝疝的Meta分析

    孫學(xué)強(qiáng)1,蔡立山2,曾永娟3

    (1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000;2.新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫(yī)院,新疆 巴音郭楞 841300;3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)

    目的 系統(tǒng)評價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝疝的效果與安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數(shù)據(jù)庫,收集國內(nèi)外有關(guān)腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝疝的隨機(jī)對照試驗(yàn),檢索時(shí)限為建庫至2016年6月1日。由兩位研究者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料、評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后,采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入9個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn),共1 219例患者。Meta分析結(jié)果顯示:與開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)可顯著降低腹股溝疝復(fù)發(fā)率 [OR=0.30,95%CI(0.11,0.79),P=0.01],減少術(shù)后并發(fā)癥 [OR=0.37,95%CI(0.23,0.59),P<0.000 1],縮短手術(shù)時(shí)間[MD=4.32,95%CI(-8.40,-0.25),P=0.04],但在減少術(shù)中出血量[MD=-2.70,95%CI(-6.03,0.63),P=0.11]和縮短住院時(shí)間[MD=-0.60,95%CI(-2.53,1.32),P=0.54]方面,差異無顯著性。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝能明顯降低復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率,縮短手術(shù)時(shí)間,但在減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間方面效果尚不明確。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制,該結(jié)論尚需更多研究來驗(yàn)證。

    腹腔鏡;腹股溝疝;系統(tǒng)評價(jià);Meta分析;隨機(jī)對照試驗(yàn)

    腹股溝疝是小兒常見病,發(fā)病率為3.5%~5.0%[1],分為腹股溝斜疝和直疝,多為斜疝,直疝罕見,60%發(fā)生在右側(cè),15%為雙側(cè)[2]。經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但手術(shù)步驟多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥較多[3]。近年來,腹腔鏡技術(shù)日趨成熟,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)[4],已被逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐。目前,已有隨機(jī)對照試驗(yàn)[5~13]探討了腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝的效果,但其研究結(jié)果不一致且存在較大差異。因此,我們采用Meta分析的方法對腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝的相關(guān)研究進(jìn)行分析,以期為臨床決策提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 資料

    1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)。

    1.1.2 研究對象 確診為腹股溝疝并符合手術(shù)適應(yīng)證需手術(shù)治療者,年齡3個(gè)月~18歲。

    1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組為腹腔鏡手術(shù)組(單孔或多孔腹腔鏡),對照組為開放手術(shù)組(傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)或小切口手術(shù))。

    1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 腹股溝疝復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

    1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 鞘膜積液、睪丸下降不全、睪丸腫物、有腹部與腹股溝手術(shù)史、復(fù)發(fā)疝;無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表。

    1.2 文獻(xiàn)檢索

    計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數(shù)據(jù)庫,收集國內(nèi)外有關(guān)腹腔鏡對照開放手術(shù)治療小兒腹股溝疝效果的隨機(jī)對照試驗(yàn),檢索時(shí)限為建庫至2016年6月1日。此外,手工檢索已獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),獲得相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞:Hernia、Direct Inguinal、Inguinal Hernia、Laparoscopy、Peritoneoscopy、Celioscopy;中文檢索詞:腹股溝疝、兒童腹股溝疝、腹腔鏡、微創(chuàng)。所有數(shù)據(jù)庫檢索均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫適當(dāng)調(diào)整。通過多次預(yù)檢索后確定檢索策略,檢索文種不限。檢索相關(guān)會議論文集、臨床試驗(yàn)注冊平臺(Clinical Trials.gov)、追溯納入文獻(xiàn)和相關(guān)Meta分析的參考文獻(xiàn),獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的信息。

    1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

    由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,交叉核對,如遇分歧,則討論解決。使用資料提取表提取資料,內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)的基本信息、研究對象的基線特征、干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素和結(jié)果測量指標(biāo)等。

    1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

    由兩位研究者獨(dú)立完成,如遇分歧,則討論解決或由第三位研究者判定。采用《Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員指導(dǎo)手冊(5.2版)》推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[14]評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn),主要包括隨機(jī)序列號產(chǎn)生、分配隱藏、盲法實(shí)施、不完整報(bào)道、選擇性報(bào)道和其他偏倚。

    1.5 統(tǒng)計(jì)分析

    采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量以O(shè)R值為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,以MD值為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,各效應(yīng)量均給出其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.1),結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    初檢文獻(xiàn)2 479篇,經(jīng)逐層篩選最終納入9項(xiàng)研究[5~13],患者1 219例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

    2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

    納入研究的基本特征見表1,納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見圖2。

    2.3 Meta分析結(jié)果

    8項(xiàng)研究[5,7~13]報(bào)告了腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝的復(fù)發(fā)率,固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示:與開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)可顯著降低患兒腹股溝疝復(fù)發(fā)率,且差異有顯著性[OR=0.30,95%CI(0.11,0.79),P=0.01],見圖3。8項(xiàng)研究[5~12]報(bào)告了腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示:與開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,且差異有顯著性[OR=0.37,95%CI(0.23,0.59),P<0.000 1],見圖4。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

    圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

    7項(xiàng)研究[5~7,9~12]報(bào)告了手術(shù)時(shí)間,隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示:與開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)縮短了4.32分鐘,且差異有顯著性[MD=-4.32,95%CI(-8.40,-0.25),P=0.04],見圖5。兩項(xiàng)研究[10,12]報(bào)告了術(shù)中出血量,隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示:與放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)并不能明顯減少術(shù)中出血量[MD=-2.70,95%CI(-6.03,0.63),P=0.11],見圖6。3項(xiàng)研究[10~12]報(bào)道了患兒住院時(shí)間,隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示:與開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)并不能縮短住院時(shí)間[MD=-0.60,95% CI(-2.53,1.32),P=0.54],見圖7。

    表1 納入研究的基本特征

    圖3 兩組復(fù)發(fā)率的Meta分析結(jié)果

    圖4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

    圖5 兩組手術(shù)時(shí)間的Meta分析結(jié)果

    圖6 兩組術(shù)中出血量的Meta分析結(jié)果

    圖7 兩組住院時(shí)間的Meta分析結(jié)果

    3 討論

    小兒腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù),由于疝囊被精索各層包繞,經(jīng)腹壁切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)易損傷周圍組織,破壞腹股溝管結(jié)構(gòu),甚至造成嚴(yán)重并發(fā)癥。自1987年El Gohary[15]首次報(bào)道腹腔鏡小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)以來,腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝被迅速應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢:(1)創(chuàng)傷小,切口瘢痕小;(2)手術(shù)操作簡單易行,所需器械少,學(xué)習(xí)曲線短;(3)在不增加切口數(shù)量的情況下可同時(shí)處理雙側(cè)疝及其他腹腔疾病;(4)能同時(shí)探查對側(cè)有無隱性疝,并行高位結(jié)扎,避免二次手術(shù)。

    本次Meta分析結(jié)果顯示:與開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)可顯著降低患兒腹股溝疝復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。在Feng等[16]實(shí)施的另一項(xiàng)Meta分析中,共納入5個(gè)隨機(jī)臨床測試(RCT),553例患者。結(jié)果顯示,腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)組[95%CI(0.01,-0.78),I2=0%],與本研究結(jié)果一致??紤]可能原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)和開放手術(shù)對局部解剖結(jié)構(gòu)的損傷程度不同。開放手術(shù)術(shù)中對腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)破壞較大,其對腹股溝管結(jié)構(gòu)、精索及游離疝囊的解剖極易造成蔓狀靜脈叢、動脈損傷,由于患兒生長發(fā)育尚不完全,組織相對成人纖弱,還易出現(xiàn)包繞疝囊的神經(jīng)、輸精管損傷,不僅導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高,還易引起復(fù)發(fā);而腹腔鏡手術(shù)則無需對疝囊進(jìn)行分離,避免對提睪肌、精索內(nèi)筋膜、輸精管、腹壁下動脈的損傷,進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中,腹腔鏡手術(shù)組較開放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短,但并不能降低術(shù)中出血量和縮短住院時(shí)間,可能原因?yàn)楸狙芯考{入文獻(xiàn)數(shù)目及樣本量較少,尚需更多大樣本、多中心RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

    本研究存在以下局限性:(1)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量不高,納入的9項(xiàng)研究[5~12]均提及隨機(jī),但只有3項(xiàng)研究[6,8,9]具體描述了隨機(jī)方法,3項(xiàng)研究[6,8,9]提及分配隱藏,多項(xiàng)研究對相關(guān)結(jié)局指標(biāo)報(bào)道不全面;(2)由于納入研究的治療周期較短,且多數(shù)研究未進(jìn)行長期隨訪,并不能明確腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝的遠(yuǎn)期效果;(3)納入研究間的臨床異質(zhì)性較大,可能原因?yàn)榛純耗挲g、體質(zhì),醫(yī)生腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線,手術(shù)難易程度差異較大;(4)研究未就術(shù)后疼痛時(shí)間及程度、并發(fā)癥的具體類型、雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)時(shí)間及復(fù)發(fā)率、成本—效益進(jìn)行相關(guān)評價(jià)。

    綜上所述,與開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)能明顯降低復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短手術(shù)時(shí)間,但在減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間方面優(yōu)勢并不明顯。在未來的研究中,應(yīng)更多關(guān)注其在術(shù)中出血量和住院時(shí)間方面的效果。此外,還應(yīng)關(guān)注腹腔鏡手術(shù)在雙側(cè)腹股溝疝中的應(yīng)用效果及成本—效益分析。

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    R729

    A

    1671-1246(2017)15-0156-04

    注:本文系甘肅省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(1606RJZA146)

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