神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的臨床效果觀察

何文勝，祖玲潔，楊曉春，孫海軍，吳振宇

(1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科，河北 秦皇島 066000；2. 河北省秦皇島市婦幼保健院計(jì)劃生育科，河北 秦皇島 066000)

·論 著·

神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的臨床效果觀察

何文勝1，祖玲潔2，楊曉春1，孫海軍1，吳振宇1

(1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科，河北 秦皇島 066000；2. 河北省秦皇島市婦幼保健院計(jì)劃生育科，河北 秦皇島 066000)

目的觀察神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的臨床效果。方法80例ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擬行上肢肘關(guān)節(jié)、前臂、腕關(guān)節(jié)或手部手術(shù)的患者，隨機(jī)分為喙突旁入路組(A組)和腋入路組(B組)，每組40例。實(shí)施神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯，分別采用喙突旁入路和腋入路。定位成功后注入0.375%羅哌卡因40 mL。 注射藥物完畢后每隔5 min測(cè)試臂叢在前臂終末神經(jīng)的感覺阻滯情況和運(yùn)動(dòng)阻滯情況，并記錄操作時(shí)間、有效率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果2組手術(shù)持續(xù)時(shí)間和操作時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和總體感覺阻滯起效時(shí)間短于B組(P<0.05)；2組尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺阻滯起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組正中神經(jīng)、總體運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于B組(P<0.05)；2組尺神經(jīng)和橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組阻滯成功率高于B組(P<0.05)，止血帶疼痛發(fā)生率低于B組((P<0.05))。結(jié)論神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單安全，起效時(shí)間快，阻滯效果好；喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯具有良好的臨床應(yīng)用意義。

神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；臂叢；上肢；外科手術(shù)

上肢手術(shù)多采用臂叢阻滯，其入路較多，如肌間溝、鎖骨上、鎖骨下和腋入路。肌間溝入路容易阻滯臂叢的上干和中干，卻對(duì)下干阻滯不全。鎖骨上和鎖骨下入路靠近胸膜頂和鎖骨下動(dòng)靜脈，容易造成氣胸和局部麻醉藥誤注血管。腋入路位于臂叢的末端，適用于前臂和手部手術(shù)，但由于靠近血管，容易發(fā)生局部麻醉藥毒性反應(yīng)[1]。喙突旁入路是近年來發(fā)展起來的一種新型的臂叢阻滯入路，該入路具有定位簡(jiǎn)單、操作安全、效果完善的優(yōu)點(diǎn)[2]。為探討喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床意義，本研究采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的腋入路與喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2015年8月在河北省秦皇島市第一醫(yī)院實(shí)施肘關(guān)節(jié)及以下部位手術(shù)的患者80例，隨機(jī)分為喙突旁入路組(A組)和腋入路組(B組)各40例。實(shí)施神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯，分別采用喙突旁入路和腋入路。

A組男性22例，女性18例，年齡21～59歲，平均(44.0±11.3)歲，體質(zhì)量(69.0±9.4) kg；其中肘關(guān)節(jié)手術(shù)2例，前臂手術(shù)11例，腕關(guān)節(jié)手術(shù)2例,手部手術(shù)25例。B組男性26例，女性14例，年齡18～57歲，平均(43.0±13.2)歲，體質(zhì)量(70.0±10.1) kg；其中肘關(guān)節(jié)手術(shù)1例，前臂手術(shù)10例，腕關(guān)節(jié)手術(shù)3例,手部手術(shù)26例。2組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；②年齡18～60歲；③肘關(guān)節(jié)、前臂、腕關(guān)節(jié)和(或)手部的手術(shù)。術(shù)前排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部麻醉藥過敏史；②凝血功能障礙，神經(jīng)肌肉疾病或穿刺部位感染；③預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，可能超過局部麻醉藥作用時(shí)間。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后取平臥位，給予標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)(心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓)。開放下肢或健側(cè)上肢靜脈通路。鼻導(dǎo)管低流量吸氧，靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg和芬太尼1 μg/kg。

局部麻醉藥為0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(耐樂品)，穿刺針為55 mm神經(jīng)叢阻滯套管針(Contiplex D，B.Braun melsungen AG),神經(jīng)刺激儀(stimuplex HNS 12，Stockert GmbH)初始設(shè)置為刺激電流1 mA，刺激頻率2 Hz，刺激脈寬0.1 ms[3]。刺激儀的正極電極片置于患肢肱二頭肌，負(fù)極與穿刺針相連。

A組采用喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯?；紓?cè)上肢自然擺放于身體一側(cè)或擱置于腹部。穿刺點(diǎn)為患側(cè)喙突向內(nèi)向下2 cm[4]。垂直進(jìn)針，引出腕關(guān)節(jié)或手指屈、伸運(yùn)動(dòng)后，逐漸減小電流刺激強(qiáng)度，不斷調(diào)整進(jìn)針方向和深度。當(dāng)刺激電流為0.3～0.5 mA時(shí)仍有較微弱的肌肉收縮，而刺激電流小于0.3 mA時(shí)肌肉收縮消失，表明穿刺針定位準(zhǔn)確。

B組采用腋入路臂叢神經(jīng)阻滯?；紓?cè)上肢外展，肘關(guān)節(jié)屈曲，呈“敬禮”狀。腋窩頂部腋動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，以誘發(fā)出環(huán)指或小指運(yùn)動(dòng)為目標(biāo)反應(yīng)[5]。操作同A組。

2組穿刺針定位成功后，回抽無空氣和血液后，注射0.375%羅哌卡因2 mL，肌肉收縮反應(yīng)消失后將刺激電流調(diào)回到1 mA，若未再次引出肌肉收縮反應(yīng)，注入剩余的局部麻醉藥；若再次引出肌肉收縮反應(yīng)，需要重新定位直至符合上述要求才能注入局部麻醉藥。局部麻醉藥總量為40 mL，每注入5 mL局部麻醉藥注意回抽觀察有無空氣和血液。

注藥30 min后開始手術(shù)，若患者訴有疼痛感，則給予芬太尼1 g/kg或由術(shù)者實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉。若患者仍無法耐受疼痛則改為全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 注藥完畢后，由另一名不知分組的麻醉醫(yī)師測(cè)試感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間，每5 min測(cè)試1次，直至注藥完畢后30 min。

上肢5支終末神經(jīng)(正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))的感覺阻滯測(cè)試點(diǎn)：正中神經(jīng)為食指遠(yuǎn)端指節(jié)指腹；尺神經(jīng)為小指遠(yuǎn)端指節(jié)指腹；橈神經(jīng)為手背虎口區(qū)；肌皮神經(jīng)為前臂外側(cè)中部；前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)為前臂內(nèi)側(cè)中部。感覺阻滯情況分為3級(jí)：0分，感覺正常(阻滯無效)；1分，感覺減弱(部分阻滯)；2分，感覺消失(阻滯成功)。當(dāng)某支神經(jīng)感覺阻滯評(píng)分達(dá)到2分，記錄為該支神經(jīng)感覺阻滯起效時(shí)間；當(dāng)注藥完畢后30 min，感覺阻滯評(píng)分未達(dá)到2分，該支神經(jīng)感覺阻滯起效時(shí)間記錄為30 min。當(dāng)總分達(dá)到10分(即每支神經(jīng)的感覺阻滯均達(dá)到2分)時(shí)，記錄為感覺阻滯起效時(shí)間；當(dāng)?shù)?0 min時(shí)，總分仍未達(dá)到10分，感覺阻滯起效時(shí)間記為30 min。

正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯測(cè)試：正中神經(jīng)為橈側(cè)屈腕屈指功能；尺神經(jīng)為尺側(cè)屈腕屈指功能；橈神經(jīng)為伸腕伸指功能[6]。運(yùn)動(dòng)阻滯情況分為3級(jí)：0分，運(yùn)動(dòng)正常(阻滯無效)；1分，運(yùn)動(dòng)減弱(部分阻滯)；2分，運(yùn)動(dòng)消失(阻滯成功)。當(dāng)某支神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分達(dá)到2分，記錄為該支神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間；當(dāng)注藥完畢后30 min，運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分未達(dá)到2分，該支神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間記錄為30 min。當(dāng)總分達(dá)到6分(即每支神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)阻滯均達(dá)到2分)時(shí)，記錄為運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間；當(dāng)?shù)?0 min時(shí)，總分仍未達(dá)到6分，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間記錄為30 min。

單憑臂叢阻滯即能完成手術(shù)被認(rèn)為阻滯成功；需要追加芬太尼或局部浸潤(rùn)麻醉被認(rèn)為阻滯欠佳；需要改為全身麻醉才能完成手術(shù)被認(rèn)為阻滯失敗。記錄阻滯成功率。從開始進(jìn)針到注藥完畢，其時(shí)間記錄為操作時(shí)間。同時(shí)記錄操作過程中及術(shù)后3 d內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，包括刺破血管、氣胸、局部麻醉藥過敏或中毒、術(shù)后感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)持續(xù)時(shí)間和操作時(shí)間比較 2組手術(shù)持續(xù)時(shí)間和操作時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組感覺阻滯起效時(shí)間比較 A組正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和總體感覺阻滯起效時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺阻滯起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)總體A組10.0±4.811.4±5.912.4±6.110.5±4.911.1±5.714.1±6.2B組14.0±6.49.3±4.214.5±6.615.6±7.410.0±4.517.5±6.8t3.1621.8341.4783.6340.9582.337P0.0020.0700.1430.0000.3410.022

2.3 2組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較 A組正中神經(jīng)、總體運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組尺神經(jīng)和橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)總體A組11.3±5.013.1±5.614.3±6.115.6±5.8B組15.5±6.411.3±4.316.9±7.019.1±6.4t3.2711.6121.7712.563P0.0020.1110.0800.012

2.4 2組阻滯效果和并發(fā)癥比較 A組阻滯成功34例，在追加芬太尼或局部浸潤(rùn)麻醉下完成手術(shù)3例，阻滯失敗需要改為全身麻醉3例；B組阻滯成功26例，在追加芬太尼或局部浸潤(rùn)麻醉下完成手術(shù)6例，阻滯失敗需要改為全身麻醉7例。A組阻滯成功率(85.0%，34/40)高于B組(65.0%，26/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.267，P=0.039)。

A組出現(xiàn)止血帶疼痛3例，B組出現(xiàn)止血帶疼痛10例，A組止血帶疼痛發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.501，P=0.034)。2組刺破血管各1例，局部按壓并謹(jǐn)慎觀察后，未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒癥狀。術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)隨訪，未出現(xiàn)氣胸、局部麻醉藥過敏或中毒、術(shù)后感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥。

3 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中有著其無可替代的優(yōu)勢(shì)，因此運(yùn)用廣泛[7]。肘關(guān)節(jié)以下的手術(shù)一般采用腋入路臂叢神經(jīng)阻滯。然而傳統(tǒng)的腋入路臂叢神經(jīng)阻滯存在著一些問題：①盲探尋找異感，要求患者配合并及時(shí)告知，這就會(huì)給患者帶來疼痛，也存在著潛在的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；②腋路法需要患者將患肢外展，肘關(guān)節(jié)屈曲，呈“敬禮”狀，而對(duì)多數(shù)骨折的患者來說，該姿勢(shì)不僅會(huì)帶來巨大的疼痛，也有可能導(dǎo)致骨折移位，加重?fù)p傷；③由于其阻滯范圍受限，可能出現(xiàn)橈側(cè)阻滯不全[8]及止血帶疼痛[9]。

喙突旁入路由Whiffler[10]于1981年描述。喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯不需要特殊的體位，患者上肢可隨意擺放，因此避免了擺放體位給患者帶來的痛苦和損傷；同時(shí)該路徑通過肩胛骨喙突定位，即便是肥胖患者，肩胛骨喙突在體表也能清楚地觸及[11]。

臂叢神經(jīng)的行徑猶如沙漏：臂叢神經(jīng)出第一肋后，從喙突內(nèi)側(cè)走向外下，在喙突水平集合成束，各神經(jīng)相對(duì)比較集中。因此，等劑量的局部麻醉藥經(jīng)喙突旁入路麻醉作用更為完善。喙突水平，臂叢神經(jīng)由于遠(yuǎn)離胸膜頂，在此處實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯可減少氣胸的發(fā)生，但仍然偶有發(fā)生，故應(yīng)小心操作[12]。

由于喙突水平臂叢神經(jīng)束被胸大肌和胸小肌覆蓋，位置較深，限制了其應(yīng)用。近年來，在神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下，喙突旁入路臂叢神經(jīng)的應(yīng)用越來越廣泛[13]。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯，不僅更加安全有效，還可以根據(jù)手術(shù)部位的不同，精確地定位臂叢神經(jīng)3個(gè)神經(jīng)束[14]，更加有的放矢。根據(jù)調(diào)整穿刺針的進(jìn)針深度和方向，可有針對(duì)性地誘發(fā)出外側(cè)束、后側(cè)束和內(nèi)側(cè)束所支配的肌肉運(yùn)動(dòng)[15]。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)喙突旁入路不僅在上肢總體感覺阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于腋入路組，而且前者的正中神經(jīng)感覺阻滯起效時(shí)間、肌皮神經(jīng)感覺阻滯起效時(shí)間和正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間也短于后者。同時(shí)，有了神經(jīng)刺激儀定位，無需患者配合，可以提前對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免了穿刺過程帶來的恐懼和不適。

總之，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單安全，起效時(shí)間快，阻滯效果好，具有良好的臨床應(yīng)用意義。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical effect observation of nerve stimulator guided coracoid approach next to the brachial plexus block in upper extremity surgery

HE Wen-sheng1, ZU Ling-jie2, YANG Xiao-chun1, SUN Hai-jun1, WU Zhen-yu1

(1.DepartmentofAnesthesiology,theFirstHospitalofQinhuangdaoCity，HebeiProvince,Qinhuangdao066000，China; 2.DepartmentofFamilyPlanning,MaternalandChildHealthCareHospitalofQinhuangdaoCity,HebeiProvince,Qinhuangdao066000，China)

Objective To observe the clinical effect of coracoid approach brachial plexus block for upper extremity surgery by using a nerve stimulator. Methods Eighty patients ASA classⅠ-Ⅱscheduled for surgery in elbow, forearm, wrist or hand were randomly divided into two group: coracoid approach group(group A) and axillary approach group(group B), 40 patients in each group. All cases were carried out coracoid approach or axillary brachial plexus block using a nerve stimulator. 40 mL 0.375% ropivacaine was injected after successful localization. Sensory block and motor block was evaluated every 5 minutes after the end of injection of the local anesthetic. The processing time required to complete the block、success rate and complications were also tanked notes. Results There was no significant difference between the two groups in duration of operation and processing time for block(P>0.05). The onset time of sensory block for median nerve, musculocutaneous nerve and onset time of global sensory block in group A were significantly shorter than that in group B(P<0.05). The onset time of sensory block for ulnar nerve, radial nerve and medial antebrachial cutaneous nerve in the two groups had no significant difference(P>0.05). The onset time of motor block for median nerveand onset time of global motor block in group A were significantly shorter than that in group B(P<0.05). The onset time of motor block for ulnar nerve and radial nerve in the two groups had no significant difference(P>0.05). The rate of successful block in group A was significantly higher than that in group B(P<0.05), and the rate of tourniquet pain in group A was significantly lower than that in group B(P<0.05). Conclusion Coracoid approach brachial plexus block is simple and safe guided by nerve stimulator. It requires shorter onset times and produces more perfect anesthesia effect. It is an favorable approach of brachial plexus block.

nerve block； brachial plexus； upper extremity； surgical procedures, operative

2016-12-05；

2017-01-06

何文勝(1986-)，男，湖北黃岡人，河北省秦皇島市第一醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士研究生，從事臨床麻醉學(xué)研究。

R614.4

A

1007-3205(2017)08-0933-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.016