TRUS及超聲造影聯(lián)合MRI引導(dǎo)前列腺靶向穿刺的臨床研究

韓澤朝，張 宇，田雅翠，王慶文

(華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院超診科，河北 唐山 063000)

·論 著·

TRUS及超聲造影聯(lián)合MRI引導(dǎo)前列腺靶向穿刺的臨床研究

韓澤朝，張 宇，田雅翠，王慶文*

(華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院超診科，河北 唐山 063000)

目的探討經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)及超聲造影聯(lián)合MRI引導(dǎo)前列腺靶向穿刺的臨床應(yīng)用價值。方法對行前列腺穿刺活組織檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的187例患者進(jìn)行回顧性分析，其中前列腺10點(diǎn)系統(tǒng)穿刺患者102例，靶向穿刺患者85例，比較2組穿刺前列腺癌檢出率、穿刺針數(shù)及Gleason評分情況。結(jié)果靶向穿刺組穿刺陽性率和術(shù)后病理符合率高于系統(tǒng)穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后病理前列腺癌檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。85例靶向穿刺患者中高危組穿刺286針，危險組158針，可疑組105針，補(bǔ)針組63針，高危組穿刺陽性率高于可疑組和補(bǔ)針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。靶向穿刺組術(shù)后Gleason評分的高分符合率高于系統(tǒng)穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組穿刺結(jié)果和術(shù)后病理結(jié)果的Gleason評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論TRUS及超聲造影聯(lián)合MRI引導(dǎo)前列腺靶向穿刺能明顯提高前列腺癌檢出率，且減少了穿刺針數(shù)，能提高較高Gleason評分前列腺癌的檢出率，有較高的臨床應(yīng)用價值。

前列腺癌；經(jīng)直腸超聲；超聲造影；MRI；靶向穿刺

前列腺癌是危害男性健康的多發(fā)腫瘤之一，在歐美國家前列腺癌居男性死亡惡性腫瘤第2位。在我國隨著人口老齡化的加劇，罹患前列腺癌的風(fēng)險也隨之增加[1]，因此前列腺穿刺活組織檢查成為必不可少的診斷方法。傳統(tǒng)經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)引導(dǎo)下前列腺穿刺因其操作方便、價格低廉成為首選。但因前列腺癌大多為多灶性、癌灶較小、與良性間質(zhì)混合、不均勻分布于腺體中，致使常規(guī)活組織檢查中臨床上顯著的癌癥常常不能被檢測到[2]。隨著設(shè)備技術(shù)不斷更新，目前的影像學(xué)檢查設(shè)備圖像分辨率更高，圖像質(zhì)量更為優(yōu)良，為前列腺癌的診斷提供了更多的信息。前列腺超聲造影檢查可以比較客觀地評價前列腺良、惡性結(jié)節(jié)的血流供應(yīng)情況，增強(qiáng)對腫瘤微小新生血管顯像能力，從而提高腫瘤的診斷率及鑒別診斷能力[3]，經(jīng)外周靜脈注射后，對比增強(qiáng)劑的微氣泡可反映前列腺癌的微血管灌注，有助于檢出前列腺癌[4]。磁共振T2加權(quán)成像對診斷前列腺癌有較高的準(zhǔn)確性，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)屬于一種功能性成像序列，能進(jìn)一步提高前列腺癌的診斷的準(zhǔn)確性[5]。本研究采用TRUS及超聲造影聯(lián)合MRI引導(dǎo)前列腺靶向穿刺，以期彌補(bǔ)傳統(tǒng)盲法穿刺的不足，提高前列腺癌的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年5月我院行前列腺穿刺活組織檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的患者187例。入選標(biāo)準(zhǔn)：前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)>4 μg/L，經(jīng)直腸指檢陽性，經(jīng)直腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)。 其中行前列腺10點(diǎn)系統(tǒng)穿刺患者(系統(tǒng)穿刺組)102例，年齡47～86歲，平均(67.62±9.43)歲，PSA 5.4～118.7 μg/L，平均(33.16±27.10) μg/L，前列腺體積(prostate volume,PV)18.1～112.6 mL,平均(48.96±23.56) mL；行靶向穿刺患者(靶向穿刺組)85例，年齡49～87歲，平均(67.28±9.37)歲，PSA 4.2～117.3 μg/L，平均(34.16±25.40)μg/L，PV 17.4～115.4 mL,平均(49.35±22.88) mL。2組年齡、PSA、PV差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 應(yīng)用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5ec探頭，探頭頻率5～9 MHz，探頭帶有穿刺引導(dǎo)架。美國巴德全自動活組織檢查穿刺槍(型號：MG1522,切割針槽選擇15 mm、22 mm)和18G×20 cm一次性切割活組織檢查針。超聲造影劑聲諾維(Sono Vue，Bracco公司生產(chǎn)),主要成分是六氟化硫。Philips Achieva 3.0T TX MR。

1.2.1 靶向點(diǎn)確定標(biāo)準(zhǔn) TRUS：經(jīng)直腸彩色超聲掃查二維模式下記錄PV，觀察有無可疑結(jié)節(jié)，如有可疑結(jié)節(jié)，記錄結(jié)節(jié)大小，并作為造影時的重點(diǎn)觀察內(nèi)容之一。靶向點(diǎn)包括：①前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲異常區(qū)域，包括局部呈低回聲、高回聲或回聲不均區(qū)；②前列腺外腺區(qū)實(shí)性結(jié)節(jié)；③前列腺局部包膜連續(xù)性中斷，隆起處；④彩色多普勒顯示血流信號異常、增多的區(qū)域；⑤前列腺內(nèi)呈簇狀鈣化的區(qū)域。 超聲造影：造影劑聲諾維5 mL用生理鹽水溶解，每次2.4 mL，肘靜脈團(tuán)注，連續(xù)觀察3 min以上，并同步儲存動態(tài)超聲圖像于超聲儀器中。靶向點(diǎn)：超聲造影時前列腺癌病灶區(qū)增強(qiáng)早于其周圍前列腺組織，呈高增強(qiáng)的表現(xiàn)，部分病灶增強(qiáng)早期出現(xiàn)不對稱的血管結(jié)構(gòu)，大多數(shù)病灶造影劑快速消退，呈“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)，有的病灶呈雜亂血流聚集區(qū)，以上區(qū)域定位可疑區(qū)。 MRI：常規(guī)掃查軸位和矢狀位T1WI、T2WI,抑脂T2WI及軸位DWI序列并得出相應(yīng)圖像。重復(fù)時間/回波時間(time of repetition/ time of echo,TR/TE)分別取486/8、3 823/110、2 879/80 ms,矩陣432×432，層厚3 mm，掃描視野(field of view,FOV)320 mm；DWI序列:b值1 000 s/mm,TR/TE采用2 000/75 ms,FOV 320 mm,矩陣240×240，層厚3 mm，激勵次數(shù)(number of signalaver aged，NSA)為4次；靶向點(diǎn)：T2WI上外周帶單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)狀低信號，一側(cè)前列腺周圍帶呈彌漫的低信號影，DWI圖像中高信號結(jié)節(jié)定為可疑病灶。

為防止MRI圖像、TRUS圖像、超聲造影圖像標(biāo)本診斷偏性:所有的MRI圖像、經(jīng)直腸超聲圖像、超聲造影圖像、前列腺穿刺標(biāo)本診斷均由2位高年資診斷醫(yī)師行雙盲診斷，如有診斷差異，由另一位醫(yī)師再行診斷，整合意見后得出診斷結(jié)果。

1.2.2 穿刺方法 系統(tǒng)穿刺組采用傳統(tǒng)前列腺10點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法，選擇在前列腺左右兩側(cè)葉的底部、中部和尖部各取一條組織，再加左右側(cè)外周帶各2點(diǎn)，兩側(cè)共10點(diǎn)。靶向穿刺組根據(jù)前列腺經(jīng)直腸超聲圖像、超聲造影圖像與MRI圖像三者中均異常的重合區(qū)域定為高危區(qū)(圖1～3)，三者中有2種異常重合區(qū)域定為危險區(qū)，三者中有1種圖像異常為可疑區(qū)，然后以上述圖像為依據(jù)確定靶向點(diǎn)進(jìn)行穿刺(圖4)，靶向點(diǎn)穿刺結(jié)束后，再以10點(diǎn)穿刺法為基礎(chǔ)進(jìn)行相應(yīng)的盲區(qū)補(bǔ)1～2針。

1.2.3 病理檢查 將所有前列腺不同區(qū)域靶向穿刺組織條分別放入相應(yīng)的裝有固定液的標(biāo)本瓶中，做好標(biāo)記。病理報(bào)告要對每個標(biāo)本瓶組織條分別進(jìn)行描述，并根據(jù)序號做好記錄以便日后統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 靶向穿刺組病理結(jié)果：前列腺癌53例，前列腺增生 18例，慢性前列腺炎 6例，前列腺增生伴炎癥8例。系統(tǒng)穿刺組病理結(jié)果：前列腺癌 44例，前列腺增生34例，慢性前列腺炎 10例，前列腺增生伴炎癥 14例。

2.2 系統(tǒng)穿刺與靶向穿刺前列腺癌檢出情況 靶向穿刺組穿刺陽性率和術(shù)后病理符合率均高于系統(tǒng)穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后病理前列腺癌檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 系統(tǒng)穿刺與靶向穿刺前列腺癌檢出情況Table 1 Detection of prostate cancer in systematic biopsy and targeted biopsy (例數(shù)，%)

2.3 穿刺檢出率情況 187例患者共穿刺1 632針，系統(tǒng)穿刺1 020針，每例穿刺10針，靶向穿刺612針,平均每例穿刺7.2針，靶向穿刺減少了穿刺針數(shù)。85例靶向穿刺患者中高危組穿刺286針，危險組穿刺158針，可疑組穿刺105針，補(bǔ)針組穿刺63針，穿刺陽性共161針(穿刺后組織條病理檢出前列腺癌視為陽性)，高危組穿刺陽性率高于可疑組和補(bǔ)針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 穿刺結(jié)果Gleason評分比較 靶向穿刺組術(shù)后高分符合率高于系統(tǒng)穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組穿刺結(jié)果和術(shù)后病理結(jié)果的Gleason評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 靶向穿刺不同組間穿刺陽性率比較Table 2 Comparison of the positive rate of biopsy between different groups (針數(shù)，%)

*P<0.05 與高危組比較(χ2檢驗(yàn))

表3 2組穿刺病理結(jié)果Gleason評分比較 Table 3 Comparison of Gleason score of pathology results between two groups (例數(shù)，%)

3 討 論

目前TRUS引導(dǎo)下前列腺活組織檢查應(yīng)用普遍，但診斷前列腺癌的靈敏度及特異度均比較低，僅僅對超聲顯示的低回聲區(qū)及可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行靶向穿刺仍會有許多前列腺癌漏診[6]。多參數(shù)MRI是目前診斷前列腺癌的最佳影像學(xué)方法,具有較高的靈敏度及特異度，其靈敏度為85%～90%,特異度為88%～100%[7]。有研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)MRI檢查提示，能夠額外發(fā)現(xiàn)位于前列腺移行區(qū)以及基底部的癌灶[8]。還有學(xué)者通過對DWI在前列腺癌診斷中的一項(xiàng)Meta分析研究表明，DWI在前列腺癌的診斷上有比較高的準(zhǔn)確性[9]。這對靶向穿刺找出可疑靶向點(diǎn)有很重要的作用。而超聲造影能夠提高前列腺癌檢測的敏感度，有學(xué)者提出超聲造影將有助于前列癌的分級[10]，前列腺癌微血管的增加使得超聲造影能夠改善血管成像，提高圖像分辨率[11]。TRUS及超聲造影聯(lián)合MRI 3種檢查能夠相互彌補(bǔ)自身檢查的不足，在尋找靶向點(diǎn)上可以互補(bǔ)。

Sauter等[12]研究發(fā)現(xiàn)在活組織檢查中定量Gleason評分可以鑒定相應(yīng)前列腺切除術(shù)中Gleason評分發(fā)現(xiàn)的各種中間風(fēng)險組，定量分級還能減少觀察組變異性的臨床影響。有研究顯示，對于根治性前列腺切除的患者，級別分別為Gleason評分<6分、Gleason評分3+4=7分、Gleason評分4+3=7分、Gleason評分8分、Gleason評分9～10分組的5年生化指標(biāo)無復(fù)發(fā)進(jìn)展的概率分別為96%、88%、65%、48%、26%[13]。可見Gleason評分對臨床有一定的指導(dǎo)意義，靶向穿刺能找到異常區(qū)域，從而明顯提高高Gleason評分的前列腺癌檢出率，給臨床治療帶來一定幫助。Meng等[14]證明在5點(diǎn)Likert量表上隨著MRI圖像可疑區(qū)評分的增加，Gleason≥7分的前列腺癌檢出風(fēng)險也隨之顯著增加。這與本研究中靶向點(diǎn)穿刺能檢出較多高級別前列腺癌的結(jié)論相吻合。本研究進(jìn)行的靶向穿刺不僅明顯提高了檢出率，而且明顯減少了穿刺針數(shù)，這就在很大程度上減少了并發(fā)癥的概率，減輕了患者的痛苦，提高了高Gleason評分前列腺癌的檢出率，對前列腺癌的臨床治療及預(yù)后分期有一定的指導(dǎo)意義。隨著設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展，MRI-TRUS融合技術(shù)也將會被廣泛應(yīng)用于臨床，這種穿刺的優(yōu)勢在于精確定位，可以減少穿刺的針數(shù)，選擇有意義的病灶進(jìn)行穿刺，融合成像在疾病的定性定量上將發(fā)揮十分重要的作用[15]。Vos等[16]研究發(fā)現(xiàn)MRI-TRUS融合技術(shù)在檢測不活躍前列腺癌的進(jìn)展中早于其他檢查，因此在前列腺重復(fù)穿刺中能起到積極作用。當(dāng)然，本研究也存在不足，如人為尋找靶向點(diǎn)而不是真正的MRI-TURS融合難免會產(chǎn)生偏差，小樣本研究難免會產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，經(jīng)TRUS、超聲造影及MRI三者聯(lián)合引導(dǎo)前列腺靶向穿刺提高了前列腺的檢出率，并且對前列腺癌的臨床分級有一定的幫助，提高了高級別前列腺癌的檢出，為臨床進(jìn)行前列腺癌的治療提供了指導(dǎo)依據(jù)，具有重要的臨床意義。

TRUS及超聲造影聯(lián)合MRI引導(dǎo)前列腺靶向穿刺的臨床研究

圖1 二維灰階超聲表現(xiàn)為不均回聲結(jié)節(jié)

Figure 1 Performance of nonuniform echo nodules on the two-dimensional gray-scale ultrasound

圖2 超聲造影表現(xiàn)為快進(jìn)快出強(qiáng)化

Figure 2 Contrast-enhanced ultrasound image showing rapid perfusion and rapid disappear

圖3 MR的DWI序列表現(xiàn)為高信號，3種檢查方式均為異常重合區(qū)域定為高危區(qū)

Figure 3 DWI sequence of MR showing high signal which is suspicious area,the three kinds of inspection methods showing abnormal coincidence area was defined as high risk area

圖4 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下3種檢查方式高危區(qū)靶向點(diǎn)進(jìn)行穿刺

Figure 4 Transrectal ultrasound-guided prostate biopsy on high-risk areas where three kinds of inspection methods were abnormal

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical study of targeted prostate puncture guided by TRUS and contrast-enhanced ultrasound combined with MRI

HAN Ze-chao， ZHANG Yu， TIAN Ya-cui， WANG Qing-wen*

(DepartmentofUltrasonography,AffiliatedhospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,TangshanWorkersHospital,Tangshan063000,China)

Objective To evaluate the clinical value of targeted prostate puncture guided by transrectal ultrasound(TRUS) and contrast-enhanced ultrasound combined with MRI. Methods A retrospective analysis was performed in 187 patients who underwent prostate biopsy and confirmed by surgical pathology. One hundred and two patients had the transrectal ultrasound-guided systematic biopsy, and 85 patients had the targeted biopsy. The prostate cancer detection rate, needle number and Gleason score were compared between the 2 groups. Results The positive rate and the coincidence rate of postoperative pathology of the target group were higher than that of the systematic group. The difference was statistically significant(P<0.05), There was no significant difference in the detection rate of postoperative pathologic prostate cancer between the two groups(P>0.05). Among the 85 cases of target puncture, 286-pin in the high-risk group, 158-pin in the dangerous group, 105-pin in the suspicious group, and 63-pin in the complement group. The positive rate of high-risk was higher than the suspicious group and the additional puncturing group, the difference was statistically significant(P<0.05). The coincidence rate of high score of the Gleason score in the target group was higher than that in the systematic group, the difference was statistically significant(P<0.05). There was no statistically significant difference in Gleason score of postoperative pathologic findings between two groups(P>0.05). Conclusion TRUS and contrast-enhanced ultrasound combined with MRI compartmental localization can significantly improve the positive rate of prostate cancer, reduce the number of puncture needles, and improve the detection rate of high Gleason score of prostate cancer, which have a higher clinical value.

prostate cancers; transrectal ultrasound; contrast-enhanced ultrasound; magnetic resonance imaging; targeted prostate biopsy

2017-02-17；

2017-03-02

韓澤朝(1986-)，女，河北肅寧人，華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士,從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

*通訊作者。E-mail:wqwgryy@foxmail.com

R737.25

A

1007-3205(2017)08-0929-06

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.015