埋入式和非埋入式種植體對于薄齦型患者后牙區(qū)單顆固定種植修復(fù)后的影響

張 寧，慕 童，李紅梅

(煤炭總醫(yī)院口腔科，北京 100028)

·論 著·

埋入式和非埋入式種植體對于薄齦型患者后牙區(qū)單顆固定種植修復(fù)后的影響

張 寧，慕 童，李紅梅

(煤炭總醫(yī)院口腔科，北京 100028)

目的探討兩段式埋入式種植體和非埋入式種植體對于薄齦型患者后牙區(qū)單顆固定種植修復(fù)后的影響。方法選擇口腔科就診的口腔后牙單顆固定種植患者24例，牙齦厚度小于1.5 mm，排除種植禁忌證，通過編號并抽簽的方法將患者隨機分為2組各12例，分別應(yīng)用奧齒泰SS和TS種植體，SS組采用非埋入式方式，而TS組則采用兩段式埋入式方式，分別于種植術(shù)前、TS組二期手術(shù)前、上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后即刻、上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后1年觀察牙齦厚度、Jemt齦乳頭和邊緣骨吸收的變化。結(jié)果2組種植體在植入至負(fù)重1年后，所有種植體均無松動、炎癥以及頸部骨吸收超過2 mm，成功率為100.0%。SS組牙齦厚度隨時間延長逐漸減小，TS組呈現(xiàn)先增高后降低的趨勢，2組牙齦厚度組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組間Jemt牙齦乳頭指數(shù)在修復(fù)后即刻及修復(fù)后1年差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，TS組內(nèi)修復(fù)后即刻與修復(fù)后1年差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而SS組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組種植體負(fù)重后頸部骨吸收量逐漸增加，時點間與組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論2種手術(shù)方案對于薄齦型患者的牙齦厚度和Jemt齦乳頭指數(shù)影響不大，SS組和TS組種植體頸部邊緣骨吸收量均隨著時間延長而增加，但兩組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。在正確選擇適應(yīng)證的情況下，后牙區(qū)單顆固定種植可根據(jù)患者具體情況選擇合適的種植手術(shù)方式。

牙種植體；埋入式種植體；非埋入式種植體；牙齦

口腔兩段式種植體按照手術(shù)方式不同分為兩大類，埋入式和非埋入式[1]。有學(xué)者提出，種植體骨組織界面的長期穩(wěn)定離不開種植體-軟組織連接的保護[2]。因此，后牙區(qū)的軟組織穩(wěn)定同樣重要，尤其對于薄齦型患者。近年來，兩段式種植體的非埋入式手術(shù)方法取得了成功，可是埋入式和非埋入式種植體對于薄齦型患者軟組織的穩(wěn)定有何影響未見報道。本研究選取薄齦型患者采用埋入式和非埋入式2種不同的種植手術(shù)方式，觀察其對軟組織的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2014年12月在我院就診的口腔種植患者。入選標(biāo)準(zhǔn): ①年齡18～75歲；②診斷為下頜單顆后牙缺失，骨量符合種植要求，無全身及局部種植禁忌證；③性別不限；④口腔衛(wèi)生狀況良好；⑤無吸煙史；⑥無糖尿病史或者血糖控制良好；⑦咬合關(guān)系穩(wěn)定；⑧牙槽嵴條件良好，無需植骨。依患者牙齦生物型選擇薄齦型患者24例，即采用直接測量法測得唇頰側(cè)黏膜厚度小于1.5 mm，其中女性11例，男性13例，通過將患者編號并抽簽的方法隨機分為2組各12例。分別采用奧齒泰SS和TS種植體：SS組采用非埋入式方式；而TS組則采用兩段式埋入式方式。TS組男性7例，女性5例，年齡31～70歲，平均(52.4±3.2)歲；SS組男性6例，女性6例，年齡22～68歲，平均(50.1±2.8)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者一期手術(shù)在4%阿替卡因局部浸潤麻醉下，采用“H”形手術(shù)切口，在擬種植牙位切開局部黏膜達(dá)骨面，翻開粘骨膜瓣，暴露牙槽嵴，通過逐級備洞的方式制備種植窩，肩臺平齊牙槽嵴頂植入TS種植體(OSSTEM，韓國)，確定種植體具有良好的初期穩(wěn)定性，安裝覆蓋螺絲，軟組織復(fù)位，對位縫合。SS種植體(OSSTEM，韓國)旋入種植窩后直接在種植體上安裝與牙齦高度相匹配的愈合基臺，在愈合基臺近遠(yuǎn)中復(fù)位軟組織瓣，間斷縫合，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)拍攝根尖片，囑患者口服抗生素3 d，同時西帕依固齦液含漱7 d，術(shù)后14 d拆線。SS組由于采用非埋入式種植方式不需進行二期手術(shù)。

TS組二期手術(shù)方法：TS組種植手術(shù)4個月后行二期手術(shù)。4%阿替卡因局部浸潤麻醉下，用環(huán)形刀在種植體覆蓋螺絲上方牙齦做環(huán)形切口，完全暴露覆蓋螺絲，取出后放置與牙齦厚度對應(yīng)的愈合基臺，手術(shù)完成后2周復(fù)查。

種植手術(shù)后6個月復(fù)診行種植上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，制作個別托盤取開窗印模，用硅橡膠印模準(zhǔn)確復(fù)制軟硬組織形態(tài)轉(zhuǎn)移到模型上，制作全冠修復(fù)體，并永久黏固。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 種植體成功標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Albrektsson等[3]提出的種植體成功標(biāo)準(zhǔn):①臨床檢查種植體無松動；②X線片檢查種植體周圍無透射影像；③種植體功能負(fù)載1年后，垂直方向骨吸收小于2 mm，以后每年小于0.2 mm；④種植體無持續(xù)性或不可逆的癥狀，如疼痛、感染、麻木、壞死、感覺異常及下頜管損傷。本研究觀察期為1年，計算種植體成功率。

1.3.2 牙齦厚度的測量 牙齦組織的檢查時間為種植前、二期手術(shù)前、上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后即刻、種植上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后1年。方法：必蘭局麻下，在頰側(cè)中間釉牙骨質(zhì)界處或齦緣下 2 mm將帶止動片的無菌8# K銼垂直牙面刺入牙齦, 用止動片標(biāo)記位置后取出，用游標(biāo)卡尺測量，精確到0.01 mm。所有的測量及檢查均由同一人完成。

1.3.3 Jemt[4]牙齦乳頭指數(shù) 觀察種植體永久修復(fù)后1年的近遠(yuǎn)中牙齦乳頭高度，近遠(yuǎn)中乳頭分別分級并計數(shù)，共計48個。方法：以種植體冠修復(fù)體與相鄰天然牙唇側(cè)牙齦曲度最高點的連線作為參考線，測量該參考線至天然牙與修復(fù)體接觸點的垂直距離，測量齦乳頭頂點在此垂線上的位置以評估齦乳頭高度，共分為5個等級: 0級，無牙齦乳頭；Ⅰ級，牙齦乳頭<1/2牙外展隙；Ⅱ級，牙齦乳頭>1/2牙外展隙；Ⅲ級，牙齦乳頭完全占滿牙外展隙；Ⅳ級，牙齦乳頭過度增生，超出牙外展隙。

1.3.4 種植體邊緣骨吸收程度 在種植體植入二期手術(shù)前、上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后即刻及功能負(fù)重后1年，應(yīng)用平行投照法拍攝根尖片，獲取數(shù)字圖像，用拍攝系統(tǒng)(SIRONA D3344，德國)自帶的測量工具測量圖像中種植體頸部近遠(yuǎn)中肩臺到種植體骨結(jié)合冠方最高點垂直距離的數(shù)值，即種植體頸部近遠(yuǎn)中牙槽骨吸收的數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析；等級資料比較秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組牙齦厚度比較 2組種植體在植入至負(fù)重后1年所有種植體均無松動、炎癥以及頸部骨吸收超過2 mm，成功率為100.0%。SS組牙齦厚度隨時間延長逐漸減小，TS組呈現(xiàn)先增高后降低的趨勢。2組牙齦厚度組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別種植術(shù)前二期手術(shù)前修復(fù)后即刻修復(fù)后1年SS組1.33±0.211.23±0.241.23±0.241.07±0.22TS組1.07±0.221.29±0.221.29±0.221.06±0.20組間F=0.564 P=4.382時點間F=0.833 P=3.127組間·時點間F=0.309 P=5.415

2.2 2組牙齦乳頭指數(shù)比較 2組Jemt牙齦乳頭指數(shù)在修復(fù)后即刻及修復(fù)后1年差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TS組內(nèi)Jemt牙齦乳頭指數(shù)修復(fù)后即刻與修復(fù)后1年差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而SS組內(nèi)Jemt牙齦乳頭指數(shù)修復(fù)即刻與修復(fù)后1年差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組種植體近遠(yuǎn)中Jemt牙齦乳頭指數(shù)比較Table 2 Mesial and distal Jemt index of 2 implants groups (n=48，個)

2.3 2組種植體負(fù)重前后頸部骨吸收量比較 2組種植體負(fù)重前后頸部骨吸收在時點間與組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

組別 二期手術(shù)前修復(fù)后即刻修復(fù)后1年SS組0.18±0.070.31±0.111.56±0.17TS組0.17±0.080.59±0.091.89±0.13組間F=0.458 P=4.903時點間F=8.362 P=0.038組間·時點間F=6.309 P=0.041

3 討 論

種植體植入機體后與軟組織形成種植體-軟組織界面。這個界面是由牙齦結(jié)合上皮和牙齦纖維附著于種植體表面而形成[5]。建立良好的種植體-軟組織界面，需要足夠的軟組織厚度以確保形成上皮結(jié)締組織附著。

牙周生物型是決定種植牙修復(fù)美學(xué)效果的最重要因素之一。有學(xué)者對牙周生物型進行量化分型:牙齦厚度>2 mm為厚牙周生物型；牙齦厚度≤1.5 mm為薄牙周生物型[6]。研究發(fā)現(xiàn)薄牙周生物型患者軟組織下方的骨組織較薄，拔牙后較易吸收，從而引起牙齦邊緣及齦乳頭的退縮；由于腭側(cè)軟組織菲薄，無法獲得足夠厚的軟組織瓣進行美學(xué)重建，安裝種植體上部結(jié)構(gòu)后容易出現(xiàn)牙齦退縮；厚牙周生物型較薄生物型擁有更多的骨量和血供支持，因此軟組織穩(wěn)定性高，美學(xué)修復(fù)效果更好[7-8]。

埋入型種植體二期手術(shù)后4～5周時種植體頸部周圍形成新的結(jié)合上皮，以半橋粒和基底板的方式與種植體形成牢固的結(jié)合，即種植體生物學(xué)寬度[9]。

近年來，平臺轉(zhuǎn)移修復(fù)基臺在臨床上取得了越來越多的應(yīng)用。平臺轉(zhuǎn)移是指兩段式種植體在進行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)時, 所使用修復(fù)基臺的直徑小于種植體的直徑, 基臺和種植體連接部分的邊緣向種植體中線方向水平遷移，為附著齦提供了更多的生長空間[10]。這種連接方式在形成垂直向生物學(xué)寬度的同時，在縮窄的修復(fù)基臺周圍形成水平向生物學(xué)寬度, 減少了為建立生物學(xué)寬度而引起的種植體頸部邊緣骨吸收[11]。平臺轉(zhuǎn)移修復(fù)基臺的使用理論上更有利于種植體頸部骨高度的保存，從而改善種植體周圍軟組織。這可能是本研究雖然患者牙齦較薄，可是2種不同方式種植后對于牙齦厚度的變化并不大的原因。

但是，也有學(xué)者認(rèn)為，薄齦生物型的患者即使采用平臺轉(zhuǎn)移的方式進行修復(fù)也難以維持其軟硬組織的形態(tài)，其發(fā)生牙齦退縮和牙槽骨吸收的風(fēng)險均比厚齦生物型的患者大得多[12]。有學(xué)者指出，初始軟組織較薄時，即使平臺轉(zhuǎn)移的種植體也并不比對接種植體更有利于骨的保存。薄齦組較厚齦組更易出現(xiàn)邊緣骨吸收且骨吸收量較多，若牙齦厚度≤2 mm，種植體周圍邊緣骨喪失可達(dá)1.45 mm[13]。本研究的結(jié)果也顯示在薄齦型患者上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后1年，邊緣骨吸收較明顯。這可能與二期手術(shù)后，種植體生物學(xué)寬度重新建立導(dǎo)致邊緣骨吸收有關(guān)。但本研究2組間骨吸收量差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這有別于其他學(xué)者的研究。兩段式種植體結(jié)合上皮的附著位置取決于種植體-基臺界面(implant-abutment junction, IAJ)的位置, 上皮附著的位置由于埋入式和非埋入式IAJ的位置不同而有很大差異。國外學(xué)者已經(jīng)證實埋入式與非埋入式種植體相比，其上皮附著更向根方并且位于種植體-基臺連接處的下方[14]。埋入式種植體上皮附著位置較低, 常位于IAJ的下方, 為保持不變的生物學(xué)寬度，結(jié)合上皮向根方遷移, 造成牙槽嵴吸收[15]。同時由于非埋入式種植技術(shù)減少了二次手術(shù)對牙齦和牙槽嵴的損傷，降低了術(shù)后骨喪失和牙齦退縮的風(fēng)險。因此，還需要進行更多的研究以證實2種手術(shù)方式是否對骨吸收有差別。

本研究2組Jemt牙齦乳頭指數(shù)變化不大的原因可能是由于牙槽骨雖然有吸收，但是吸收幅度并不大，故齦乳頭的變化并不明顯。同時由于本研究采用的是保留牙間乳頭的環(huán)形切口，這種切口最大程度地減少了對牙齦的傷害，排除了切口方式對牙齦愈合的影響，也盡可能地保留了牙齦組織和牙間乳頭。因此，選擇合理的種植二期手術(shù)切口對于保留牙齦乳頭有著不可低估的作用，臨床上應(yīng)盡可能地減少手術(shù)切開的范圍和損傷牙齦乳頭。

總之，非埋入式和埋入式對于薄齦型患者手術(shù)后牙齦厚度的變化并無影響，對于牙槽骨的吸收也無差別，但是非埋入式種植體具有無需二次手術(shù)、減輕患者二期術(shù)后疼痛和腫脹、減少邊緣骨吸收、減少患者復(fù)診次數(shù)和時間、縮短種植修復(fù)過程等優(yōu)點，臨床上若選擇合適的適應(yīng)證，建議優(yōu)先選擇非埋入式種植體。

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(本文編輯：劉斯靜)

Impact of submerged and non-submerged dental implants on patients of the thin gingival missing one molar

ZHANG Ning， MU Tong， LI Hong-mei

(DepartmentofStomatology,ChinaMeitanGeneralHospital,Beijing100028,China)

Objective To observe the difference of submerged and non-submerged dental implants on patients missing one molar with thin gingival. Methods Twenty-four patients in our department who had no contraindication of dental implants and missed one molar with less than 1.5 mm gingival were chosed and separated into 2 random groups with the method of numbers and draw. Patients of one group were implanted with non-submerged SS implants of OSSTEM and patients of another group were implanted with submerged TS implants of OSSTEM. At the time of implant surgery, second stage surgery, restoration finish and 1 year later, variance of gingival thickness，Jemt index and crestal bone loss were observed. Results All implants of 2 groups were successful with the 100.0%, without looseness and inflammation and crestalbone lost above 2mm. Gingival thickness of SS group was decreased, but that of the TS group was increased first and then decreased. There was no statistic difference between 2 groups about gingival thickness at the different time(P>0.05).There was no statistic difference between 2 groups about Jemt index of gingival papilla after restoration and 1years later(P>0.05),but there was statistic difference in the TS groups with different time(P<0.05). Volume of crestal bone loss in two groups both were increased as time went by. There was no statistic difference between 2 groups(P>0.05), but there was statistic difference between 2 groups about time and interaction with time and groups(P<0.05). Conclusion There is no influence of two surgical methods on variation of gingival thickness and Jemt index. Volume of crestal bone loss between the SS group and the TS group both increased. We would like to choose correct implants tothe patients missing one molar withcorresponding indication.

dental implants; submerged implants; non-submerged implants; gingival

2016-08-25；

2016-11-30

張寧(1980-)，女，遼寧大連人，北京市朝陽區(qū)煤炭總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事口腔修復(fù)學(xué)研究。

R782.12

A

1007-3205(2017)08-0907-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.009