微創(chuàng)經(jīng)額穿刺治療基底節(jié)出血的臨床研究

鄭 軍，趙 彬，楊 亮，吳建梁，張更申，范振增

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林 長春 130041)

·論 著·

微創(chuàng)經(jīng)額穿刺治療基底節(jié)出血的臨床研究

鄭 軍1，趙 彬2，楊 亮1，吳建梁1，張更申1，范振增1

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林 長春 130041)

目的探討微創(chuàng)經(jīng)額穿刺治療基底節(jié)出血的技術(shù)方法和臨床療效。方法闡述微創(chuàng)經(jīng)額穿刺的解剖特點(diǎn)及技術(shù)要點(diǎn)，對65例高血壓腦出血患者經(jīng)CT定位后行微創(chuàng)微額穿刺，抽吸血腫，結(jié)合經(jīng)引流管血腫腔注射尿激酶促進(jìn)血腫引流，記錄血腫清除率，常見并發(fā)癥，卒中評分即格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分、Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)，評價(jià)近期及遠(yuǎn)期療效。結(jié)果術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月GCS評分明顯高于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月又高于術(shù)后1周，術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月NIHSS評分低于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月又低于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血腫清除率88.1%；BI評分1級24例(36.9%)，2級23例(35.4%)，3級9例(13.8%)，4級5例(7.7%)，5級3例(4.6%)。術(shù)后再出血3例(4.6%)，顱內(nèi)感染2例(3.1%)，死亡1例(1.5%)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)額穿刺可以有效清除中量和小量基底節(jié)血腫，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，明顯提高患者的日常生活能力，其操作簡單，安全有效。

腦出血；微創(chuàng)錐顱術(shù)；尿激酶型纖溶酶原激活物

自發(fā)性腦出血是神經(jīng)科急診最常見也最嚴(yán)重的一種疾病，西方國家發(fā)病率為24.6/10萬，全世界每年死亡人數(shù)在100萬以上。我國出血性腦卒中占全部中風(fēng)患者的21%～48%，每年死亡人數(shù)在10萬以上，致殘人數(shù)約30萬。對于腦出血治療方式的選擇一直有爭議[1-2]。在過去的20年，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，立體定向血腫穿刺引流、內(nèi)鏡清除血腫等微創(chuàng)治療方法和微創(chuàng)手術(shù)器械得到了飛快的發(fā)展，大量研究證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)治療自發(fā)性腦出血對患者有益[3-8]。在中國，每年有15萬以上腦出血患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療。基底節(jié)出血約占全部腦出血的50%。本研究介紹CT定位徒手微創(chuàng)經(jīng)額穿刺基底節(jié)血腫的手術(shù)操作要點(diǎn)，并報(bào)告應(yīng)用該法治療65例基底節(jié)出血患者的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月—2016年3月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)神經(jīng)外科微創(chuàng)經(jīng)額穿刺治療的基底節(jié)出血患者65例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①自發(fā)性基底節(jié)出血，發(fā)病后48 h內(nèi)，年齡18～89歲；②血腫量>20 mL；③格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分>5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血繼發(fā)于動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、外傷、腦梗死、凝血病。65例患者中男性39例，女性26例，年齡28～83歲，平均(58.32±9.64)歲；血腫量20～78 mL(Image J軟件計(jì)算結(jié)果)，平均(42.31±14.63) mL；GCS評分5～15分，平均(10.23±3.65)分，其中13～15分18例，9～12分39例，6～8分8例；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分平均(21.46±7.64)分。手術(shù)于患者發(fā)病后24 h后進(jìn)行。

1.2 相關(guān)解剖 經(jīng)額穿刺點(diǎn)位于額極、額上回，該部位無大血管，穿刺安全。穿刺通道經(jīng)大腦皮質(zhì)進(jìn)入白質(zhì)纖維，直達(dá)基底節(jié)區(qū)，途徑解剖結(jié)構(gòu)簡單，并發(fā)癥少(圖1，2)。

1.3 操作要點(diǎn) ①劃線標(biāo)記：標(biāo)記中線、外側(cè)裂、中央溝，據(jù)頭顱CT定位血腫，于顳側(cè)標(biāo)記血腫體表投影。連接穿刺點(diǎn)(A)與血腫中心顳側(cè)投影點(diǎn)(B)，此AB線為穿刺通道體表投影(圖3)。②控制血壓：高壓控制在120～140 mmHg，躁動患者予以鎮(zhèn)靜。穿刺點(diǎn)位于鼻根上11 cm、同側(cè)中線旁開2.5 cm，徒手錐顱，在經(jīng)過AB線與矢狀面垂直的平面上穿刺，方向指向血腫中心C，通常距中線3 cm左右。刺破硬膜后，置入引流管，深度一般在8.5 cm左右達(dá)血腫中心。用10 mL注射器緩慢抽吸，見暗紅色血，證明已進(jìn)入血腫腔?？梢赃呌檬种笖D壓引流管邊抽吸，以利血凝塊排出，遇有阻力勿強(qiáng)行用力，即可停止抽吸，尾端皮下潛行3cm后戳孔穿出，外接引流袋。術(shù)后6 h開始血腫腔注射尿激酶，視血腫量每次注射2.5～5萬U，閉管2 h后開放，每6 h 1次。每日復(fù)查頭顱CT，拔管指征為血腫減少80%或剩余血腫量<10 mL[3]，通常術(shù)后2～3 d即可拔除頭部引流管(圖4)。若血腫破入腦室，量少者只穿刺血腫即可，腦室鑄型者需同時(shí)穿刺側(cè)腦室。整個(gè)手術(shù)過程嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，一旦有新鮮出血或患者意識加深，需立即復(fù)查頭顱CT。

圖1 豆紋動脈及基底節(jié)冠狀面示意圖Figure1 Thecoronaldiagramoflenticulos-triatearteryandbasalganglia圖2 基底節(jié)出血患者行微創(chuàng)經(jīng)額穿刺后頭顱CTA影像Figure2 ThepostoperativeheadCTAofapatientwithbasalgangliahemorrhageaftertheminimallyinvasivetransfrontalcra-niopuncture圖3 微創(chuàng)經(jīng)額穿刺手術(shù)操作示意圖A.額部穿刺點(diǎn);B.基底節(jié)血腫在顳側(cè)投影的中心Figure3 Operationdiagramofminimallyinvasivetransfrontalcraniopuncture圖4 微創(chuàng)經(jīng)額穿刺手術(shù)前后患者頭顱CT變化A.術(shù)前患者頭顱CT;B.術(shù)后第1天患者頭顱CT,顯示血腫大部分已消失;C.術(shù)后第2天患者頭顱CT,顯示血腫基本消失。Figure4 ThechangesofheadCTaftertheminimallyinvasivetransfrontalcraniopunc-ture

1.4 療效評價(jià) 近期療效：①應(yīng)用Image J圖像處理軟件記錄術(shù)前及術(shù)后殘余血腫的體積，計(jì)算血腫清除率；②進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后1周GCS評分及NIHSS評分；③記錄住院期間并發(fā)癥。遠(yuǎn)期療效：進(jìn)行3個(gè)月后GCS評分和NIHSS評分，了解患者神經(jīng)功能缺失情況，并進(jìn)行Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評分；了解患者日常生活能力(activity daily living, ADL)；BI分5級(1級100分，沒有功能缺陷，生活自理；2級75～95分，輕度功能缺陷，ADL輕度依賴；3級50～70分，中度功能缺陷，ADL中度依賴；4級25～45分，嚴(yán)重功能缺陷，ADL重度依賴；5級0～20分，極嚴(yán)重功能缺陷，ADL完全依賴)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組GCS和NIHSS評分比較 術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月GCS評分明顯高于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月又高于術(shù)后1周，術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月NIHSS評分低于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月又低于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 不同時(shí)期卒中評分比較Table 1 Comparison of stroke score in three groups 分)

*P<0.05與術(shù)前比較 #P<0.05與術(shù)后1周比較(SNK-q檢驗(yàn))

2.2 血腫清除率及轉(zhuǎn)歸 患者術(shù)后殘余血腫4～11 mL，平均(6.53±2.21) mL，平均血腫清除率88.1%。BI評分1級24例(36.9%)，2級23例(35.4%)，3級9例(13.8%)，4級5例(7.7%)，5級3例(4.6%)。再出血3例(4.6%，其中穿刺道出血1例，基底節(jié)血腫再出血2例)；顱內(nèi)感染2例(3.1%)，均治愈；死亡1例(1.5%)，為基底節(jié)血腫再次出血患者，轉(zhuǎn)開顱手術(shù)最后死亡。

3 討 論

徒手穿刺顱內(nèi)血腫是最重要的微侵襲治療腦出血的手術(shù)方法，較立體定向穿刺血腫而言操作簡單、效果明確，應(yīng)作為1名合格神經(jīng)外科醫(yī)師必須掌握的基本操作技能。徒手穿刺顱內(nèi)血腫在我國應(yīng)用廣泛，對于基底節(jié)出血多為經(jīng)顳穿刺，經(jīng)額穿刺近些年才有人逐漸報(bào)道[9-12]。2009年王子敬等[9]報(bào)道了76例基底節(jié)出血患者采取經(jīng)額軟通道穿刺治療，總有效率為81.6%，病死率13.2%，其采用電鉆錐顱，旁開中線的距離與血腫中心距中線的距離一致，這樣錐顱時(shí)可以平行矢狀面進(jìn)行。筆者認(rèn)為使用電鉆穿刺仍較繁瑣，徒手穿刺最簡便，但徒手穿刺的最佳點(diǎn)在旁開中線2.5 cm以內(nèi)，2.5 cm以外由于顱骨出現(xiàn)了弧度，使得確保穿刺精確性的難度大大增加。但血腫的中心往往在3 cm左右，這就需要為了穿刺血腫中心，穿刺方向不能平行矢狀面，而往往與矢狀面有一個(gè)很小的角度，至于角度的大小需要穿刺時(shí)反復(fù)驗(yàn)證調(diào)整，以保持其精確性，熟練后操作起來非常簡單。同時(shí)，基底節(jié)血腫往往在高層面距中線近，而隨著層面的下降，血腫距中線的距離也在增加，這也與筆者的穿刺方向是一致的。竇博生[10]在2013年對經(jīng)額穿刺血腫的定位及穿刺方法進(jìn)行了詳細(xì)的講述，并結(jié)合圖例進(jìn)行了說明，只是血腫中心的標(biāo)記方法、穿刺點(diǎn)的定位仍較繁瑣，增加了手術(shù)的復(fù)雜性。筆者認(rèn)為穿刺點(diǎn)的選取是靈活的，只要穿刺安全、能穿刺到血腫中心便可以，不是必須要選擇平行于矢狀面穿刺才能到達(dá)血腫中心的穿刺點(diǎn)。之所以筆者選取穿刺點(diǎn)位于鼻根上11 cm、同側(cè)中線旁開2.5 cm，是因?yàn)榭紤]到手術(shù)可操作性、安全性及穿刺路徑接近血腫長軸這幾點(diǎn)綜合考慮的，它并不是一成不變的，根據(jù)血腫的形狀可適當(dāng)前后左右移動。本研究總結(jié)了65例微創(chuàng)經(jīng)額穿刺治療基底節(jié)出血的臨床資料，血腫清除率為88.1%，術(shù)后1周GCS、NIHSS評分較術(shù)前明顯改善，術(shù)后3月GCS、NIHSS評分較術(shù)后1周明顯改善，且術(shù)后再出血率低，并發(fā)癥少，療效確切。

對于手術(shù)時(shí)機(jī)，目前國際上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。到目前為止，所報(bào)道的對于手術(shù)時(shí)機(jī)的隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)研究中，手術(shù)時(shí)機(jī)范圍在發(fā)病后4～96 h[1-2，13-14]。一項(xiàng)對于8個(gè)幕上腦出血試驗(yàn)、共計(jì)2 186例患者的Meta分析研究指出，出血在8 h內(nèi)手術(shù)可改善患者預(yù)后[15]。另一項(xiàng)對于24例患者的研究指出超早期手術(shù)(出血4 h內(nèi))可增加患者再出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。Kazui等[17]分析了204例自發(fā)性腦出血患者的CT影像，得出如下結(jié)論：發(fā)病后3 h內(nèi)再出血者占36%，3～6 h內(nèi)再出血者占16%，6～12 h內(nèi)再出血者占15%，12～24 h內(nèi)再出血者占6%，24 h后再出血者降至0。本研究選擇在發(fā)病后24 h后穿刺，大大降低了因操作帶來的再出血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生。

對于溶解血凝塊所用的纖溶酶原激活物，國外多用組織型纖溶酶原激活物(tissue type plasminogenactivator， tPA)或重組組織型纖溶酶原激活物(recombinant tissue-type plasminogen activato,rtPA)，價(jià)格均較昂貴，在我國很少使用，我國多用尿激酶。對于這類藥物的使用，目前國際上尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在隨機(jī)對照試驗(yàn)MISTIE Ⅱ中，rtPA用量在0.3～1 mL之間，夾閉引流管1 h，然后開放，每8 h重復(fù)1次，一共使用9次或達(dá)到試驗(yàn)終點(diǎn)事件為止[3]。筆者視血腫量采取尿激酶單次計(jì)量2.5～5萬單位，每6 h 1次，閉管2 h后開放，平均術(shù)后48 h達(dá)到手術(shù)效果，可拔除引流管。其中僅3例出現(xiàn)再出血。此尿激酶用法經(jīng)試驗(yàn)證明安全、效果明確。一項(xiàng)關(guān)于尿激酶應(yīng)用于腦出血的動物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，尿激酶相對于tPA能更好地改善成年雄性SD大鼠的腦水腫，提高治療效果，同時(shí)對血腦屏障亦有更好的保護(hù)和修復(fù)作用[18]。

對于腦出血患者血壓的調(diào)控，是近兩年腦出血課題研究的熱點(diǎn)。腦出血患者血壓均會不同程度升高，這種高血壓可導(dǎo)致患者血腫增大，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。大量臨床試驗(yàn)ATACH Ⅰ、ATACH Ⅱ、INTERACT Ⅰ和INTERACT Ⅱ等對早期降壓對腦出血患者的安全性和有效性進(jìn)行了研究[19-22]，依據(jù)這些研究，美國心臟/卒中協(xié)會( American Heart Association,AHA/ American Stroke Association,ASA)在2015年版自發(fā)性腦出血治療指南中，對血壓的建議是：患者收縮壓在150～220 mmHg之間，排除降壓禁忌證，收縮壓將至140 mmHg是安全的(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))；患者收縮壓>220 mmHg，靜脈輸注藥物降壓并連續(xù)進(jìn)行血壓監(jiān)測是合理的(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))。而一項(xiàng)最新ATACH Ⅱ試驗(yàn)指出，急性腦出血患者收縮壓控制在110～139 mmHg之間相對于另一組收縮壓控制在140～179 mmHg之間者，并未降低患者病死率和致殘率[23]。本研究將患者血壓控制在120～140 mmHg，無腦缺血、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生，僅3例出現(xiàn)術(shù)后再出血。

經(jīng)額穿刺較經(jīng)顳穿刺而言其穿刺道相對較長，難度相對增加，故需對血腫定位準(zhǔn)確，穿刺方向更應(yīng)精準(zhǔn)。經(jīng)額穿刺時(shí)患者頭顱居中，穿刺方向較易掌握。筆者認(rèn)為經(jīng)額穿刺的優(yōu)點(diǎn)在于：①穿刺部位為非重要功能區(qū)，無大血管，只需避開矢狀竇及額竇，且穿刺途徑解剖結(jié)構(gòu)簡單，經(jīng)過大腦皮層、皮層下纖維后即到達(dá)基底節(jié)區(qū)，不經(jīng)過血管較多的外側(cè)裂，故穿刺風(fēng)險(xiǎn)大大降低，同時(shí)避免了因注射尿激酶誤入側(cè)裂池引起的不適反應(yīng)；②基底節(jié)區(qū)血腫長軸多為前后方向，經(jīng)額穿刺方向與血腫長軸方向一致，易于引流。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)額穿刺可以有效清除中量和小量基底節(jié)血腫，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，明顯提高患者的ADL，其操作簡單，安全有效，值得推廣。

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(本文編輯：許卓文)

Clinical research on minimally invasive transfrontal craniopuncture for spontaneous basal ganglia hemorrhage

ZHENG Jun1， ZHAO Bin2， YANG Liang1，WU Jian-liang1， ZHANG Geng-shen1， FAN Zhen-zeng1

(1.DepartmentofNeurosurgery，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China； 2.DepartmentofNeurosurgery，theSecondHospitalofJilinUniversity，Changchun130041，China)

Objective To evaluate the technique and curative effect of minimally invasive transfrontal craniopuncture for spontaneous basal ganglia hemorrhage. Methods The microanatomy and technique of minimally invasive transfrontal craniopuncture were elaborated. Sixty-five patients with basal ganglia hemorrhage were urderwent CT-guided minimally invasive transfrontal craniopuncture. The hematoma was aspirated and the urinary plasminogen activator was injected into the hematoma through a soft catheter to promote the evacuation of hematoma. The evacuation rate of hematoma, the common complications, and the stroke scales were recorded, containing Glasgow Coma Scale(GCS), National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS), and Barthel Index(BI). The short-term and long-term efficacy was evaluated. Results The GCS score at 1 week and 3 months after operation was significantly higher than that before the operation, and the postoperative GCS scores at 3 months were significantly higher than of 1 week. 1 week and 3 months after operation, the NIHSS score was lower than that before operation, and the 3 months after operation were lower than 1 week after operation, the difference was statistically significant(P<0.05). The evacuation rate of hematoma was 88.1%. There were 24 patients(36.9%) in grade one of BI score, 23 patients(35.4%) in grade two, 9 patients(13.8%) in grade three， 5 patients(7.7%) in grade four，3 patients(4.6%) in grade five. There were 3 patients(4.6%) with rebleeding, 2 patients(3.1%) with intracranial infection, and 1(1.5%) death. Conclusion The minimally invasive transfrontal craniopuncture technique could remove the hematoma of small and medium volume basal ganglia effectively, improve neurological outcome, and significantly improve the activities of daily living. It is easy to operate, and is a safe and practical technique in treating cerebral hemorrhage.

cerebral hemorrhage； minimally invasive craniopuncture； urokinase-type plasminogen activator

2017-03-08；

2017-03-29

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20160575)

鄭軍(1979-)男，河北霸州人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事腦血管疾病診治研究。

R722.151

A

1007-3205(2017)08-0891-06

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.006