極早產(chǎn)兒貧血及輸血治療對組織氧飽和度及血壓的影響

黃麗娟，臧莉莉，郝娟，李麗華

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院新生兒科，北京 100700）

極早產(chǎn)兒貧血及輸血治療對組織氧飽和度及血壓的影響

黃麗娟，臧莉莉，郝娟，李麗華

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院新生兒科，北京 100700）

目的貧血是極早產(chǎn)兒面臨的常見問題之一，輸血是最主要、最有效的治療手段。然而，目前尚缺乏最佳的極早產(chǎn)兒輸血指征。通過對腦及腸道組織氧飽和度和血壓的監(jiān)測，探討貧血及輸血對極早產(chǎn)兒組織氧供應(yīng)及血壓的影響，為極早產(chǎn)兒貧血合理輸血治療提供臨床依據(jù)。方法選取28～31+6周極早產(chǎn)兒55例，分為4組：正常對照組、輕度貧血組、中度貧血組和重度貧血組。用近紅外腦氧飽和度監(jiān)測儀和多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測腦和腸道的氧飽和度和患兒的血壓。結(jié)果輸血前貧血組與對照組比較，腦及腸道氧飽和度均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；不同貧血組之間比較，腦組織氧飽和度在中度與重度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；而輕度與中、重度組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；腸道組織氧飽和度在輕度與中度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；而輕、中度與重度組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；各組間血壓（包括收縮壓、舒張壓和平均動脈壓）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；輸血過程中，中度及重度組腦及腸道氧飽和度逐漸增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；輸血后，腦氧飽和度中度組與重度組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；而腸道氧飽和度兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；輸血過程中及輸血后血壓與輸血前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。在輸血過程中腸道氧飽和度比腦氧飽和度波動大，恢復(fù)快。輸血后兩者達(dá)到一個高值后趨于穩(wěn)定。結(jié)論不同程度的貧血均可導(dǎo)致極早產(chǎn)兒腦組織及腸道組織供氧減少，隨著貧血程度加重組織供氧明顯減少，輸血可以很快緩解組織缺氧的情況，且對血壓無明顯影響。值得注意的是在輸血過程中腸道組織氧飽和度波動較大。

極早產(chǎn)兒；貧血；腦；腸道；氧飽和度；血壓

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，極早產(chǎn)存活率大大提高，極早產(chǎn)兒貧血也成為一個比較常見的問題。貧血嚴(yán)重影響極早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，導(dǎo)致免疫力低，發(fā)育落后。極早產(chǎn)兒貧血的早期防治對患兒的疾病恢復(fù)及健康成長極為重要。對極早產(chǎn)兒貧血的治療，目前多采用成分輸血、補(bǔ)充鐵劑、肌注促紅細(xì)胞生成素等。輸注紅細(xì)胞懸液是臨床應(yīng)用最廣泛、效果最好的糾正貧血的方法，可迅速糾正貧血，提高紅細(xì)胞攜氧能力，改善臨床癥狀，有利于生長發(fā)育[1]。但輸血治療會帶來諸多風(fēng)險(xiǎn)，如感染、輸血反應(yīng)等，既往臨床上制定的輸血標(biāo)準(zhǔn)十分嚴(yán)格，多傾向限制性輸血，不主張對HCT低但是無臨床癥狀的患兒輸血，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）中的應(yīng)用多較主觀，主要是依靠臨床表現(xiàn)等因素決定是否輸血以及確定其輸血量，但是，在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之前是否存在組織缺氧，對患兒生長發(fā)育是否有影響，目前尚無令人滿意的答案。有研究報(bào)道，通過近紅外腦氧飽和度監(jiān)測局部組織的氧飽和度，發(fā)現(xiàn)攜氧能力如果低于基本的氧消耗量時(shí)，則會影響患兒的臨床狀態(tài)[2]。本研究旨在通過近紅外腦氧飽和度監(jiān)測不同程度貧血極早產(chǎn)兒組織氧供情況，推測貧血程度對組織氧供的影響，并監(jiān)測輸血對極早產(chǎn)兒血壓及組織缺氧改善程度的影響。該研究對極早產(chǎn)兒貧血輸血治療臨床管理有很好的指導(dǎo)作用，為指導(dǎo)制定合理、科學(xué)的早產(chǎn)兒輸血指南提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年5月-2015年10月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院NICU住院的極早產(chǎn)兒55例，胎齡28～31+6周。按照貧血程度分為4組：正常對照組10例，輕度貧血組15例，中度貧血組15例，重度貧血組15例。

1.2 研究方法

1.2.1 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版《兒科學(xué)》新生兒貧血分度作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：輕度：Hb 144~120 g/L；中度：Hb 120~90 g/L；重度：Hb 90~60 g/L；極重度：Hb<60 g/L。

1.2.2 輸血指征參照《實(shí)用新生兒科學(xué)》第四版所列的指征[4]。

1.2.3 氧飽和度及血壓監(jiān)測使用美國FORE-SIGHT（CASMED，Branford，MT，USA）公司的近紅外腦氧飽和度監(jiān)測儀（NIRS）監(jiān)測腦及腹部氧飽和度，從輸血前1.5 h一直監(jiān)測到輸血后2 h，整個輸血過程為5～7 h，采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀測血壓，袖帶式，連續(xù)測3次血壓取平均值作為1次監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.2.4 輸血量及目標(biāo)Hb值懸浮紅細(xì)胞輸注量是15 ml/kg，而對于所要達(dá)到的目標(biāo)Hb值，不是統(tǒng)一的量，主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血紅蛋白數(shù)值以及其他的情況（嚴(yán)重心肺疾病、循環(huán)情況、需要機(jī)械通氣等）綜合判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，選用單因素方差分析和檢驗(yàn)，組間比較選用LSD-檢驗(yàn)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸血前各組腦組織及腸道組織氧飽和度變化情況

為了明確貧血對極早產(chǎn)兒腦及腸道組織供氧的影響，本院連續(xù)監(jiān)測不同程度貧血組及正常對照組腦和腸道組織氧飽和度，結(jié)果顯示：輸血前，不同貧血組的腦氧飽和度低于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；同時(shí)，腸道組織氧飽和度比正常組也降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），腦比腸道氧飽和度降低。

為了比較每組之間是否存在差異，本次研究采用方差分析兩兩比較（LSD-），結(jié)果顯示：腦氧飽和度在輸血前，對照組與各貧血組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），輕度與中、重度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），中度與重度組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。腸道組織氧飽和度在輸血前，對照組與各貧血組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），輕度與中度組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），而與重度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），中度與重度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。見表1。

2.2 輸血前各組血壓變化

為了明確貧血對極早產(chǎn)兒血壓的變化，用多功能心電監(jiān)護(hù)儀袖帶測量不同組血壓的變化。結(jié)果顯示：輸血前，不同貧血組的血壓與正常對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。采用方差分析兩兩比較，結(jié)果顯示各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表2。

2.3 輸血對各貧血組腦組織以及腸道組織氧飽和度變化的影響

輸血中、輸血后中度與重度貧血組之間腦氧飽和度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），而腸道氧飽和度在輸血中兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），輸血后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。同一種程度的貧血，輸血中與輸血后腦和腸道氧飽和度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）（見表3、4）。輸血過程中，隨著輸血時(shí)間延長腦組織氧飽和度平穩(wěn)增加，輸血后達(dá)到一個高值，之后處于穩(wěn)定水平。而腸道組織氧飽和度在輸血過程中波動較大，輸血后達(dá)到一個高值，之后處于相對穩(wěn)定水平。恢復(fù)比腦氧快，腸道氧比腦氧受輸血影響大。見圖1、2。

2.4 輸血對各貧血組血壓變化的影響

與輸血前比較，中度組和重度組在輸血中及輸血后血壓無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），不同貧血組之間輸血中和輸血后比較血壓變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）（見表5～7）。在整個輸血過程中，血壓維持相對穩(wěn)定。見圖3、4。

表1 不同組別腦及腸道組織氧飽和度變化比較（=120，%±s）

表1 不同組別腦及腸道組織氧飽和度變化比較（=120，%±s）

注：1）與輕度貧血組比較，<0.05；2）與對照組比較，<0.05；3）與重度貧血組比較，<0.05

腸道組織正常對照組82±5.31）3）84±5.01）3）輕度貧血組78±3.42）3）79±4.72）3）中度貧血組76±5.11）2）78±3.82）3）重度貧血組74±3.91）2）74±4.61）2）組別腦組織值16.07124.284值0.0000.000

表2 輸血前各組間血壓變化比較（=120，mmHg，±s）

表2 輸血前各組間血壓變化比較（=120，mmHg，±s）

組別平均壓正常對照組40±4.6輕度貧血組40±3.1舒張壓65±6.738±5.4 65±7.938±6.4中度貧血組39±7.5收縮壓63±7.636±3.5重度貧血組62±4.936±4.039±5.4值1.1691.4721.572值0.3250.2260.200

表3 輸血對各貧血組腦組織氧飽和度影響的比較（=180，%±s）

表3 輸血對各貧血組腦組織氧飽和度影響的比較（=180，%±s）

組別輸血中輸血后值值中度貧血組77±6.584±4.6重度貧血組76±4.884±3.0-6.302 0.024-7.661 0.001值-1.135-0.353值0.0200.007

表4 輸血對對各貧血組腸道組織氧飽和度影響的比較（=180，%±s）

表4 輸血對對各貧血組腸道組織氧飽和度影響的比較（=180，%±s）

組別輸血中輸血后值值中度貧血組81±9.386±5.90.002-3.492重度貧血組80±5.485±3.40.001-6.253值0.5160.407值0.0010.092

表5 輸血對各貧血組對收縮壓的影響比較（=180，mmHg±s）

表5 輸血對各貧血組對收縮壓的影響比較（=180，mmHg±s）

組別輸血中輸血后值值中度貧血組60±7.166±9.50.074-4.092重度貧血組64±7.163±7.950.7210.317值-2.6991.814值0.4210.233

表6 輸血對各貧血組舒張壓的影響比較（=180，mmHg±s）

表6 輸血對各貧血組舒張壓的影響比較（=180，mmHg±s）

組別輸血中輸血后值值中度貧血組34±5.436±5.10.573-1.498重度貧血組34±4.835±6.10.341-1.766值0.7520.315值0.2600.620

表7 輸血對各貧血組平均動脈壓影響的比較（=180，mmHg±s）

表7 輸血對各貧血組平均動脈壓影響的比較（=180，mmHg±s）

組別輸血中輸血后值值中度貧血組42±7.543±6.80.557-1.225重度貧血組43±6.242±7.70.7860.314值-1.0760.731值0.1620.620

圖1 中度貧血腦組織及腸道組織氧飽和趨勢圖

圖2 重度貧血腦組織及腸道組織氧飽和趨勢圖

圖3 中度貧血血壓趨勢圖

圖4 重度貧血血壓趨勢圖

3 討論

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的普遍建立和救治技術(shù)的提高，極早產(chǎn)兒存活率逐漸升高。極早產(chǎn)兒全身各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，貧血是其中比較常見的并發(fā)癥之一。這是極早產(chǎn)兒的生理發(fā)育特點(diǎn)決定的，極早產(chǎn)兒貧血紅細(xì)胞壽命縮短、體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素水平低下、出生前體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)儲備不足、出生后吸吮和消化能力有限使其攝入不足，及發(fā)生嚴(yán)重的心肺和感染性疾病導(dǎo)致醫(yī)源性失血等[5]。貧血癥狀發(fā)生的關(guān)鍵是Hb對組織的供氧能力，患兒出現(xiàn)貧血時(shí)，攜氧能力下降，當(dāng)?shù)陀诨镜男枨罅繒r(shí)，則會影響患兒的臨床狀態(tài)。目前輸血仍是國內(nèi)外治療早產(chǎn)兒貧血的最主要途徑[6]。由于輸血存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，如輸血反應(yīng)、輸血相關(guān)NEC、IVH等，其使用受到限制，基本傾向于限制性輸血。近紅外光譜（NIRS）測組織氧飽和度是氧合血紅蛋白與各器官組織血紅蛋白的總量的比值。有研究報(bào)道，NIRS技術(shù)客觀反映了腦及內(nèi)臟組織的氧合變化,可為臨床應(yīng)用提供依據(jù)[7-12]，所以本研究選用NIRS監(jiān)測腦組織及腸道組織的氧飽和度。

本研究發(fā)現(xiàn)：不同程度的貧血均可導(dǎo)致極早產(chǎn)兒腦組織及腸道組織供氧減少，隨著貧血程度的加重，對組織攜氧能力的影響越大。然而，貧血對血壓的影響不明顯，無論是收縮壓、舒張壓，還是平均動脈壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。極早產(chǎn)兒輸血治療對中、重度貧血的腦組織和腸道組織氧飽和度有不同程度的提高，在整個輸血過程中，腸道組織氧飽和度波動大，上升較快，而腦組織上升相對平穩(wěn)，輸血后兩者達(dá)到一個高值后趨于穩(wěn)定。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)輸血對極早產(chǎn)兒的血壓無明顯影響。這與國外學(xué)者的研究結(jié)果一致。SANDAL等[13]對23例貧血且有癥狀的患兒輸血治療進(jìn)行研究，出生胎齡均不足30周，發(fā)現(xiàn)輸血治療可提高腦組織及腸系膜組織氧飽和度。有些學(xué)者通過NIRS檢測早產(chǎn)兒輸血治療對腦組織氧化作用及血流動力學(xué)的影響，雖然他們沒有提出實(shí)際的腦組織氧飽和度數(shù)值，但也發(fā)現(xiàn)氧合血紅蛋白的上升，這和腦氧飽和度上升是一致的。本研究發(fā)現(xiàn)在整個輸血過程中，腸道組織氧飽和度波動大，而腦氧飽和度相對平穩(wěn)，可能是極早產(chǎn)兒腸道血管的灌注及自主調(diào)節(jié)能力更差，供血供氧不穩(wěn)定，在發(fā)生貧血或輸血過程中更容易影響腸道血液及血氧的供應(yīng)，這可能是貧血增加NEC發(fā)生的原因之一。國外一些學(xué)者有報(bào)道輸血與NEC發(fā)生有關(guān)。AMIN等[14]認(rèn)為輸血治療與NEC相關(guān)，胎齡越小，體重越低，發(fā)生率越高，而已發(fā)生NEC的有25%～40%接受過輸血治療，MARIN等[15]報(bào)道接受過輸血治療體重小于1 500g的極低出生體重兒中有近25%～35%發(fā)生NEC，同時(shí)也認(rèn)為較低的腸道組織氧飽和度以及較大的起伏波動更多發(fā)生在輸血相關(guān)NEC，腸道組織氧飽和度可提前預(yù)知高?；純篘EC發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)[16]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)接受過輸血治療的極低出生體重兒NEC的發(fā)生率更低[17]。有些研究認(rèn)為兩者沒有直接關(guān)聯(lián)[18]。在本研究中無NEC發(fā)生，但確實(shí)存在貧血時(shí)腸道組織氧供應(yīng)減少及輸血過程中氧飽和度波動起伏大的情況。本研究發(fā)現(xiàn)輕度貧血組與中度貧血組腸道組織氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與重度貧血組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輕度貧血時(shí)就可能對腸道組織造成影響。對極早產(chǎn)兒來說，中度貧血時(shí)可能要考慮輸血治療，但輸血時(shí)需要注意腸道功能，以免因輸血造成腸道血流不穩(wěn)定而加重?fù)p傷。

綜上所述，不同程度的貧血均可降低極早產(chǎn)兒腦及腸道組織的氧供應(yīng)，嚴(yán)重者或持續(xù)時(shí)間長者可能導(dǎo)致缺氧缺血性腦損傷和壞死性小腸結(jié)腸炎。對血壓無影響。輸血治療可改善腦及腸道組織的氧供應(yīng)，對血壓無影響。輸血過程中腸道氧飽和度波動大，恢復(fù)快于腦組織。但對于不成熟的腸道組織這種大的波動可能會導(dǎo)致NEC的發(fā)生，建議對極早產(chǎn)兒貧血應(yīng)放寬輸血指征，在輸血過程中要注意輸注速度，以減少對腸道的影響，至于最合適的輸血速度在進(jìn)一步研究中。

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（張西倩編輯）

Effect of anemia and blood transfusion on tissue oxygen saturation and blood pressure in extremely preterm infants

Li-juan Huang,Li-li Zang,Juan Hao,Li-hua Li
(Department of Neonatology,Bayi Children's Hospital Affiliated to the Military General Hospital of Southern Medical University,Beijing 100700,China)

ObjectiveTo investigate the effect of anemia and transfusion on tissue oxygen supply and blood pressure in extremely preterm infants,so as to provide a clinical basis for reasonable blood transfusion in the anemic preterm infants.MethodsFifty-five cases of premature infants within 28-31+6gestational weeks were divided into 4 groups including normal control group,mild anemia group,moderate anemia group and severe anemia group.Using far infrared cerebral oxygen saturation monitor and multifunctional ECG monitor,brain and intestinal oxygen saturation and blood pressure of the infants were monitored.ResultsCompared to the control group,the brain and intestinal oxygen saturation significantly decreased in the anemia groups before transfusion(<0.05).The brain tissue oxygen saturation was not significantly different between the moderate and severe anemia groups(>0.05),but the brain tissue oxygen saturation of the mild anemia group was significantly different from that of the moderate and severe groups(<0.05).There was no significant difference in the intestinal tissue oxygen saturation betweenthe mild and moderate groups(>0.05),while the intestinal tissue oxygen saturation of the mild and moderate anemia groups was significantly different from that of the severe anemia group(<0.05).No significant changes in blood pressure(including systolic blood pressure,diastolic blood pressure and mean arterial pressure)were observed among the groups(>0.05).During the process of blood transfusion,the brain and intestinal oxygen saturation of the moderate and severe groups increased gradually,and there was significant difference between the two groups(<0.05).After blood transfusion,there was significant difference in the brain oxygen saturation between the moderate anemia group and the severe anemia group(<0.05),while there was no significant difference in the intestinal oxygen saturation between the two groups(>0.05).There was no significant difference in the blood pressure before and after blood transfusion(>0.05).In the course of blood transfusion,the fluctuation of the intestinal oxygen saturation was larger than that of cerebral oxygen saturation;each reached a high value and tended to be stable after blood transfusion.ConclusionsDifferent degrees of anemia can lead to decreased oxygen supply in the brain and intestinal tissues of extremely premature infants.With the increasing of anemia degree,tissue oxygen supply obviously reduces.Blood transfusion can quickly alleviate tissue hypoxia and has no obvious effect on blood pressure.It is worth noting that in the course of blood transfusion intestinal tissue oxygen supply is unstable.

extremely premature infant;anemia;brain;intestine;oxygen saturation;blood pressure

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.024

1005-8982（2017）16-0108-05

R722.6

A

2016-11-20

李麗華，E-mail：llhua9@163.com，Tel：18600521025