不同營養(yǎng)支持方案在極低出生體重兒中的應用效果比較

蔣艷純，陳潔，滕志麗，賈艷芳，劉婧華，徐春光，許望瓊，李才平

（南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510630）

不同營養(yǎng)支持方案在極低出生體重兒中的應用效果比較

蔣艷純，陳潔，滕志麗，賈艷芳，劉婧華，徐春光，許望瓊，李才平

（南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510630）

目的探討不同營養(yǎng)支持方案在極低出生體重兒（VLBWI）中的應用效果。方法選取2014年3月-2015年12月該院收治的行早期積極營養(yǎng)支持方案的45例VLBWI歸為早期組，然后選取2013年1月-2014年2月收治的行傳統(tǒng)滯后靜脈營養(yǎng)支持方案的40例VLBWI為滯后組。比較兩組的臨床資料、并發(fā)癥發(fā)生狀況及實驗室檢查結果。結果體重的下降幅度、恢復出生體重的時間、體重達到2 000 g的日齡、靜脈營養(yǎng)支持的持續(xù)天數(shù)、總住院時間等均早期組<滯后組，恢復出生體重后的體重平均增長速度、出生后第7天的熱卡總量等早期組>滯后組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。所有患兒均未出現(xiàn)氮質血癥、靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥，早期組的喂養(yǎng)不耐受（FI）、宮外生長遲緩（EUGR）等并發(fā)癥發(fā)生率低于滯后組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。兩組的高膽紅素血癥、膽汁淤積、壞死性小腸結腸炎（NEC）等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。兩組的血總膽紅素（TB）、結合膽紅素（CB）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。結論對VLBWI而言，早期給予積極營養(yǎng)支持能促進患兒的生長發(fā)育，降低FI和EUGR的發(fā)生風險，安全可行，值得臨床推廣應用。

極低出生體重兒；營養(yǎng)支持；早期；微量喂養(yǎng)

極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）是指出生時體重<1 500 g的早產兒，其器官功能發(fā)育未成熟，生命力微弱，此時攝入足夠的熱量對其認知功能的發(fā)育直接相關，而僅通過腸道喂養(yǎng)常難以滿足營養(yǎng)和代謝的需要，故靜脈營養(yǎng)是VLBWI的重要補充能量的途徑，也是挽救其生命、改善其預后的關鍵手段。傳統(tǒng)觀點認為VLBWI不能過早補充脂肪和氨基酸，多在出生后48 h開始進行補充，但近年來這種滯后的靜脈營養(yǎng)支持方案越來越得到質疑，其可能增加宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR）的風險。南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院近兩年來逐步對VLBWI實施早期積極的靜脈營養(yǎng)和微量喂養(yǎng)方案，臨床應用效果令人滿意，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月-2015年12月本院收治的行早期積極營養(yǎng)支持方案的45例VLBWI作為研究對象，歸為早期組。然后選取2013年1月-2014年2月收治的行傳統(tǒng)滯后靜脈營養(yǎng)支持方案的40例VLBWI為研究對象，歸為滯后組。納入標準：①出生時的體重<1 500 g；②出院時生命體征均平穩(wěn)，可進行完全的經口喂養(yǎng)，總住院時間≥14 d；③臨床資料不完整。排除標準：①出生24 h后才入院；②存在嚴重的胃腸道畸形、先天性心臟病、先天性遺傳代謝性疾病等。兩組患兒的性別、出生時的體重、入院時的年齡、胎齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），具有可比性，且兩組患兒除了給予不同的營養(yǎng)支持方案以外，在防治感染、管理呼吸及循環(huán)系統(tǒng)等其他治療措施上基本一致。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 營養(yǎng)支持方案

參考2015年加拿大喂養(yǎng)指南，本研究中早期組患兒在出生24 h內即開始應用靜脈營養(yǎng)和微量喂養(yǎng)。①靜脈營養(yǎng)：脂肪乳從1.0 g/（kg·d）開始補充，遞增速度為0.5 g/（kg·d），直到3.0 g/（kg·d）后停止增加；氨基酸（amino acid，AA）從1.5 g/（kg·d）開始補充，遞增速度為1.0 g/（kg·d），直到3.5 g/（kg·d）后停止增加。②微量喂養(yǎng)：通過胃管間斷給予配方奶，首次給予1～2 ml，間隔時間為2～4 h/次，根據(jù)患兒的胃腸道耐受情況來調整喂奶量及間隔時間，在出生后6 d左右控制在奶量每天20 ml/kg，后逐漸增加，同時讓患兒非營養(yǎng)性的吸吮安慰奶嘴。滯后組患兒則給予傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)支持及喂養(yǎng)方案，在出生后48～72 h開始補充脂肪乳，開始用量為0.5 g/（kg·d），遞增速度為0.5 g/（kg·d），直到3.0 g/（kg·d）后停止增加；在出生48 h后開始補充AA，開始用量為0.5 g/（kg·d），遞增速度為0.5 g/（kg·d），直到3.5 g/（kg·d）后停止增加，喂養(yǎng)方案同早期組。

1.3 觀察指標

所有患兒入院后均在每天的同一時刻測量體重，記錄其體重的下降幅度、恢復出生體重的時間、恢復出生體重后的體重平均增長速度、體重達到2 000 g的日齡、出生后第7天的熱卡總量、靜脈營養(yǎng)支持的持續(xù)天數(shù)、總住院時間等臨床資料，有無出現(xiàn)氮質血癥、靜脈炎、血栓形成、高膽紅素血癥、喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）、EUGR、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）和膽汁淤積等并發(fā)癥。并記錄所有患兒出生第14天的血總膽紅素（total bilirubin，TB）、結合膽紅素（conjuncted bilirubin，CB）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）等實驗室檢查指標。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較用檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（率）表示，采用χ2檢驗。以<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

體重的下降幅度、恢復出生體重的時間、體重達到2 000 g的日齡、靜脈營養(yǎng)支持的持續(xù)天數(shù)、總住院時間等早期組<滯后組，恢復出生體重后的體重平均增長速度、出生后第7天的熱卡總量等早期組>滯后組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。見表2。

2.2 兩組實驗室檢查指標比較

結果表明，所有患兒均未出現(xiàn)氮質血癥、靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥，早期組的FI、EUGR等并發(fā)癥發(fā)生率低于滯后組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。兩組的高膽紅素血癥、NEC、膽汁淤積等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）（見表3）。

表2 兩組臨床資料比較（±s）

表2 兩組臨床資料比較（±s）

總住院時間/d早期組（組別體重的下降幅度/%恢復出生體重的時間/d恢復出生體重后的體重平均增長速度/[g/（kg·d）]7.18±3.3623.85±4.03 10.87±3.2517.36±4.255.1327.2230.0000.000體重達到2000g的日齡/d出生后第7天的熱卡總量/（kJ/kg）靜脈營養(yǎng)支持的持續(xù)天數(shù)/d13.72±6.45515.93±41.3621.33±3.4730.03±4.58滯后組（=45）6.13±2.55=40）11.69±3.3719.52±7.98472.69±33.2227.90±4.2542.27±6.63值8.6333.7025.2707.8409.992值0.0000.0000.0000.0000.000

表3 兩組實驗室檢查指標比較例（%）

表4 兩組實驗室檢查指標比較（±s）

表4 兩組實驗室檢查指標比較（±s）

組別ALT/（u/L）早期組（TB/（μmol/L）CB/（μmol/L）Scr/（μmol/L）BUN/（mmol/L）=45）149.78±42.4618.66±7.2347.8±10.65.91±0.8112.66±6.63滯后組（=40）165.02±40.9721.45±7.8944.1±12.55.69±0.6814.85±7.03值1.6791.7011.4761.3471.478值0.0970.0930.1440.1820.143

3 討論

本研究結果表明早期積極營養(yǎng)支持方案能提供足量的能量，患兒的生長發(fā)育更快，一方面，通過早期積極的靜脈營養(yǎng)不僅能保證熱卡的供應，減少機體的負氮平衡，且逐漸增加AA和脂肪乳也將營養(yǎng)素的濃度和液體量控制在合適范圍內。對于VLBWI患兒而言，不能單純應用腸外營養(yǎng)，這不僅難以滿足能量的需求，還容易造成靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥，故在進行靜脈營養(yǎng)支持的同時，本研究還及時通過鼻飼進行早期微量喂養(yǎng)，早開奶可使腸道直接接受營養(yǎng)物質，增加胃腸道細胞及組織的發(fā)育，促進胃腸道運動功能的成熟，縮短靜脈營養(yǎng)的時間，達到早期出院、減少家庭負擔的目的。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)早期積極營養(yǎng)支持能降低患兒FI、EUGR的發(fā)生風險。FI是早產兒的常見并發(fā)癥，以往多個研究[1-2]提示早期進行微量喂養(yǎng)有助于降低早產兒FI的發(fā)病率。絕大部分早產兒出生后24 h內即可聞及腸鳴音，提示腸蠕動已經開始，這是進行早開奶的基礎，而越早進行腸內營養(yǎng)，越能促進胃腸道功能的成熟，加強胃腸動力，改善FI，縮短生理性體重下降的時間。EUGR是VLBWI患兒的嚴重并發(fā)癥[3-6]，其是相對于宮內生長發(fā)育遲緩而言，妊娠晚期和出生早期是其體格增長最為迅速的時期，VLBWI由于提前出生，失去了宮內營養(yǎng)積累及快速生長的關鍵時期，加上出生后早期多個因素的影響，其生長發(fā)育常落后于宮內生長發(fā)育的速率，導致EUGR的發(fā)生。本研究中早期組的EUGR發(fā)生率為33.3%，低于滯后組的60.0%。李月鳳等[7]研究表明VLBWI住院期間EUGR發(fā)生率較高，多因素Logistic回歸分析表明小于胎齡兒、生后7 d蛋白質供給量和腸內能量所占比例低、恢復到出生體重后體重增長慢是出院時EUGR發(fā)生的主要獨立危險因素，提示早期（尤其是出生后7 d內）蛋白質供給與腸內營養(yǎng)不足可導致患兒體重增長緩慢，直接影響其宮外的生長發(fā)育，故早期進行合理的鼻飼喂養(yǎng)，并結合腸外營養(yǎng)補充足夠的蛋白質對促進腸道發(fā)育、提高喂養(yǎng)耐受性、加快宮外生長、降低遠期神經發(fā)育的不良結局有著重要意義。

NEC是由于多種原因引起的腸黏膜損害，導致小腸、結腸發(fā)生彌漫性或局部壞死的一種疾病，是新生兒消化系統(tǒng)極為嚴重的疾病，預后多很差，故預防NEC對VLBWI的預后起著重要作用。由于腸黏膜損傷、腸道內細菌作用、腸道喂養(yǎng)是發(fā)生NEC的基本條件，故傳統(tǒng)觀點上認為早期喂養(yǎng)可能增加NEC的發(fā)生率，推薦行延遲喂養(yǎng)，但近年來多個研究[8-9]均表明早期實施積極的營養(yǎng)支持策略并不會增加NEC的發(fā)生風險，本研究同樣得出類似結果。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組的TB、CB、Scr、BUN、ALT等生化指標差異有統(tǒng)計學意義，早期組的高膽紅素血癥、膽汁淤積等并發(fā)癥也沒有顯著升高，全部患兒均未出現(xiàn)氮質血癥、靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥，故早期積極的營養(yǎng)支持方案是安全可行的。

綜上所述，對VLBWI而言，早期給予積極營養(yǎng)支持能促進患兒的生長發(fā)育，降低FI和EUGR的發(fā)生風險，安全可行，值得臨床推廣應用。

[1]王麗娟.早期微量喂養(yǎng)降低早產兒喂養(yǎng)不耐受的臨床觀察[J].基層醫(yī)學論壇,2013,17(19):2453-2455.

[2]張俊,朱緒亮,楊嘉琛,等.早期微量喂養(yǎng)對早產兒喂養(yǎng)不耐受的的影響[J].醫(yī)學信息,2013,26(7):394-395.

[3]LEE B S.Nutritional strategy of early amino acid administration in very low birth weight infants[J].Korean J Pediatr,2015,58(3):77-83.

[4]MORISAKI N,BELFORT M B,MECORMICK M C,et al.Brief parenteral nutrition accelerates weight gain,head growth even in healthy VLBWs[J].PLoS One,2014,9(2):e88392.

[5]SAMMALLAHTI S,LAHTI M,PYHALA R,et al.Infant growth after preterm birth and mental health in young adulthood[J].PLoS One,2015,10(9):e0137092.

[6]DUTTA S,SINGH B,CHESSELL L,et al.Guidelines for feeding very low birth weight infants[J].Nutrients,2015,7(1):423-442.

[7]李月鳳,劉方,張敏,等.極低出生體重兒住院期間營養(yǎng)狀況及發(fā)生宮外發(fā)育遲緩的危險因素[J].中華圍產醫(yī)學雜志,2014,17(1):23-28.

[8]宋朝敏,楊長儀,王程毅,等.早期營養(yǎng)支持策略對極低出生體重兒生長代謝及并發(fā)癥的影響[J].中國新生兒科雜志,2013,28(6):379-383.

[9]李秋芳,王華,劉丹,等.早期持續(xù)微量配方奶喂養(yǎng)方案在極低體重早產兒腸道營養(yǎng)中的應用[J].中華護理雜志,2015,50(10):1163-1166.

（張蕾編輯）

Effect of different nutritional support programs on very low birth weight infant

Yan-chun Jiang,Jie Chen,Zhi-li Teng,Yan-fang Jia,Jing-hua Liu,Chun-guang Xu,Wang-qiong Xu,Cai-ping Li
(Department of Pediatrics,the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510630,China)

ObjectiveTo compare the effect of different nutritional support programs on very low birth weight infant(VLBWI).MethodsForty-five very low birth weight infants(VLBWI)

early positive nutritional support between March 2014 and December 2015 were enrolled into early group,and 40 VLBWI received conventional conservative delayed nutritional support between January 2013 and February 2014 were selected as delayed group.The clinical data,incidences of complications and laboratory test results were compared between the two groups.ResultsThe weight loss after birth was less,the recovery time of body weight,the time of weight reaching 2000 g,the duration of intravenous nutrition and the hospital stay were significantly shorter in the early group compared to the delayed group;and the average growth rate of weight after recovery of birth weight and the total calories on the 7th d in the early group were significantly higher than those in the delayed group(<0.05).There was no azotemia,phlebitis or thrombosis in any case.The incidences of feeding intolerance(FI)and extrauterine growth retardation(EUGR)in the early group were significantly lower than those in the delayed group(<0.05).There was no significant difference in the incidence of hyperbilirubinemia,cholestasis or necrotizingenterocolitis between the two groups(>0.05).There was no significant difference in serum total bilirubin,conjugated bilirubin,serum creatinine,blood urea nitrogen or alanine transaminase between the two groups(>0.05).ConclusionsFor VLBWI,early positive nutritional support could significantly promote the growth and development,reduce the risk of FI and EUGR,hence it is safe,feasible and worth clinical application.

very low birth weight infant;nutritional support;early;minimal feeding

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.017

1005-8982（2017）16-0078-04

R722.6

A

2016-12-17

陳潔，Tel：18665632357；E-mail：chenjiechj1@163.com