急性中毒合并高淀粉酶血癥的臨床分析*

梅華鮮，沈迎念，陳正平，黃中會，劉鳳丹，李永勝

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院1.急診/重癥醫(yī)學(xué)科，2.綜合科，湖北 武漢 430030）

急性中毒合并高淀粉酶血癥的臨床分析*

梅華鮮1，沈迎念2，陳正平1，黃中會1，劉鳳丹1，李永勝1

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院1.急診/重癥醫(yī)學(xué)科，2.綜合科，湖北 武漢 430030）

目的分析急性中毒患者血淀粉酶的變化及與預(yù)后的關(guān)系，并探討血淀粉酶升高的機制。方法回顧性分析2014年3月-2016年3月該院ICU收治的急性中毒患者的臨床資料，觀察其血清淀粉酶及同工酶變化。根據(jù)血清淀粉酶水平將患者分為淀粉酶正常組、輕度升高組和明顯升高組，比較3組患者的APACHEⅡ評分、PSS評分及死亡率。結(jié)果共納入急性中毒患者189例，132例患者合并血淀粉酶升高，其中胰淀粉酶升高76例。與淀粉酶正常組比較，淀粉酶輕度升高組、淀粉酶明顯升高組患者的APACHEⅡ評分、PSS評分及死亡率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；淀粉酶明顯升高組患者的APACHEⅡ評分、PSS評分及死亡率高于淀粉酶輕度升高組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。結(jié)論中毒患者常常合并血淀粉酶升高；血清淀粉酶可以作為判斷急性中毒患者病情危重程度和預(yù)后的指標(biāo)。中毒患者合并血淀粉酶升高的機制復(fù)雜，對胰腺炎的診斷需謹(jǐn)慎。

中毒；高淀粉酶血癥；胰淀粉酶；急性胰腺炎

中毒（poisoning）是全世界普遍存在的嚴(yán)重問題，約占急診門診量的15%～20%[1]。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們接觸各種藥物、化學(xué)品及農(nóng)藥的機會日益增多，中毒種類也趨于多樣化，發(fā)病率逐年上升[2]。目前臨床上關(guān)于急性中毒并發(fā)高淀粉酶血癥的報道屢見不鮮，但淀粉酶升高的機制仍不明確，是否一定是胰腺炎仍存在很大爭議[3-6]，值得進(jìn)一步研究。本文回顧性分析了2014年3月-2016年3月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院ICU收治的189例急性中毒患者的臨床資料，觀察其血淀粉酶的變化及其與預(yù)后關(guān)系，并探討血淀粉酶升高的機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年3月-2016年3月本院ICU收治的急性中毒患者，所有病例第一診斷均符合急性中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，剔除診斷不明確、患者信息不完整的病例。

1.2 研究方法及分組

對于符合急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，入院時記錄其基本資料（姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病史、服藥的種類）、入院24 h內(nèi)采血查生化全套，檢測血清淀粉酶及同工酶水平。取患者入院24 h內(nèi)最差值行急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）、入院當(dāng)天行中毒嚴(yán)重程度評分（PSS評分），并追蹤觀察患者的28 d生存結(jié)局。本院實驗室血淀粉酶正常參考值為18～72 u/L，血胰淀粉酶正常參考值為13～53 u/L。

根據(jù)血清淀粉酶的水平，分為正常組、輕度升高組（淀粉酶>正常值，但<正常值3倍），明顯升高組（淀粉酶≥正常值3倍），比較3組患者APACHEⅡ評分、PSS評分及死亡率的差異。

1.3 治療方法

根據(jù)急性中毒的搶救治療原則，常規(guī)采取清洗、洗胃、催吐、導(dǎo)瀉等措施促進(jìn)毒素排出、預(yù)防毒素再吸收；予靜脈輸液以降低血中毒物的濃度，使用血液凈化措施（血液灌流）促進(jìn)毒物排泄；對中毒類型明確的患者，盡早足量使用適當(dāng)?shù)奶禺愋越舛緞?；合并多器官功能衰竭的患者給予臟器功能支持（呼吸機、血液凈化治療及人工肝等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2分割法；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入急性中毒患者189例，合并總淀粉酶升高132例，發(fā)生率為63.8%，其中77例淀粉酶輕度升高，55例淀粉酶明顯升高。中毒的病因分布及發(fā)生高淀粉酶血癥的發(fā)生率見表2。經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），說明不同藥物發(fā)生高淀粉酶血癥的發(fā)生率不同。

2.2 血清淀粉酶水平與預(yù)后的比較

與淀粉酶正常組比較，淀粉酶輕度升高組、淀粉酶明顯升高組患者的APACHEⅡ評分、PSS評分及死亡率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；淀粉酶明顯升高組患者的APACHEⅡ評分、PSS評分及死亡率高于淀粉酶輕度升高組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。見表3。

2.3 高淀粉酶血癥的來源構(gòu)成比

表13 組患者的性別構(gòu)成與年齡比較

表2 中毒的病因分布及高淀粉酶血癥的發(fā)生率

對高淀粉酶血癥的132例患者進(jìn)一步行淀粉酶同工酶測定，結(jié)果顯示：56例患者為唾液淀粉酶升高，占42%；30例患者同時存在胰腺淀粉酶和唾液淀粉酶升高，占23%；46例患者為胰腺淀粉酶升高，占35%，其中胰淀粉酶升高達(dá)3倍以上共23例，僅占17.4%。說明急性中毒患者的高淀粉酶血癥來源不一，可單獨或同時表現(xiàn)為胰腺、腮腺淀粉酶升高（見附圖）。

表33 組患者的APACHEⅡ評分、PSS評分及死亡率的比較

附圖高淀粉酶血癥的來源構(gòu)成比

3 討論

中毒患者常常合并血清淀粉酶的升高，文獻(xiàn)報道的發(fā)生率在29.32~92.00%[7-9]，本研究中的發(fā)生率為69.80%，考慮與入選的對象差異有關(guān)。不同藥物中毒發(fā)生高淀粉酶血癥的概率不同，是否僅僅與藥物的毒性作用有關(guān)，目前仍不明確，仍有待于進(jìn)一步研究。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前國內(nèi)外廣泛采用的用于評估危重患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的工具[10]。PSS評分是1994年由歐洲毒物中心和臨床毒物學(xué)專家（EAPCCT）制訂的適用于各類毒物中毒的評分系統(tǒng)，優(yōu)點是簡單快捷，只考慮中毒引起的癥狀和體征。首次PSS評分可以準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著淀粉酶的升高，急性中毒患者的APACHEⅡ評分、PSS評分越高，死亡率也越高，說明血淀粉酶可以作為判斷急性中毒患者病情危重程度及預(yù)后的指標(biāo)。

血清淀粉酶可以評估急性中毒患者的預(yù)后，然而對診斷胰腺炎的特異性并不高[13-16]。目前實驗室測定的淀粉酶由唾液淀粉酶和胰腺淀粉酶兩部分構(gòu)成，正常情況下，兩者分別占檢測活性的60%和40%左右。血清淀粉酶同工酶的檢測能區(qū)分淀粉酶的來源[17]，有助于對胰腺炎的診斷及鑒別診斷。本研究對高淀粉酶血癥的132例患者進(jìn)一步行淀粉酶同工酶測定，發(fā)現(xiàn)42%的患者為唾液淀粉酶升高，23%的患者同時存在胰腺淀粉酶和唾液淀粉酶升高，35%的患者為胰腺淀粉酶升高，其中胰淀粉酶升高達(dá)3倍以上僅占17.4%，說明急性中毒患者的高淀粉酶血癥并不是均來源于胰腺，因而對胰腺炎的診斷需謹(jǐn)慎，避免誤診誤治。文獻(xiàn)報道[18]中毒合并胰腺炎的發(fā)病率并不高，且大多病程較輕。對胰腺炎的診斷不但要結(jié)合血清酶學(xué)改變，更重要的是結(jié)合患者的癥狀體征和腹部影像學(xué)變化。

中毒合并淀粉酶升高的機制可能有：毒物刺激唾液腺分泌增多[16-19]；毒物對胰腺的直接毒性損傷[20-21]；合并肝、腎功能衰竭時，血清淀粉酶清除下降[14-15]；毒物的刺激導(dǎo)致非特異性胃腸炎，消化道通透性的改變，從而腸腔淀粉酶吸收入血，這種情況下血淀粉酶升高的幅度一般不大[22]；體內(nèi)的酸堿狀態(tài)、高炎癥反應(yīng)可能也與淀粉酶升高相關(guān)[23-24]；中毒合并呼吸循環(huán)衰竭時，胰腺組織亦可出現(xiàn)缺血缺氧而造成損傷[25]。區(qū)分血清淀粉酶的來源有著重要意義，一方面可以給合并胰腺炎的患者及時針對性治療，提高搶救成功率，另一方面又可以避免誤診帶來的不必要的醫(yī)療開支。

綜上所述，中毒患者常常合并血清淀粉酶升高，淀粉酶高低與患者病情的危重程度相關(guān)。中毒患者合并血淀粉酶升高的機制復(fù)雜，臨床上對胰腺炎的診斷需謹(jǐn)慎。血清淀粉酶同工酶的檢測能區(qū)分淀粉酶的來源，有助于對胰腺炎的診斷及鑒別診斷。

[1]AREFI M,TAGHADDOSINEJAD F,SALAMATY P,et al.Renal failure prevalence in poisoned patients[J].Nephro-Urology Monthly,2014,6(2):e11910.

[2]宋維,姚津劍,朱江,等.海南急性中毒診斷與治療共識[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(10):134-140.

[3]LI Y,WANG M,GAO Y,et al.Abnormal pancreatic enzymes and their prognostic role after acute paraquat poisoning[J].Scientific Reports,2015,5:17299.

[4]WANG Q,ZHOU R.Hyperamylasemia as an early predictor of mortality in patients with acute paraquat poisoning[J].Medical Science Monitor,2016,22:1342-1348.

[5]譚勁松,華茂紅.急性有機磷農(nóng)藥中毒血清淀粉酶升高的意義[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(8):1178.

[6]方昭勇.有機磷農(nóng)藥中毒致淀粉酶升高原因探討[J].浙江創(chuàng)傷外科,2002,7(3):177.

[7]李福勇.有機磷中毒致淀粉酶升高原因分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(4):446.

[8]魏明龍，杜玉華，曲大鵬.498例急性中毒患者血清酶學(xué)變化的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(41):33-34.

[9]SINGH S,BHARDWAJ U,VERMA S K,et al.Hyperamylasemia andacute pancreatitis following anticholinesterase poisoning[J].Human&Amp;Experimental Toxicology,2007,26(6):467-471.

[10]KNAUS W A,DRAPER E A,WAGNER D P,et al.APACHE II:a severity of disease classification system[J].Crit Care Med,1985,13(10):818-829.

[11]CASEY P B,DEXTER E M,MICHELL J,et al.The prospective value of the IPCS/EC/EAPCCT poisoning severity score in cases of poisoning[J].J Toxicol Clin Toxicol,1998,36(3):215-217.

[12]鄧躍林,唐昭喜,周利平.中毒嚴(yán)重程度評分(PSS)對急性中毒患者病情評估價值的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(4):101-102.

[13]CARUANA R J,ALTMAN R,FOWLER B,et al.Correlates of amylase and lipase levels in chronic dialysis patients[J].Int J Artif Organs,1988,11(6):454-458.

[14]謝茂興,陳運芳.慢性腎功能不全血清胰淀粉酶水平測定[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2007,7(3):385.

[15]夏志雄,祝干清,李彥樹,等.非胰源性淀粉酶升高臨床分析[J].中國醫(yī)藥,2007,2(6):329-330.

[16]SLACK S,ABBEY I,SMITH D.Abdominal pain and hyperamylasemia--not always pancreatitis[J].Case Reports,2010,16(2):r220102747.

[17]熊小強.急性胰腺炎的實驗室檢查及臨床意義[J].新醫(yī)學(xué),2004,35(6):379-380.

[18]SAHIN I,ONBASI K,SAHIN H,et al.The prevalence of pancreatitis in organophosphate poisonings[J].Hum Exp Toxicol,2002,21(4):175-177.

[19]孫振曉,孫宇新,劉化學(xué),等.氯氮平急性中毒患者血清淀粉酶及心肌酶學(xué)變化的研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2015,9(7):1242-1244.

[20]張慶龍,程景林,周姝.有機磷農(nóng)藥敵敵畏中毒對大鼠胰腺損害的實驗研究[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(7):1252-1255.

[21]高艷霞.急性百草枯中毒患者胰腺功能受損及其機制研究[D].鄭州:鄭州大學(xué),2014.

[22]袁建軍.高淀粉酶血癥98例病因分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(32):112-113.

[23]YADAV D,NAIR S,NORKUS E P,et al.Nonspecific hyperamylasemia and hyperlipasemia in diabetic ketoacidosis:incidence and correlation with biochemical abnormalities[J].Am J Gastroenterol,2000,95(11):3123–3128.

[24]JUDIT K,SIMONA G,JANOS J,et al.Clinico-pathological particularities of the shock-related pancreatilis[J].Pathol Oncol Res,2012,18(4):977-981.

[25]胡限,祝益民.膿毒癥胰腺損害的機制研究進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(6):680-683.

（張蕾編輯）

Clinical analysis of hyperamylasemia in patients with acute poisoning*

Hua-xian Mei1,Ying-nian Shen2,Zheng-ping Chen1,Zhong-hui Huang1,Feng-dan Liu1,Yong-sheng Li1
(1.Emergency Department and Intensive Care Unit,2.General Department,Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei 430030,China)

ObjectiveTo study the relationship between serum amylase level and prognosis,and explore the mechanism of hyperamylasemia in the patients with acute poisoning.MethodsThe clinical data of the patients with acute poisoning in Tongji Hospital from March 2014 to March 2016 were retrospectively analyzed.The changes of serum amylase and the isozyme were observed.The patients were divided into three groups according to the serum level of amylase:normal amylase group,moderate amylase level group and high amylase level group.The APACHEII sore,PSS sore and mortality were compared between the three groups.ResultsA total of 189 patients with acute poisoning were included,including 132 cases with hyperamylasemia and 76 cases with increased pancreatic amylase.Compared with the normal amylase group,the APACHEII sore,PSS sore and mortality were obviously increased in the other two groups,and the differences were statistical significant(<0.05).The APACHEII sore,PSS sore and mortality in the high amylase level group were significantly higher than those in the moderate amylase level group(<0.05).ConclusionsHyperamylasemia often appears in the patients with acute poisoning.Serum amylase can be used as an indicator of the critical condition and prognosis of the patients with acute poisoning.The mechanism of hyperamylasemia in the patients of acute poisoning is complicated,and the diagnosis of acute pancreatitis should be cautious.

poisoning;hyperamylasemia;pancreatic amylase;acute pancreatitis

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.014

1005-8982（2017）16-0066-04

R576；R459.7

A

2017-02-20

湖北省衛(wèi)生計生委科研基金面上項目（No：WJ2017M062）

沈迎念，E-mail：dr_ysli@126.com