小兒繼發(fā)孔型房間隔缺損與卵圓孔未閉自然愈合的超聲心動圖隨訪

阮偉偉

小兒繼發(fā)孔型房間隔缺損與卵圓孔未閉自然愈合的超聲心動圖隨訪

阮偉偉

目的：利用彩色多普勒超聲心動圖對小兒繼發(fā)孔型房間隔缺損與卵圓孔未閉的自然愈合情況進行隨訪，比較兩者在自然愈合時間和愈合率上的差別。方法：依據(jù)房間隔缺損和卵圓孔未閉的判斷標準對存在心房間分流的220例新生兒進行超聲心動圖檢查，并將其分成三組：房間隔缺損直徑≤3mm組（A組）48例、房間隔缺損直徑＞3mm組（B組）30例，卵圓孔未閉組（C組）142例，分別對其在出生后6個月、出生后1年、出生后2年進行定期超聲隨訪，記錄各組的自然愈合例數(shù)并計算出自然愈合率。結(jié)果：A組出生后6個月、出生后1年和出生后2年的自然愈合率分別為16.7%（8/48）、52.1%（25/48）、93.8%（45/48）；B組分別為： 6.7%（2/30）、13.3%（4/30）、23.3%（7/30）；C組分別為：80.3%（114/142）、95.1%（135/142）、98.6%（140/142）。對同一時間點上的三組的自然愈合率兩兩進行卡方檢驗，出生后6個月時，C組的自然愈合率高于A組和B組（P＜0.05），A組和B組比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出生后1年時， C組高于A組和B組（P＜0.05），A組高于B組（P＜0.05），出生后2年時，C組和A組均高于B組（P＜0.05），A組和C組比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：繼發(fā)孔型房間隔缺損在出生后6個月內(nèi)不容易愈合，當繼發(fā)型房間隔缺損的直徑≤3mm時，其出生后6個月至2年時自然愈合的概率很高，而當缺損的直徑＞3mm則不容易自然愈合，卵圓孔未閉大多在6個月至1歲時自然愈合，相對房間隔缺損要早一些，然而出生后2年時它與＜3mm的繼發(fā)孔型房間隔缺損的自然愈合率差別不大。

房間隔缺損；卵圓孔未閉；超聲心動圖；自然愈合

繼發(fā)孔型房間隔缺損(Ostium secundum atrial septal defect)與卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)在新生兒超聲心動圖檢查時很常見，兩者的超聲心動圖表現(xiàn)有些類似，一般均為房間隔中部卵圓窩處的左向右分流，兩者的預(yù)后卻有較大的差別，本次研究通過對78例繼發(fā)孔型房間隔缺損以及142例卵圓孔未閉在出生后6個月、1年以及2年時進行彩色多普勒超聲心動圖隨訪，對比兩者在不同時間點上自然愈合率的差別。

方 法

1.一般資料

收集2010年1月至2016年12月間出生時超聲心動圖明確診斷為沒有合并其他心臟畸形的單純繼發(fā)孔型房間隔缺損或卵圓孔未閉，并有出生后6個月、1年和2年三次完整隨訪記錄的的患兒（已自然愈合者則下一個時間點不再隨訪），共220例，其中繼發(fā)孔型房間隔缺損78例，卵圓孔未閉142例，男98例，女122例。首次超聲心動圖檢查時間均在出生后7天內(nèi)。

2.檢查方法

彩色多普勒超聲診斷儀為美國GE Vivid 7，美國 ACUSON SEQUOIA 512，探頭頻率3.5MHz－5.0MHz。對劍突下雙心房切面、劍突下四腔心切面、左室長軸切面、大動脈短軸切面、胸骨旁四腔心切面等進行觀察，觀察卵圓孔瓣活動情況，測量房間隔缺損直徑，彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察房間隔水平分流情況，脈沖多普勒（PW）測量分流的血流速。新生兒繼發(fā)孔型房間隔缺損診斷方法：在房間隔中部卵圓窩處在二維圖像上觀察到確切的回聲失落，未見明顯卵圓孔瓣活動，CDFI顯示左心房向右心房的穿隔分流束（圖1），脈沖多普勒為正向、寬頻譜，收縮晚期開始持續(xù)至舒張期。新生兒卵圓孔未閉診斷方法：在房間隔中部卵圓窩處可觀察到活動的卵圓孔瓣，卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間分離不連續(xù)，CDFI顯示卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間存在斜行的穿隔分流束（圖2），脈沖多普勒為正向、低速持續(xù)性頻譜。按照上述診斷方法進行分組，一般學者認為房間隔缺損直徑在3mm以內(nèi)容易自然愈合[1]，Hanslik等認為大的房間隔缺損如果能縮小到3mm以內(nèi)則一般無需外科手術(shù)治療[2]，所以本次研究按房間隔缺損的直徑大小，房間隔缺損直徑≤3mm的進入A組，共48例，房間隔缺損直徑＞3mm的進入B組，共30例，卵圓孔未閉為C組，共142例。ASD和PFO的自然愈合標準為：二維超聲在劍下雙心房切面房間隔中部未見回聲中斷或回聲失落，彩色多普勒未見穿過房間隔的血流（圖3），頻譜多普勒未測及分流頻譜。

3 .統(tǒng)計分析

使用SPSS16.0進行四格表資料的χ2檢驗，計算χ2值，當 χ2＞ 3.84時，則 P＜0.05，認為兩組自然愈合率差異有統(tǒng)計學上的意義，當χ2≤3.84時，則P≥0.05，認為兩者自然愈合率差異沒有統(tǒng)計學上的意義。

結(jié) 果

圖1 繼發(fā)孔型房間隔缺損，房間隔中部卵圓窩處回聲失落，沒有明顯的卵圓孔瓣活動，CDFI顯示左心房向右心房的穿隔分流束。圖2 卵圓孔未閉，房間隔中部卵圓窩處可觀察到卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間分離不連續(xù)，可見卵圓孔瓣活動，CDFI顯示卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間存在斜行的穿隔分流束。

圖3 房間隔中部未見回聲中斷或回聲失落，彩色多普勒未見穿過房間隔的血流。

圖4 出生后6個月、1年和2年時，三組間自然愈合率的比較，出生后6個月內(nèi)房間隔缺損的自然愈合率較低，卵圓孔未閉愈合率明顯高于前者，出生后2年時直徑3mm以內(nèi)的房間隔缺損的自然愈合率接近卵圓孔未閉。

220例患兒中，房間隔缺損≤3mm組（A組）48例，出生后6個月自然愈合8例，自然愈合率為16.7%（8/48），出生后1年自然愈合25例，自然愈合率為52.1%（25/48），出生后2年自然愈合45例，自然愈合率為93.8%（45/48）；房間隔缺損＞3mm組（B組）30例，出生后6個月時自然愈合2例，自然愈合率為6.7%（2/30），1年時自然愈合4例，自然愈合率為13.3%（4/30），出生后2年自然愈合7例，自然愈合率為23.3%（7/30）；卵圓孔未閉組（C組）142例，出生后6個月時自然愈合114例，自然愈合率為80.3%（114/142），1年時自然愈合135例，自然愈合率為95.1%（135/142），出生后2年自然愈合140例，自然愈合率為98.6%（140/142）。對同一時間點上三個組的自然愈合率兩兩采用卡方檢驗，出生后6個月時，C組的自然愈合率高于A組和B組（P＜0.05），A組和B組的自然愈合率無統(tǒng)計學上的差別（P＞0.05），出生后1年時，A組和C組的自然愈合率均高于B組（P＜0.05），C組自然愈合率高于A組（P＜0.05），出生后2年時，A組和C組的自然愈合率均高于B組（P＜0.05），A組和C組的自然愈合率無統(tǒng)計學上的差別（P＞0.05）。

表1 房間隔缺損與卵圓孔未閉的自然愈合率對比情況

討 論

要對繼發(fā)性房間隔缺損和卵圓孔未閉的自然愈合情況進行隨訪，首先應(yīng)該對兩者做出明確的診斷。房間隔缺損是新生兒中常見的先天性心臟病，在先天性心臟病中占16%～22%，其中繼發(fā)孔型房間隔缺損約占76%，而卵圓孔未閉雖然不屬于先天性心臟病的范疇，兩者在超聲心動圖中都有心房水平分流這樣類似的表現(xiàn)，缺損直徑＞3mm的繼發(fā)孔型房間隔缺損與卵圓孔未閉在超聲下的鑒別診斷并不難，而直徑3mm以下的繼發(fā)孔型房間隔缺損與卵圓孔未閉鑒別往往比較困難。在實際臨床工作中，由于不同的超聲診斷儀器在探頭頻率及成像質(zhì)量上的有所差別，檢查過程中患兒未能充分鎮(zhèn)靜、哭鬧躁動，還有超聲醫(yī)師自身檢查手法欠缺及診斷經(jīng)驗不足，都會影響兩者間的鑒別診斷。有學者認為房間隔卵圓窩處＜3mm的缺損即為卵圓孔未閉[3]，事實上兩者之間在結(jié)構(gòu)上還是有所區(qū)別，房間隔缺損是房間隔卵圓孔處“缺損”一部分組織，而卵圓孔未閉則只是卵圓孔瓣沒有關(guān)閉的一種狀態(tài)，并沒有“缺損”組織，這是房間隔缺損和卵圓孔未閉本質(zhì)上的區(qū)別，隨著超聲診斷儀器的不斷進步和發(fā)展，超聲圖像分辨力不斷的提高，如果可以明確地觀察到房間隔缺損的斷端，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的卵圓孔瓣活動，且CDFI顯示分流束與房間隔較垂直時，房間隔缺損的診斷是可以成立的，反之當房間隔中部觀察到卵圓孔瓣活動，且CDFI顯示穿隔血流呈斜行通過房間隔，則應(yīng)該診斷為卵圓孔未閉。實際工作中確實有一部分小的房間隔缺損和卵圓孔未閉不能明確的鑒別，往往同時存在卵圓孔瓣的活動和回聲失落（即“缺損”了一部分組織），可以提示為卵圓孔未閉或者房間隔缺損，對預(yù)后影響不大，一般無需外科介入，出生后2年內(nèi)大部分都能自然愈合。本次研究中，嚴格按照卵圓孔未閉和房間隔缺損的超聲判斷標準進行分組，當出現(xiàn)難以明確判斷的病例時，予以剔除，以免對研究結(jié)果造成影響。本次研究在隨訪時間上，定在出生后6個月、1年和2年，符合房間隔缺損自然愈合的一般規(guī)律，一方面給予心臟充分的自然愈合時間，同時也能及時發(fā)現(xiàn)那些不能愈合的、“長大”的房間隔缺損，能夠及時的外科介入，而不會耽誤治療。

一般認為ASD的自然愈合主要與房間隔組織增長、血栓黏附及纖維組織增生和房間隔瘤形成有關(guān)[4]，原本的房間隔上的缺口愈合后在超聲心動圖下顯示房間隔連續(xù)性完整，CDFI未觀測到心房間的血液分流。小型房間隔缺損的自然愈合一般在出生后6個月至2年左右，出生6個月以內(nèi)的房間隔缺損自然愈合率不高，本研究中＜3mm的繼發(fā)性房間隔缺損出生后6個月、1年以及2年的自然愈合率分別為16.7%、52.1%和93.8%，兩年內(nèi)未愈合的房間隔缺損一般認為自然愈合的機會減小，但是仍然可以繼續(xù)期待其能自然愈合，定期隨訪中缺損直徑無明顯增大則無需外科過早介入，可以繼續(xù)隨訪，實際工作中發(fā)現(xiàn)小部分患兒自然愈合時間可以推遲到5～6歲。當房間隔缺損的直徑＞3mm時，則自然愈合的可能性顯著的降低[5]，在本次研究中，＞3mm的繼發(fā)孔型房間隔缺損在出后2年時的自然愈合率為23.3%，雖然Fiszer等報道直徑超過10mm的房間隔在2歲以內(nèi)仍有自然愈合的可能[6]，一般學者還是認為10mm以上的大型房間隔缺損很難自然愈合[7]，出生2年后仍未閉合較大的繼發(fā)孔型房間隔缺損則認為自然愈合的可能很低，部分較大的房間隔缺損的直徑會隨著年齡的增加而增大[8]，部分房間隔缺損的直徑較大且患兒體重接近10kg[9]，則可以考慮手術(shù)封堵[10]。卵圓孔未閉的自然愈合依靠卵圓孔瓣膜與房間隔相互融合，因為不需要房間隔組織的向心性生長，只要原先存在的兩處瓣膜貼合長牢即可，因而相對房間隔缺損的自然愈合要容易很多，有研究顯示卵圓孔越早得到診斷以及尺寸越小則越容易自然愈合[11]。本研究中卵圓孔未閉在出生6個月、1年以及2年的的自然愈合率分別為80.3%、95.1%和98.6%。相當一部分卵圓孔未閉在6個月內(nèi)自然閉合，絕大部分在出生1～2年內(nèi)閉合，本次研究中，有2例患兒的卵圓孔在出生后2年時仍沒有閉合，考慮卵圓孔瓣活動幅度較大，卵圓孔瓣緣與房間隔間隔遠，血流動力學上相當于大型的房間隔缺損，卵圓孔瓣膜與房間隔不能很好的融合，因而推遲愈合，可考慮行卵圓孔封堵術(shù)[12]。一般文獻認為25%[13]的成年人的卵圓孔瓣膜和房間隔并不全部融合，遺留著探針大小的小孔，平時處于功能性關(guān)閉狀態(tài)，并不會引起心房間的血液分流。在本次研究中，研究對象為2歲以內(nèi)的幼兒，明確診斷卵圓孔未閉是否真正關(guān)閉需要超聲造影等額外手段[14]，可能存在風險，只能觀察卵圓孔在功能上是否關(guān)閉，而不能判斷卵圓孔瓣膜與房間隔是否真正融合，但只要不存在心房間的血液分流，對心臟的血流動力學不會產(chǎn)生影響，則認為該卵圓孔在功能上已經(jīng)關(guān)閉。

綜上所述，小兒繼發(fā)孔型房間隔缺損與卵圓孔未閉在出生后的不同時間點上的自然愈合率有著顯著差別，超聲心動圖在判斷兩者是否自然愈合上有很高的價值，且超聲心動圖檢查簡單、無創(chuàng)、價格低廉，可重復(fù)進行，并可在床邊檢查，可作為小兒心臟檢查的首選。

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Echocardiographic Follow-up of Spontaneous Closure of Ostium Secundum Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale in Children

RUAN Wei-wei

Purpose:Using the color Doppler echocardiography for follow-up examine on spontaneous closure of ostium secundum atrial septal (ASD) defect and patent foramen ovale (PFO) in children, and to compare the different time and rate in spontaneous closure between them.Methods:On the basis of diagnostic criteria for PFO and ASD,the color Doppler echocardiography was used to examine 220 newborns who had the existence of interatrial shunts,and the cases were divided into three groups, Group A: 48 cases (ASD, diameters less than or equal to 3mm), Group B: 30 cases (ASD, diameters greater than 3mm), Group C: 142 cases (PFO). Follow-up echocardiography was done on 6 months, 1 year and 2 years after birth, respectively, and each spontaneous closure cases was recorded and then the rates of spontaneous closure were calculated.Results:The rates of spontaneous closure in Group A were 16.7%(8/48), 52.1%(25/48), 93.8%(45/48), respectively; the rates of Group B were 6.7%(2/30), 13.3%(4/30),23.3%(7/30), respectively; the rates of Group C were 80.3%(114/142),95.1%(135/142), 98.6%(140/142), respectively.Chi-square tests were used to analyze every two groups’ spontaneous closure rate in the same time point. Six months after birth, the rate of Group C was higher than that of Group A and Group B (P＜0.05). Between Group A and Group B, there was no statistical difference. One year after birth, the rate of Group C was higher than that of Group A and B (P＜0.05), the rate of Group A was higher than that of Group B (P＜0.05). Two years after birth, the rates of Group A and Group C were higher than that of Group B (P＜0.05). Between Group A and Group C, there was no statistical difference.Conclusion:ASD were not easy to close within 6 months after birth. When the defect diameters were less than or equal to 3mm, the rate of spontaneous closure was high within 6 months to 2 years after birth. When the defect diameters were larger than 3mm, the rate of spontaneous closure was low. Most of the PFO were closed within 6 months to 1 year after birth. It was earlier than ASD at the same time. However, there was no significant difference between PFO and ASD with diameters less than or equal to 3mm 2 years after birth.

Atrial septal defect; Patent foramen ovale; Echocardiography; Spontaneous closure

R445.1

A

1006-5741（2017）-03-0261-05

2017.01.23;修回時間：2017.02.28)

中國醫(yī)學計算機成像雜志，2017，23：261-265

臺州市立醫(yī)院B超室

通信地址：浙江省臺州市椒江區(qū)中山東路381號，臺州市318000

阮偉偉（電子信箱：23447772@qq.com）

Chin Comput Med Imag，2017，23：261-265

Department of Ultrasound, Taizhou Municipal Hospital

Address: No. 381 Zhongshan Rd, Taizhou 318000,P.R.C

Address Correspondence to RUAN Wei-wei(E-mail:23447772@qq.com)