艾儒棣教授“漏蘆豬蹄湯”淋洗治療陰證皮膚潰瘍探討

李天浩，項(xiàng)立明，王彩瑩，文舒，艾儒棣（四川省成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都610072）

艾儒棣教授“漏蘆豬蹄湯”淋洗治療陰證皮膚潰瘍探討

李天浩，項(xiàng)立明，王彩瑩，文舒，艾儒棣
（四川省成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都610072）

艾儒棣教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，四川省第二屆十大名中醫(yī)，著名的中醫(yī)外科專(zhuān)家。漏蘆豬蹄湯是艾老用于治療陰證皮膚潰瘍的經(jīng)驗(yàn)方。漏蘆豬蹄湯中豬蹄為血肉有情之品，有以形補(bǔ)形之妙。漏蘆豬蹄湯具有補(bǔ)益氣血，解毒生肌的功效，應(yīng)用淋洗法又兼清創(chuàng)去腐的作用，且符合現(xiàn)代創(chuàng)傷"濕性環(huán)境愈合"理念，臨床應(yīng)用漏蘆豬蹄湯淋洗治療陰證皮膚潰瘍往往能取得較快較好的療效。

漏蘆豬蹄湯；淋洗法；陰證；皮膚潰瘍

艾儒棣教授，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，四川省第二屆十大名中醫(yī)，是著名的中醫(yī)外科專(zhuān)家。漏蘆豬蹄湯系艾老用于治療陰證潰瘍的經(jīng)驗(yàn)方。其組成為：豬蹄1只（含蹄甲者）約300 g，漏蘆50 g。以4 000mL水燉至豬蹄熟爛，湯汁淋洗潰瘍面，淋洗時(shí)以消毒棉簽搓擦潰瘍面，以達(dá)到去腐生新的作用，洗畢后以油紗包扎傷口即可。筆者于在臨床實(shí)踐中應(yīng)用艾儒棣教授“漏蘆豬蹄湯”治療數(shù)例皮膚潰瘍，均在較短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)潰瘍面愈合，臨床療效頗佳。

1 中醫(yī)對(duì)陰證皮膚潰瘍的認(rèn)識(shí)

潰瘍屬于中醫(yī)“瘡瘍”范疇，“瘡瘍”辨證首重陰陽(yáng)。一般正氣充足，熱毒熾盛而引起的癰、癤、有頭疽等具有紅腫熱痛，易膿易潰，潰后易斂的特點(diǎn)，因其正氣充足，雖以邪毒癰疽，但潰瘍期腐脫隨即新生，故其潰瘍屬于陽(yáng)證潰瘍的范疇。而慢性反復(fù)難愈的潰瘍，如壓瘡潰瘍、糖尿病壞疽潰瘍、壞疽性膿皮病潰瘍等，往往肉芽暗淡，腐肉難脫，具有虛象，屬于陰證潰瘍范疇。元代齊德之在《外科精義》中明言：“凡諸瘡疽膿水清稀，瘡口不合，聚腫不赤，肌寒肉冷，自汗色脫者，氣血之虛也”，而明代陳實(shí)功在《外科正宗》中說(shuō)道：“疽者，沮也，為陰，屬五臟毒攻于內(nèi)，其發(fā)緩而所患深沉，因病原稟于陰分中。”說(shuō)明陰證皮膚潰瘍是因氣血虧虛、毒邪留戀陰分而致。

對(duì)于陰證皮膚潰瘍的治法，《外科精要》強(qiáng)調(diào)：“潰瘍內(nèi)外皆虛，宜以補(bǔ)接為主”，陳實(shí)功也談到：“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛，外形雖似有余，而五內(nèi)真實(shí)不足，法當(dāng)純補(bǔ)，乃至多生”（《外科正宗·癰疽治法總論》，提出補(bǔ)法是治療潰瘍的一個(gè)基本大法。而《瘍醫(yī)大全》則認(rèn)為“潰瘍”在本虛的基礎(chǔ)上，也有實(shí)邪的方面，“腫瘍多實(shí)，潰瘍多虛，此其常也。然腫瘍亦有不足，則有宜補(bǔ)不宜瀉者，潰瘍亦或有余，則有宜瀉不宜補(bǔ)者，此其變也。”故主張?jiān)谥委熽幾C潰瘍時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病虛實(shí)遣方組藥，補(bǔ)虛瀉實(shí)相結(jié)合。在外治上，常先以丹藥去腐，再以豬蹄湯淋洗瘡面使瘡面紅活，而后用收斂生肌藥膏外涂以生肌長(zhǎng)肉，促使?jié)兠嬗稀?/p>

2 漏蘆豬蹄湯淋洗源流考

以豬蹄為主的淋洗方較早便應(yīng)用在皮膚潰瘍的治療上，早在唐代孫思邈在《千金要方》中便記載了豬蹄湯淋洗陰證潰瘍的治法：“凡癰，破之后便綿惙欲死，內(nèi)寒外熱，……，破后敗壞不瘥者，作豬蹄湯洗之，……，凡癰壞后有惡肉者，宜豬蹄湯洗去穢，……”宋代朱佐在《類(lèi)編朱氏集驗(yàn)方》中也以豬蹄湯淋洗治療皮膚潰瘍，方中以豬蹄2只1斤，白水3 L，加香白芷、生甘草、老羌活、露蜂房、黃芩、赤芍藥、當(dāng)歸，豬蹄煮軟，“以故帛蘸藥湯溫溫徐徐薄揩瘡上，死肉惡血隨洗而下”，此方中補(bǔ)托與活血，清熱解毒并用，朱佐自評(píng)此方“極神效”。宋代王懷隱主修的官修《太平圣惠方》中記載了多首主治陰證瘡瘍的豬蹄湯洗方，組成多為補(bǔ)益與解毒藥并存，其功效均多為“治陰瘡膿血不盡”，“治一切敗爛瘡”。明代陳實(shí)功也在《外科正宗·癰疽治法總論》中詳細(xì)說(shuō)明了癰疽潰后以豬蹄湯淋洗換藥的方法，其中強(qiáng)調(diào)了豬蹄湯淋洗的作用一方面是因其補(bǔ)益氣血，使瘡面紅活，又能行氣活血，清創(chuàng)除腐肉，故能腐肉得脫，新肉方能生?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》則詳細(xì)總結(jié)了豬蹄湯的功效，“此湯治癰疽，諸毒流膿者，熬好洗之，以助肉氣，消腫散風(fēng)，脫腐止痛，去惡肉，活死肌，潤(rùn)瘡口”。艾儒棣教授漏蘆豬蹄湯便是從歷代醫(yī)方中提取經(jīng)驗(yàn)由臨床總結(jié)而出的經(jīng)驗(yàn)方，方中以漏蘆一味，代替古方中其他清熱解毒藥，且漏蘆兼有通經(jīng)絡(luò)，消臃腫之功?，F(xiàn)代研究也表明，漏蘆具有抗炎、鎮(zhèn)痛[1]、抗氧化作用[2]，適和用于慢性皮膚潰瘍的治療。

3 漏蘆豬蹄湯淋洗治療陰證皮膚潰瘍機(jī)制探討

3.2.1 以形治形，補(bǔ)氣活血，托毒生肌 漏蘆豬蹄湯中豬蹄包括豬蹄肉，豬蹄甲兩個(gè)部分。豬蹄肉身具皮肉，甘咸而平，能入胃經(jīng)，補(bǔ)血，通乳，托瘡[3]，王士雄在《隨息居飲食譜》中言其：“填腎精而健腰腳，滋胃液以滑皮膚，長(zhǎng)肌肉可愈漏瘍，助血脈能充乳汁，較肉尤補(bǔ)”，又為血肉有情之品，豬蹄之皮肉，應(yīng)人之皮肉，正合“以皮之皮”“以形治形”之法。陰證皮膚潰瘍病程久，難以收口，且往往患者伴有系統(tǒng)相關(guān)疾病，局部氣血郁滯，毒邪蘊(yùn)結(jié)，且皮膚長(zhǎng)期失養(yǎng)，皮膚精血虧虛，因此非草木能峻補(bǔ)其虛，而用豬蹄血肉有情之品以補(bǔ)之。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·虛勞》中對(duì)血肉有情之品的論述：“夫精血皆有形，以草木無(wú)情為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)，……，精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣?！已庥星橹?，栽培身內(nèi)治精血?！币蚨鴮?duì)于陰證皮膚潰瘍而言，豬蹄有同時(shí)具有補(bǔ)托而又兼生肌之功。且豬蹄“甘咸性寒，入胃經(jīng)，善下降，血液之屬，服入胃中，自能溶洽血液，滲灌經(jīng)絡(luò)?！保◤埍?，《本草便讀·獸類(lèi)》），補(bǔ)益與活血兼具。另豬蹄甲又名豬懸蹄，《神農(nóng)本草經(jīng)》中稱(chēng)其：“主五痔，伏熱在腸，腸癰內(nèi)蝕”，其味咸性平，入手、足陽(yáng)明經(jīng)?，F(xiàn)代研究豬蹄甲所含成分及其含量與穿山甲接近，豬蹄甲具有活血化瘀，行氣通經(jīng)，解毒生肌，抗炎抗菌作用[4]。宋祥玖[5]等以豬蹄甲、大蒜、花椒、麻油制成皮潰靈，治療320例皮膚潰瘍患者，取得較好療效。

3.2.2 清熱解毒，活血化瘀 方中漏蘆，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主皮膚熱，惡瘡疽痔”，性寒味苦，歸胃經(jīng)，具有清熱解毒，消癰散結(jié)，舒筋通脈的作用，《本草正義》認(rèn)為“（漏蘆）與王不留行功用最近”，是強(qiáng)調(diào)其不止清熱解毒之功，尚且有行氣活血化瘀的一面。陰證皮膚潰瘍是因正氣不足，邪毒凝聚于局部，久而氣血不通，以致皮肉壞死。故漏蘆一味，清熱解毒與活血化瘀并舉，與豬蹄合用淋洗瘡口，故能收清熱活血，去腐生肌之效。

3.2.3 清創(chuàng)去腐，濕性環(huán)境愈合 漏蘆豬蹄湯煎湯取汁淋洗皮膚潰瘍，同時(shí)以消毒棉簽配合清除腐肉，使腐肉隨湯汁而去。且藥效溫和不刺激，在清創(chuàng)去腐的同時(shí)，也不損傷新生肉芽。如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》所說(shuō)：“用軟絹蘸（豬蹄）湯淋淋洗瘡上，并入孔內(nèi)，輕手捺去內(nèi)膿，庶敗腐宿膿，隨湯而出……如此再按4～5次，可以流通血?dú)?，解毒止痛去瘀也?！蹦壳爸兴幜芟捶ㄖ委熎つw潰瘍臨床應(yīng)用較少，淋洗的機(jī)制可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用沖洗傷口清創(chuàng)的方法相似。而現(xiàn)代創(chuàng)傷的“濕性環(huán)境愈合”理念認(rèn)為維持潰瘍面適度濕潤(rùn)、微酸性環(huán)境（接近于皮膚pH）、低氧或無(wú)氧及接近于體溫的傷口溫度，創(chuàng)造適合瘡面愈合的微環(huán)境，有利于潰瘍面新生肉芽的生長(zhǎng)[6]，這可能是漏蘆豬蹄湯淋洗法愈合陰證皮膚潰瘍的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。

4 典型病例

患者女，33歲，因“右脛前皮膚紅腫疼痛50余天，伴潰破流膿20余天”于2015年1月20日前來(lái)我院就診?；颊?0余天前出現(xiàn)右下肢皮膚紅腫，邊界清楚，皮溫稍高，伴疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“丹毒”治療，予“抗生素、特定電磁波（TDP）照射、皮損處換藥”等未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。20余天前皮膚相繼出現(xiàn)3處直徑分別為1.5 cm、2.0 cm、3.0 cm類(lèi)圓形潰瘍，1處5.0 cm×2.0 cm長(zhǎng)方形潰瘍，按之疼痛，伴少量膿性分泌物，遂來(lái)我院就診，以“右脛前皮膚潰瘍”收住入院。既往有2型糖尿病病史，血糖控制可。皮損：右脛前可見(jiàn)3處直徑分別為1.5 cm、2.0 cm、3.0 cm類(lèi)圓形潰瘍，1處5.0 cm×2.0 cm長(zhǎng)方形潰瘍，最深處達(dá)0.5 cm，潰瘍面凹凸不平，邊緣潛行，基底顏色暗紅，伴少量黃色分泌物，觸痛明顯，潰瘍周?chē)ど导t，未見(jiàn)明顯腫脹，觸之皮溫不高，見(jiàn)圖1。輔助檢查：血常規(guī)、自身免疫抗體譜、體液免疫、真菌D-葡聚糖、梅毒及人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）抗體檢查均未見(jiàn)異常，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、T-Spot （-），分泌物真菌圖片（-）、培養(yǎng)出G-球菌。右下肢X片示：考慮軟組織潰瘍，鄰近骨質(zhì)未見(jiàn)異常。雙下肢動(dòng)靜脈彩超無(wú)異常。皮膚組織病理學(xué)檢查：“右下肢”炎性壞死物及炎性肉芽組織，見(jiàn)圖2。診斷：潰瘍型壞疽性膿皮病。治療：先后外用聚維酮碘濕敷、阿米卡星洗劑換藥，院內(nèi)制劑“七星丹”外用提膿去腐，TDP照射等常規(guī)治療，并予靜脈滴注左氧氟沙星抗感染7 d，皮損無(wú)明顯改變，故停用上訴治療。入院7 d后，壞疽性膿皮病診斷明確，予米諾環(huán)素100mg，2次/d口服抗感染；根據(jù)病程，潰瘍色澤、長(zhǎng)勢(shì)情況，中醫(yī)辨證為陰證潰瘍，需補(bǔ)氣血與托瘡毒并進(jìn)，以艾儒棣教授臨床經(jīng)驗(yàn)方“漏蘆豬蹄湯”淋洗潰瘍面，操作方法：待煎液涼至室溫，紗布過(guò)濾后裝入無(wú)菌瓶?jī)?nèi)，每日換藥取400mL煎液水浴加熱至約40℃，創(chuàng)面周?chē)Ｒ?guī)消毒后以湯液緩慢淋于潰瘍面，并用無(wú)菌棉簽擦洗潰瘍面，淋洗完畢以油砂包扎。治療期間囑患者規(guī)則服用降血糖藥物，血糖控制可。淋洗治療28 d后潰瘍面已基本愈合，故停止淋洗。出院后2周（淋洗治療后33 d）門(mén)診隨訪，潰瘍面完全愈合，未見(jiàn)新發(fā)。見(jiàn)圖3～6。

圖1 入院時(shí)皮損表現(xiàn)

圖2 病理活檢圖片（HE染色×100）

圖3 漏蘆豬蹄湯淋洗治療5 d，膿性分泌物減少，潰瘍面肉芽組織生長(zhǎng)良好。

圖5 淋洗治療28 d（出院后9 d），潰瘍面基本愈合，停止淋洗，創(chuàng)面以油紗包扎保護(hù)。

圖4 淋洗治療19 d，潰瘍面縮小，潰瘍面與正常皮膚基本齊平，愈合速度快，囑患者出院后繼續(xù)淋洗。

圖6 出院后14 d（淋洗治療后33 d，已停止淋洗5 d）門(mén)診隨訪，潰瘍面完全愈合。

[1] 張學(xué)武,李天洙,孫權(quán).漏蘆提取物抗炎、鎮(zhèn)痛、耐缺氧及抗疲勞作用的研究[J].四川中醫(yī),2005,23（7）:22-23.

[2] 宋偉.漏蘆提取物對(duì)病毒性心肌炎心肌細(xì)胞的抗氧化作用觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,48（48）:45-46.

[3] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會(huì).中華本草第9冊(cè)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:641-644.

[4] 趙兵,姚默,劉向輝,等.豬蹄甲藥學(xué)研究新進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,14（11）:81-83.

[5] 宋祥玖,田維君,劉曉,等.皮潰靈治療皮膚潰瘍320例[J].臨床藥學(xué),2004,13（1）:74.

[6] Keryln C.Wound care manual[M].5th Edition.Osborne Park, Western Australia:The Silver Chain Foundation,2005:45-55.

（收稿:2016-05-17）

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李天浩，E-mail：52454170@qq.com