耐多藥肺結(jié)核患者既往治療情況對治療效果的影響研究

曲洪巖

（吉林省長春市傳染病醫(yī)院，吉林 長春 130123）

耐多藥肺結(jié)核的臨床治療效果影響因素除了有治療方案、規(guī)律用藥情況，還和性別、廣泛耐藥、酗酒、診斷時痰涂片陽性、低體質(zhì)指數(shù)、氟喹諾酮耐藥等因素存在聯(lián)系[1]。本研究具體分析耐多藥肺結(jié)核患者既往治療情況對當(dāng)前治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2017年7月本院收治的耐多藥肺結(jié)核患者63例作為研究對象，其中，男45例，女18例，平均（41.28±6.36）歲。8例初治失敗，40例復(fù)治失敗，5例初治，10例復(fù)發(fā)。

1.2 方法

治療前為全部患者留取4份痰液標(biāo)本，1份通過羅氏法培養(yǎng)，3份實(shí)施痰抗酸桿菌涂片檢查，對陽性菌株進(jìn)行分離，實(shí)施藥敏試驗(yàn)、菌種鑒定。治療：全部患者選擇對氨基水楊酸異煙肼、丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、氧氟沙星或左氧氟沙星、卷曲霉素或丁胺卡那霉素抗結(jié)核藥物進(jìn)行為期半年治療。監(jiān)測：治療過程中每個月都要對患者進(jìn)行血尿常規(guī)、肝功能的監(jiān)測，開展痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)1次，痰抗酸桿菌涂片3次，分別在治療開始前、治療2個月、治療6個月后實(shí)施X線機(jī)胸部檢查。

如果痰培養(yǎng)顯示陰性，在每次間隔一個月的基礎(chǔ)上持續(xù)3次以上痰菌涂片都顯示陰性則證實(shí)痰菌轉(zhuǎn)陰。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前痰菌量及肺部病變情況

治療前痰菌在++及以下的患者有37例，痰菌量在+++以上的患者有26例，分別占58.73%、41.27%。肺部病變導(dǎo)致5～6個肺葉受累的患者有38例，占60.32%，有55例患者伴有空洞形成，占87.30%。

2.2 既往結(jié)核病治療情況分析

患者在接受本次治療之前，接受抗結(jié)核治療次數(shù)平均為（2.61±0.15）次，抗結(jié)核治療的平均時間為（22.13±1.58）個月。其中28例患者單純耐多藥結(jié)核病，23例患者合并喹諾酮類耐多藥，3例患者合并氨基糖甙類耐多藥，9例患者廣泛耐多藥結(jié)核病。

2.3 耐多藥結(jié)核病基線耐藥情況

本組63例患者診斷時有5例患者僅耐一線藥物，56例患者對2種及以上二線藥物耐藥，耐4種及以上藥物的患者有55例，耐藥率居于前幾位的藥物包括利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星、莫西沙星、阿米卡星。

2.4 耐多藥肺結(jié)核6個月治療情況

本組45例男患者中痰菌轉(zhuǎn)陰的有25例，未轉(zhuǎn)陰的有20例；18例女患者中痰菌轉(zhuǎn)陰的有13例，未轉(zhuǎn)陰的有5例。BMI在18.5及以上的患者有36例，其中痰菌轉(zhuǎn)陰25例，未轉(zhuǎn)陰11例；BMI在18.5以上的患者有12例，痰菌轉(zhuǎn)陰25例，未轉(zhuǎn)陰13例。既往累計(jì)治療次數(shù)在2次及以下的32例，其中痰菌轉(zhuǎn)陰的有24例，未轉(zhuǎn)陰有8例；治療次數(shù)超過2次有31例，痰菌轉(zhuǎn)陰有14例，未轉(zhuǎn)陰有17例。累計(jì)治療時間在12個月及以下的有21例，其中痰菌轉(zhuǎn)陰的有17例，未轉(zhuǎn)陰有4例；治療時間13-24個月的有18例，痰菌轉(zhuǎn)陰有12例，未轉(zhuǎn)陰有6例；治療時間超過24個月有24例，痰菌轉(zhuǎn)陰有10例，未轉(zhuǎn)陰有14例。無二線藥物治療史的有17例，痰菌轉(zhuǎn)陰有15例，未轉(zhuǎn)陰有2例；有二線藥物治療史的有46例，痰菌轉(zhuǎn)陰有24例，未轉(zhuǎn)陰有22例。既往規(guī)律治療的患者有46例，其中痰菌轉(zhuǎn)陰的有31例，未轉(zhuǎn)陰的有15例；未規(guī)律治療的有17例，痰菌轉(zhuǎn)陰的有7例，未轉(zhuǎn)陰的有10例。通過統(tǒng)計(jì)分析得知，性別、BMI、既往累計(jì)治療次數(shù)、累計(jì)治療時間、二次藥物治療史、既往治療依從性的痰菌轉(zhuǎn)陰率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 肺部病灶程度對轉(zhuǎn)歸的影響

肺部病變累及1～2個肺野的患者有9例，痰菌轉(zhuǎn)陰的有7例，轉(zhuǎn)陰率77.78%；病變累及3-4個肺野的有16例，痰菌轉(zhuǎn)陰的有11例，轉(zhuǎn)陰率68.75%；病變累及5～6個肺野的有38例，痰菌轉(zhuǎn)陰的有20例，轉(zhuǎn)陰率52.63%。三組痰菌轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 治療前不同痰涂片菌量的治療情況

治療前37例患者痰涂片菌量在++及以下，其中痰菌轉(zhuǎn)陰的患者有27例，轉(zhuǎn)陰率為72.97%。治療前痰涂片菌量在+++及以上的患者有26例，其中痰菌轉(zhuǎn)陰的患者有11例，轉(zhuǎn)陰率為42.31%。兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

第一次肺結(jié)核治療的周期通常在7個月左右，耐多藥是患者治療周期結(jié)束需要繼續(xù)服藥的重要影響因素，另外不良反應(yīng)停藥、治療不規(guī)范也可能出現(xiàn)耐多藥。用藥時間越長，用藥種類越多，肺結(jié)核復(fù)治患者出現(xiàn)耐多藥可能性越大[2]。從本研究結(jié)果可以得知，相較于既往累計(jì)治療時間不足25個月的患者，既往累計(jì)治療超過25個月的患者痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯下降，證實(shí)耐多藥肺結(jié)核患者療效影響因素中既往累計(jì)治療時間是獨(dú)立影響因素。所以針對耐多藥肺結(jié)核患者的治療，必須做好早期診斷，以提升痰菌轉(zhuǎn)陰率。另外有研究顯示，痰抗酸染色涂片陽性也會對耐多藥肺結(jié)核治療的效果產(chǎn)生影響[3]，從本研究結(jié)果可以得知，治療前痰菌量為 +++以上組陰轉(zhuǎn)率較痰菌量為++及以下組更低，定性研究認(rèn)為痰菌陽性證實(shí)病變中存在大量呈旺盛繁殖的結(jié)核菌，定量研究認(rèn)為痰涂片陽性越強(qiáng)則會導(dǎo)致越大的細(xì)菌菌量，由此可以得知既往治療效果越差，則藥物耐藥突變的可能性會越高[4]。研究發(fā)現(xiàn)，選擇含耐藥的方案治療已產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病患者，會導(dǎo)致對新的抗結(jié)核藥物有耐藥反應(yīng)，也就是會導(dǎo)致耐藥放大效應(yīng)[5]。本研究結(jié)果顯示既往有二線藥物治療史的患者痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯低于沒有二線藥物治療史的患者，證實(shí)二線藥物治療史是影響治療效果的一個重要因素。

通過上述分析可知，男性、治療前痰細(xì)菌負(fù)荷量、既往接受過二線藥物治療、累計(jì)治療時間再2年以上都會影響耐多藥肺結(jié)核患者的治療效果。所以臨床必須對二線藥物的應(yīng)用給予進(jìn)一步規(guī)范，在治療早期依據(jù)藥敏結(jié)果對治療方案合理調(diào)整，以使痰菌轉(zhuǎn)陰率得以提升。

[1] 丁曉艷,許衛(wèi)國,竺麗梅,等.175例耐多藥肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況分析[J].中國防癆雜志,2014,36(4):238-243.

[2] 孔 雯,劉 巧,陸 偉,等.標(biāo)準(zhǔn)化耐多藥肺結(jié)核化療方案的不良反應(yīng)及治療轉(zhuǎn)歸情況分析[J].中華疾病控制雜志,2014,18(7):610-612.

[3] 盛云峰,邱美華,鮑志堅(jiān),等.白細(xì)胞介素-17基因位點(diǎn)多態(tài)性對超長療程阿米卡星治療耐多藥肺結(jié)核的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(19):1800-1802.

[4] 李艷靜,常占平,王玉華,等.異煙肼聯(lián)合阿米卡星支氣管鏡下注藥治療疑似耐多藥肺結(jié)核的臨床觀察[J].中國藥房,2016,27(36):5082-5084.

[5] 辛朝雄,吳小霞,楊 儉,等.含環(huán)絲氨酸聯(lián)合胸腺肽方案治療耐多藥肺結(jié)核的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(17):2646-2651.