惡性孤立性纖維瘤的臨床分析

宿向東，賀 亮，馬 聞，付 榆，喬 青

（1.樂山市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 樂山 614000；2.成都363醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610000）

1 臨床資料

患者，女，47歲，因“右額葉纖維瘤術(shù)后10+年，全身多處疼痛4+年，胸痛、髖部疼痛1周”。于2014年7月21日第一次收入我院。10+年前因頭痛、嘔吐，CT提示右顳葉占位，于四川大學(xué)華西醫(yī)院行右顳葉占位切除術(shù)，術(shù)中見：右顳葉硬腦膜全層浸潤，腫瘤位于右顳葉表面及深部約5×4×5 cm。術(shù)后病理示：＜右顳葉＞惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化傾向非典型性SFT，CD31（+）、CD99（+）、bcl-2（+）、Vim（+）、EMA（-）、GFAP（-）。4+年前出現(xiàn)右髖部疼痛，于某醫(yī)院行CT示：（1）右肺上葉尖段組織結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤？右肱骨頭骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移可能？（2）雙側(cè)髂臼后分及坐骨體、雙側(cè)股骨上段多處骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移性骨腫瘤？行骨掃描提示肱骨、肋骨、股骨、髂骨廣泛轉(zhuǎn)移。于上海某醫(yī)院行右髂骨病灶穿刺活檢，免疫組化示：CD34、P53、S-100、Vim（+）、CK、EMA、SMA（部分+）、CK7（+/-）、Ki-67（40%）、CK19、Des（-）。半年前，因右肩部疼痛加重再次入院，復(fù)查CT示：雙肺及胸膜、胃角、肝內(nèi)、胰尾部及右腎多發(fā)腫塊，與第一次CT比較，雙肺、肝內(nèi)、顱內(nèi)及骨轉(zhuǎn)移病灶增多、增大，新增胰尾部及右腎病灶。診斷右顳葉惡性SFT術(shù)后伴骨、肺、頭皮、乳腺、胸膜、肝、胰、右腎廣泛轉(zhuǎn)移，行對癥治療出院。2個月前，病情惡化，出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，感覺減退，于2016年1月10日入院。查體：左顱頂部及左乳外上象限包塊同前。左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅱ級，感覺減退。診斷：（1）右顳葉惡性SFT術(shù)后伴骨、肺、頭皮、乳腺、胸膜、肝、胰、右腎廣泛轉(zhuǎn)移；（2）癌性疼痛；（3）脊髓壓迫綜合征。入院后四肢肌力進行性下降，出現(xiàn)高位截癱，感覺消失。于2016年1月15日因全身衰竭死亡。

2 結(jié) 果

10+年前患者行右顳葉占位切除術(shù)，術(shù)中見：右顳葉硬腦膜全層浸潤，腫瘤位于右顳葉表面及深部約5×4×5 cm，術(shù)后病理示：＜右顳葉＞惡性腫瘤，免疫組化示：CD31（+）、CD99（+）、bcl-2（+）、Vim（+）、EMA（-）、GFAP（-），診斷為右額葉非典型性SFT。4+年前右髖部疼痛，右側(cè)髂骨病灶穿刺病理報告：梭形細胞腫瘤呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，細胞輕度異型，找見少量核分裂；免疫組化示：CD34、P53、S-100、Vim（+）、CK、EMA、SMA（部分+）、CK7（+/-）、Ki-67（40%）、CK19、Des（-），考慮轉(zhuǎn)移性惡性SFT。骨掃描提示肱骨、肋骨、股骨、髂骨廣泛轉(zhuǎn)移，行髂骨放療及4周期表柔比星化療。半年前，右肩部疼痛加重，結(jié)合CT診斷：右腦顳葉惡性SFT術(shù)后伴骨、肺、頭皮、乳腺、胸膜、肝內(nèi)、胰尾、右腎廣泛轉(zhuǎn)移。行疼痛部位放療，癥狀緩解。2+個月前出現(xiàn)高位截癱，因全身衰竭死亡。

3 討 論

3.1 臨床特征

SFT發(fā)作對象主要是女性，好發(fā)年齡40～60歲。多發(fā)于胸腔，來源于臟層胸膜，源于胸膜外部位的統(tǒng)稱為胸膜外SFT。大多數(shù)SFT為良性腫瘤，預(yù)后良好，但是仍不排除惡性SEL，在臨床上惡性SET具備有非常強的侵襲性行為，并具備有轉(zhuǎn)移率高以及局部復(fù)發(fā)率高的特點（約80%）。筆者翻閱文獻發(fā)現(xiàn)惡性SFT有鼻竇、鞍區(qū)、眼眶、腦膜、甲狀腺、胃、肝臟、前列腺肺、腸系膜、腹膜后、腎等單部位發(fā)生。因為惡性SFT的病變部位與大小存在有較大的差異性，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)也不盡相同?；颊叨啾憩F(xiàn)為無痛性腫塊的緩慢生長，并在腫塊巨大時才會發(fā)現(xiàn)。此外惡性SFT還可能引起低血糖、關(guān)節(jié)痛、骨關(guān)節(jié)病、杵狀指等全身表現(xiàn)。影像學(xué)顯示邊界有清除的低密度影，其底部附有胸膜，并偶爾可見有蒂陰影，四肢軀干。像本例發(fā)生于腦部，術(shù)后出現(xiàn)全身如此廣泛轉(zhuǎn)移的SFT，且生存時間長達10年的患者報道罕見。

3.2 病理特征及診斷依據(jù)

SFT是臨床甚為罕見的間葉性梭形細胞腫瘤，病理表現(xiàn)為良性或者低度惡性[1]。通過電鏡觀察，現(xiàn)認為SFT是一種間葉性腫瘤。CD34抗體的普及應(yīng)用進一步證實SFT起源于人體結(jié)締組織中彌漫性分布的樹突狀間質(zhì)細胞[2]，由于腫瘤具有血管外皮瘤樣形態(tài)，以往多診斷為血管外皮瘤。其病理特征：腫瘤由梭形及短梭形細胞以及數(shù)量不等的血管構(gòu)成，由于血管多少不一，細胞疏密不均，SFT組織結(jié)構(gòu)可表現(xiàn)為多樣性或無模式性，通常由交替分布的細胞致密區(qū)和疏松區(qū)組成，兩者常被纖維分隔。瘤細胞梭形或短梭形，胞質(zhì)少或不清，染色質(zhì)粉染。瘤組織可呈席紋狀、條束狀、魚骨樣、血管外皮瘤樣（鹿角樣血管）、柵欄狀或波浪狀；致密區(qū)和疏松區(qū)間可見粗細不等、形狀不一的膠原纖維，顯著時可呈瘢痕疙瘩樣，有時可見放射狀石棉樣膠原纖維，血管壁膠原變性常見。本例額葉腫塊免疫組化示：CD31（+）、CD99（+）、bcl-2（+）、Vim（+）、EMA（-）、GFAP（-），診斷為右額葉非典型性SFT。右髂骨病灶免疫組化示：CD34、P53、S-100、Vim（+）、CK、EMA、SMA（部分+）、CK7（+/-）、Ki-67（40%）、CK19、Des（-），病理報告：梭形細胞腫瘤呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，細胞輕度異型，找見少量核分裂，考慮轉(zhuǎn)移性惡性SFT。此外轉(zhuǎn)移灶的免疫組化跟原發(fā)灶相比具備有一定的差異性，其提示轉(zhuǎn)移灶瘤細胞的標(biāo)志物在表達過程中也發(fā)生了變異。

3.2 治療與預(yù)后

在現(xiàn)階段進行SFT的治療過程中多應(yīng)用的是外科手術(shù)完整切除，并通過放療進行分輔助治療的治療方式，而且其手術(shù)切除的徹底性也直接關(guān)系到了腫瘤的復(fù)發(fā)情況。因此在良性SFT的治療過程中也就需要做好前期準備工作，來保障其切除的效果。惡性胸膜SFT雖然具備有比較高的復(fù)發(fā)率以及死亡率，但是在經(jīng)過完整的手術(shù)以及后期的積極治療時，依舊能夠保持70%以上患者的長期長存。此外復(fù)發(fā)現(xiàn)象多出現(xiàn)在治療后24月內(nèi)。由于本病罕見，對于不宜手術(shù)的惡性SFT的標(biāo)準治療尚未完善。放化療療效不確定，并不如手術(shù)治療的效果理想。謝立簃報道惡性胸膜SFT伴腦轉(zhuǎn)移1例，患者在放療后癥狀也沒有得到緩解。杜晶等[3]報道，對于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可以考慮放射治療，放射治療局控率為30%～60%。對于手術(shù)切緣陽性及含有惡性組織學(xué)成分的患者也可以考慮輔助放療。目前，少數(shù)軟組織腫瘤對化療敏感，但大多數(shù)還是不敏感的。針對SFT最常應(yīng)用的化療藥物為阿霉素、異環(huán)磷酰胺，對于這二藥治療失敗或無法應(yīng)用的患者可選用曲貝替定。

總之，孤立性纖維瘤（SFT）可以發(fā)生在身體的任何部位，多數(shù)在接受手術(shù)后可治愈，對于不宜手術(shù)、切緣陽性及含有惡性組織學(xué)成分的腫瘤可以考慮放化療。但惡性SFT易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，因此對于腫瘤＞10 cm或含有惡性組織學(xué)成分的患者應(yīng)該進行長期密切的隨訪。

[1] 鄧 波,王如文,蔣耀光,等.胸部孤立性纖維瘤的診斷與治療[J].腫瘤,2008,28(9):805-808.

[2] 王 堅,朱雄增.軟組織腫瘤病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:118-124.

[3] 杜 晶,董麗華.惡性孤立性纖維性腫瘤伴遠處轉(zhuǎn)移1例[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(2):700-701.