心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心臟康復(fù)評估中的應(yīng)用

李四維綜述，徐浩、陳可冀審校

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心臟康復(fù)評估中的應(yīng)用

李四維*綜述，徐浩、陳可冀審校

本文總結(jié)了近年來運(yùn)用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行心臟康復(fù)評估的國內(nèi)外研究文獻(xiàn)，從冠心病心臟康復(fù)、慢性心力衰竭心臟康復(fù)、心臟手術(shù)后的心臟康復(fù)、心臟病高危人群心臟康復(fù)四個(gè)主要方面對心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的應(yīng)用進(jìn)行了分析，重點(diǎn)介紹了心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的發(fā)展及其在心臟康復(fù)中的重要地位。我們認(rèn)為，心臟康復(fù)為心血管系統(tǒng)疾病預(yù)防和治療的重要內(nèi)容和手段，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)因其無創(chuàng)方便易重復(fù)、結(jié)果客觀可靠、能有效測定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和方式等優(yōu)點(diǎn)，在心臟康復(fù)領(lǐng)域指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方制定、評價(jià)臨床療效方面有決定性作用。

綜述；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；康復(fù)

心肺功能運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)簡稱心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET），是一種評價(jià)心肺儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力的無創(chuàng)性檢測方法，它綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測技術(shù)、電子計(jì)算機(jī)和活動(dòng)平板(或功率自行車)技術(shù)，實(shí)時(shí)檢測在不同負(fù)荷條件下機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)變化，從而客觀、定量地評價(jià)心肺儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力。其測量值包括最大攝氧量、峰值攝氧量、無氧域及每分鐘通氣量/二氧化碳輸出率等[1]。

CPET始于20世紀(jì)50年代，早期報(bào)道多側(cè)重于描述肺部疾病時(shí)運(yùn)動(dòng)心肺功能的特征：1973年Wasserman等[2]報(bào)道了氣體變化參數(shù)，并于1975年提出所有的運(yùn)動(dòng)均需要心肺的協(xié)調(diào)來完成這一觀點(diǎn)[3]，為CPET應(yīng)用的拓展開啟了思路；1982年Weber等[4]首先將CPET應(yīng)用于評估慢性心力衰竭患者的心肺功能；1990 年Wasserman等[5]在其早期研究的基礎(chǔ)上，明確提出心臟負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和肺臟負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是不可分割的有機(jī)整體，并指出了應(yīng)用運(yùn)動(dòng)氣體代謝指標(biāo)建立康復(fù)方案及其在康復(fù)進(jìn)程中監(jiān)測作用的重要性。在上述兩個(gè)研究團(tuán)隊(duì)的工作基礎(chǔ)上，近三十年來，CPET這一把運(yùn)動(dòng)心功能和運(yùn)動(dòng)肺功能融為一體的試驗(yàn)測定方法在國際上得到了廣泛接受和推行。目前CPET已經(jīng)應(yīng)用到臨床心臟病學(xué)、呼吸病學(xué)、燒傷病學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)、外科手術(shù)等的預(yù)后和器官移植生存能力的評估以及康復(fù)醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)處方個(gè)體化制訂、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和勞動(dòng)力評估的診斷等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

在歐美等發(fā)達(dá)國家心臟康復(fù)領(lǐng)域，CPET已深入到心血管疾病的各個(gè)階段，成為臨床評估心肺功能、制定運(yùn)動(dòng)處方的金標(biāo)準(zhǔn)；國內(nèi)CPET也有十余年歷史，但心臟康復(fù)尚處于起步階段。在排除美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/ AHA）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南規(guī)定的CPET禁忌證前提之下，CPET總體是安全的，CPET 導(dǎo)致患者死亡率為 2/10萬～5/10萬[6]。

心臟康復(fù)是通過綜合的干預(yù)手段，如藥物、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、教育、心理和生活方式改變等控制心血管危險(xiǎn)因素、減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量，從而減少急性心血管事件和

心血管相關(guān)死亡等，目前主要包括冠心病心臟康復(fù)、慢性心力衰竭心臟康復(fù)、心臟手術(shù)后的心臟康復(fù)及心臟病高危人群的心臟康復(fù)等。其中，冠心病心臟康復(fù)包括穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的心臟康復(fù)；慢性心力衰竭心臟康復(fù)主要是指由擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、風(fēng)濕性心臟病等造成的慢性心力衰竭的心臟康復(fù)；心臟手術(shù)后的心臟康復(fù)包括起搏器植入術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、心臟移植術(shù)后等非冠心病相關(guān)心臟手術(shù)后的心臟康復(fù)；心臟病高危人群的心臟康復(fù)包括高血壓、肥胖、糖尿病、代謝綜合征等的心臟康復(fù)。本文就心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心臟康復(fù)評估中的應(yīng)用做一綜述。

1 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病心臟康復(fù)評估中的應(yīng)用

CPET可無創(chuàng)檢測冠心病患者的心肺功能，目前在臨床中以其各項(xiàng)測量值為指標(biāo)來監(jiān)測運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并指導(dǎo)心臟病患者運(yùn)動(dòng)處方的制定，其中以無氧域最為安全有效，無氧域因與耗氧量和臨床癥狀有很強(qiáng)的相關(guān)性：在達(dá)到無氧域前，左心室射血分?jǐn)?shù)隨著運(yùn)動(dòng)功率的增加而增加；達(dá)到無氧域后，左心室射血分?jǐn)?shù)則隨著運(yùn)動(dòng)功率的增加而明顯降低[7]。Goto等[8]調(diào)查了13 685例AMI患者（其中接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的患者占21.0%）后認(rèn)為，無嚴(yán)重并發(fā)癥的AMI患者出院前在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評定是必要的。

CPET檢測指標(biāo)同時(shí)包括運(yùn)動(dòng)心臟電生理情況，故也可用于診斷冠心病、評估心肌缺血的程度及臨床治療效率，同時(shí)，其心肺功能指標(biāo)也是ACC心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)。Mazaheri等[9]觀察31例可疑心絞痛患者，在進(jìn)行CPET檢測后再行冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)使用CPET評估結(jié)果可以預(yù)測并識(shí)別運(yùn)動(dòng)性心肌缺血，證實(shí)了CPET的臨床診斷價(jià)值。國內(nèi)周占林等[10]入選68例可疑心絞痛患者進(jìn)行CPET后再行冠狀動(dòng)脈造影檢查后發(fā)現(xiàn)，CPET在診斷冠心病及評估其嚴(yán)重程度方面存在有一定的價(jià)值。郭志勇等[11]入選53例已確診為冠心病的患者進(jìn)行CPET，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與負(fù)荷心電圖比較，CPET檢查參數(shù)（最大攝氧量、無氧域、心率/氧脈搏斜率比）更能早期、準(zhǔn)確診斷冠心病。鄭宏超等[12]對比59例冠心病患者（其中31例進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)）治療前后的CPET結(jié)果后認(rèn)為，在評估臨床治療效率方面，CPET是一個(gè)客觀、定量、安全、有效的方法。

2 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在慢性心力衰竭心臟康復(fù)評估中的應(yīng)用

在評估心血管系統(tǒng)疾病上，CPET最早用于評估慢性心力衰竭患者的心肺功能，自1979年Lee等[13]報(bào)道了心臟康復(fù)對慢性心力衰竭患者的安全性和必要性以來，心臟康復(fù)在慢性心力衰竭治療中的重要性漸漸獲得學(xué)界公認(rèn)，2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者Ib推薦證據(jù)[14]，CPET在指導(dǎo)制定運(yùn)動(dòng)處方、監(jiān)測運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和類型、診斷評估慢性心力衰竭及評價(jià)康復(fù)效果方面成為金標(biāo)準(zhǔn)，并有學(xué)者更為深入地結(jié)合傳統(tǒng)6 min步行試驗(yàn)評估心力衰竭患者的心肺功能。Kitzman等[15]納入53例左心室射血分?jǐn)?shù)＞0.5的慢性心力衰竭患者進(jìn)行16周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，運(yùn)動(dòng)組患者峰值攝氧量、耗氧量、無氧域、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、6 min步行距離較對照組均明顯增加，主要使用了CPET作為評估監(jiān)測手段。劉艷玲等[16]選取10例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為2組，其中一組接受在CPET監(jiān)測指導(dǎo)下的心臟康復(fù)治療12周，對比患者治療前后的CPET結(jié)果后得出，CPET指導(dǎo)下的心臟康復(fù)安全有效。趙青等[17]選取慢性左心衰竭患者20例，與27例心肺功能正常的匹配人群行CPET對比后得出，CPET可以客觀、定量地評價(jià)慢性左心衰竭患者的運(yùn)動(dòng)能力。

在臨床上，CPET還被用于預(yù)測慢性心力衰竭患者的死亡率。Keteyian等[18]收集了2 100例慢性心力衰竭患者（女性占29%）的CPET檢測結(jié)果并觀察他們的終點(diǎn)事件后發(fā)現(xiàn)，峰值攝氧量等指標(biāo)可用來預(yù)測慢性心力衰竭患者死亡的可能性。

3 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心臟手術(shù)后的心臟康復(fù)評估中的應(yīng)用

心臟手術(shù)后的心臟康復(fù)已納入2007年美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防指南，CPET也成為指導(dǎo)制定運(yùn)動(dòng)處方、監(jiān)測運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和類型、診斷評估病情康復(fù)效果的重要參數(shù)之一。但各種心臟疾病手術(shù)術(shù)后患者的心臟康復(fù)細(xì)節(jié)尚有爭議。Newell等[19]將24例心臟瓣膜置換術(shù)后患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組進(jìn)行為期24周的心臟康復(fù)，檢測康復(fù)治療前后CPET結(jié)果。結(jié)果顯示，與不進(jìn)行康復(fù)的患者相比，進(jìn)行心臟康復(fù)治療的患者明顯受益，這一發(fā)現(xiàn)表明，心臟手術(shù)后持續(xù)心臟康復(fù)治療是有價(jià)值的。Sibilitz等[20，21]設(shè)計(jì)注冊了兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，以提供是否應(yīng)該進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)后心臟康復(fù)治療的證據(jù)，目前試驗(yàn)尚未完成。Adams等[22]報(bào)道了一個(gè)起搏器植入術(shù)后在CPET指導(dǎo)下進(jìn)行高強(qiáng)度心臟康復(fù)的消防員個(gè)案，研究者在該個(gè)案中展示了心臟康復(fù)的安全性，但對其有效性未作出評價(jià)。Dougherty等[23]入選160例埋藏式心律復(fù)律除顫器植入術(shù)后患者進(jìn)行隨機(jī)分組，試驗(yàn)組進(jìn)行為期24周的心臟康復(fù)治療后，并與不進(jìn)行康復(fù)治療者的CPET值相比，結(jié)果證明心臟康復(fù)可顯著提高心血管功能。Pascoalino等[24]納入40例心臟移植術(shù)后患者，隨機(jī)分為2組，心臟康復(fù)組執(zhí)行3次/周共12周的心臟康復(fù)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善心臟移植術(shù)后患者的動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)脈硬化狀態(tài)。Ciolac等[25]觀察了15例進(jìn)行CPET監(jiān)測下心臟康復(fù)治療的心臟移植術(shù)后患者的CPET檢測結(jié)果后指出，6～20自感勞累評分分級范圍可以作為心臟移植術(shù)后患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的制定依據(jù)之一。

4 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心臟病高危人群心臟康復(fù)評估中的應(yīng)用

在2010年歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)心臟康復(fù)分會(huì)關(guān)于二級預(yù)防中心臟康復(fù)的意見中，對于心臟病高危人群如高血壓、肥胖、糖尿病、代謝綜合征等人群的心臟康復(fù)，CPET同樣是指導(dǎo)制定運(yùn)動(dòng)處方及監(jiān)測康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和類型的關(guān)鍵指標(biāo)，已有大量臨床試驗(yàn)證明了運(yùn)動(dòng)康復(fù)對于心臟病高危人群的益處。如Lamina等[26]入選245例高血壓患者進(jìn)行隨機(jī)分組，康復(fù)組進(jìn)行為期8周的康復(fù)訓(xùn)練，對照組則保持靜坐，對比兩組結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練對高血壓患者的血壓及血脂控制均有益處。Mourot等[27]觀察1 027例冠心病患者（合并糖尿病者413例，不合并糖尿病者614例）6周康復(fù)訓(xùn)練前后CPET檢測結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的冠心病患者在開始康復(fù)訓(xùn)練前后CPET值均低于不合并糖尿病的冠心病患者，但康復(fù)訓(xùn)練對所有患者均有效，且兩組間的改善程度無差異。Loimaala等[28]選取50例糖尿病患者進(jìn)行隨機(jī)分組，試驗(yàn)組進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對照組僅進(jìn)行藥物治療，24個(gè)月后對比兩組后發(fā)現(xiàn)，長期的康復(fù)訓(xùn)練是有效的，可以顯著減少心血管病風(fēng)險(xiǎn)，但患者的動(dòng)脈彈性沒有改善。唐毅等[29]納入25例僅接受西地那非治療的動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者，于基線、治療后6～12個(gè)月及13～18個(gè)月評估患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)苡行гu估肺動(dòng)脈高壓患者西地那非的療效并指導(dǎo)用藥。

5 小結(jié)

心臟康復(fù)為心血管系統(tǒng)疾病的一級、二級及三級預(yù)防的重要內(nèi)容和治療手段，患者可通過降低危險(xiǎn)因素、改善生活方式和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等綜合方案達(dá)到心臟康復(fù)的目的[30]。心臟康復(fù)提供以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心的、包括醫(yī)學(xué)評估、運(yùn)動(dòng)處方、心臟危險(xiǎn)因素的改變、健康教育和咨詢以及營養(yǎng)和行為因素的干預(yù)在內(nèi)的廣泛的長期服務(wù)[31，32]。CPET檢測無創(chuàng)、方便、易重復(fù)，結(jié)果客觀可靠，能有效測定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和方式，在心臟康復(fù)領(lǐng)域指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方制定、評價(jià)臨床療效方面有決定性作用。隨著技術(shù)的發(fā)展更新，CPET也將日趨小型化、便攜化、智能化，方便心臟康復(fù)從大型醫(yī)院的康復(fù)中心推廣至社區(qū)及家庭。同時(shí)，以CPET為評價(jià)指標(biāo)探索中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)道路，評估中藥在心肺功能恢復(fù)中的效用和程度，監(jiān)測以八段錦、太極拳等為代表的中醫(yī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程的強(qiáng)度和方式（有氧或無氧）等，也是未來CPET的重要發(fā)展方向。

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2016-11-30）

（編輯：朱柳媛）

第59批中國博士后科學(xué)基金面上資助一等資助（2016M590188）

100091 北京市，中國中醫(yī)科學(xué)院 西苑醫(yī)院 心血管病中心

李四維 住院醫(yī)師 博士 主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病防治研究 Email: ciwarlee@163.com 共同通訊作者：徐浩Email:xuhaotcm@hotmail.com 陳可冀 Email: kjchenvip@163.com*現(xiàn)在中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站從事研究工作

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1000-3614（2017）04-0331-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.006