中國糖尿病患者管理現(xiàn)狀

魯麗孫鑫單玲王洋張亞男

衛(wèi)生事業(yè)管理

中國糖尿病患者管理現(xiàn)狀

魯麗1,2孫鑫1,2單玲1,2王洋1,2張亞男1,2

文章對中國糖尿病患者管理現(xiàn)狀進行介紹。

糖尿病；中國；管理；現(xiàn)狀

非傳染性疾病(NCD)，其中主要包括糖尿病、腫瘤及心血管疾病是世界上最主要的死亡原因，而糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的NCD之一，全球糖尿病患者人數(shù)增加迅速。其中，80%是在發(fā)展中國家，中國作為發(fā)展中國家，可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家。糖尿病不僅給患病個體帶來了肉體和精神上的損害并導(dǎo)致壽命的縮短，還給個人、國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查了中國＞18歲人群糖尿病的患病情況，CDS糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組報告，在三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為：高血壓34.2%、腦血管病12.6%、心血管病17.1%、下肢血管病5.2%，危害極大[1]。

1 我國糖尿病患者現(xiàn)狀調(diào)查

1.1 糖尿病患病率 在80年代，我國糖尿病患病率為1%左右，90年代則為2.28%[2]，由于1997年前后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，診斷糖尿病的空腹血糖水平由≥7.8 mmol/L降低為≥7 mmol/L。因此，采用1997年以前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患病率肯定要低于1997年以后的調(diào)查。僅測空腹血糖所得到糖尿病患病率也要低于進行口服葡萄糖耐量試驗所得到的患病率。目前，糖尿病發(fā)病年齡年輕化，兒童及農(nóng)村糖尿病患病率在增加[3]。2007—2008有學(xué)者進行了10城市調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患病率已達9.7%，糖尿病前期患病率為15.5%，總體人數(shù)達9.2千萬，城市4.9千萬、鄉(xiāng)村4.3千萬[4]。2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查了中國＞18歲人群糖尿病的患病情況，再次顯示糖尿病患病率為9.7%，證實我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家，若同時以糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其患病率為 11.6%[5]。最新的流行病學(xué)研究結(jié)果表明，2013年我國成人糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期流行率為35.7%。據(jù)此估算，我國有3.881億成人為糖尿病前期(男性和女性分別為2.004億和1.877億)[6]。我國糖尿病防控形勢依然嚴(yán)峻，糖尿病患病率在老年人群、男性、城市居民、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)居民以及超重和肥胖人群中更高。糖尿病前期流行率在老年人群、農(nóng)村居民、超重和肥胖人群中更高。

1.2 血糖控制達標(biāo)率 我國糖尿病患者知曉率低，即未診斷的糖尿病比例高。2007—2008年全國調(diào)查＞20歲成人糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，血糖控制達標(biāo)率低。以HbAlc＜7.0%為控制標(biāo)準(zhǔn)，2004—2015年我國多個省市的多項研究表明，血糖達標(biāo)率為26%～53.25%[7-8]，但能夠看出隨著時間進展，血糖控制達標(biāo)率有升高的趨勢。

紀(jì)立農(nóng)等[9]以HbA1c＜6.5%為達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)做了一項研究，2009年共入組143 123例患者，2010年共入組172 199例患者，平均HbA1c水平分別為(8.0±2.0)%和(7.9±1.8)%，達標(biāo)率分別為20.3%和16.8%，分別有高達79.7%和83.2%的患者HbA1c不達標(biāo)，同時發(fā)現(xiàn)在2009年僅使用口服藥治療的患者中，平均HbA1c水平為(7.7±1.9)%，達標(biāo)率為23.4%?？傊?，我國T2DM的HbA1c達標(biāo)率低。

最新研究顯示，在所有糖尿病患者中，僅有36.5%的人已知自己患病，32.2%的人正在接受治療。在接受治療的患者中，49.2%的人血糖得到有效控制(HbA1c＜7%)。雖然患病知曉率、治療率和治療控制率與2010年(分別為30.1%、25.8%和39.7%)相比均有一定程度的提高，但與發(fā)達國家相比，仍相對較低。藏族和回族糖尿病患病率顯著低于漢族。

1.3 原因分析 糖尿病患者及家屬教育工作深度和普及面不夠。不健康的生活方式普遍存在，群眾無定期體檢的意識，對肥胖及糖尿病防治知識顯著欠缺。不能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。

目前社會環(huán)境的改變、不良生活方式、遺傳等因素，特別是膳食不合理、缺乏體育活動、煙酒成癮等不良生活方式，以及人群超重和肥胖比例逐年上升，這些都是引發(fā)糖尿病上升的危險因素。

2010年調(diào)查全國26個城市181家醫(yī)院，最后共收集到3 861份資料顯示，對于監(jiān)測血糖來說，每周不監(jiān)測空腹血糖者＞1/3，不監(jiān)測餐后血糖接近1/2[10]；能夠嚴(yán)格按照醫(yī)囑進行飲食控制的患者僅為25.6%，而基本不進行體育鍛煉的患者高達44.5%。這一結(jié)果表明，應(yīng)該繼續(xù)加強糖尿病患者的教育，提高患者對生活方式干預(yù)重要性的認(rèn)識程度。

我國糖尿病現(xiàn)狀與醫(yī)療條件及經(jīng)濟水平相關(guān)。但因為血糖的控制較為困難，而這又與醫(yī)療條件、用藥情況、患者的依從性及自我管理能力關(guān)系密切，有時真正的結(jié)果并不能顯現(xiàn)出來。也有研究顯示，北京地區(qū)一、二、三級醫(yī)院門診就診的糖尿病患者HbA1c達標(biāo)率較低，分別為24.3%、22.9%、22.7%，支持上述推斷[11]。

治療手段是影響血糖控制的最重要因素，單純口服藥治療者達標(biāo)率顯著高于口服藥聯(lián)合胰島素治療者；同時進一步分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者都是在多種口服藥治療療效明顯欠佳或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥之后才起用胰島素治療，所以導(dǎo)致血糖仍難以達標(biāo)[12]。

2 探索糖尿病防治新模式

2.1 加強糖尿病教育 針對目前嚴(yán)峻的糖尿病形勢，國家應(yīng)更加完善相關(guān)政策，提高公眾對糖尿病防控的認(rèn)知，改善增加體力活動的社會環(huán)境，提高基層、社區(qū)的慢性病防治能力，關(guān)注職業(yè)場所的健康管理福利等。對于個人防控措施，在生活方式上注意膳食平衡，加強體育運動，將體質(zhì)量指數(shù)(BMI)保持在正常的范圍，戒煙限酒。＞35歲者應(yīng)盡量每年檢測血糖，如果有抽煙、喝酒、不注意鍛煉等高危行為，有家族遺傳病史及肥胖的人群，更應(yīng)盡早關(guān)注自己的血糖水平。

我國糖尿病防治的人力資源不足，防治人員的知識和技能不足，需要各地區(qū)醫(yī)院及衛(wèi)生部門加強對醫(yī)務(wù)人員糖尿病知識的教育培訓(xùn)工作。目前仍未建立糖尿病規(guī)范化治療和管理的機制和模式，僅有少數(shù)大型綜合醫(yī)院可以做到糖尿病的綜合強化治療?；鶎俞t(yī)院和醫(yī)生的糖尿病診治仍處于很低水平，基層衛(wèi)生機構(gòu)在糖尿病防治工作中沒有發(fā)揮應(yīng)有作用，致使糖尿病診斷率、治療達標(biāo)率低，并發(fā)癥及病死率高，在糖尿病治療方面存在治療不及時、治療方法的不規(guī)范，不能做到合理用藥治療。患者擅自停藥、頻繁換藥、從眾心理、拒絕胰島素、飲食及運動等存在誤區(qū)。盡管盡早使用胰島素已成為全球醫(yī)師的共識，但在中國≥25%的糖尿病患者應(yīng)該用胰島素治療而沒用，在中國糖尿病患者注射胰島素的時間普遍較晚。

2.2 家庭醫(yī)生式服務(wù) 給予家庭醫(yī)生式服務(wù)下的2型糖尿病患者管理模式，包括建立契約式服務(wù)模式，通過特定活動強化患者自我管理能力，依托信息化技術(shù)、提高家庭醫(yī)生的服務(wù)效率。

2.3 構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)糖尿病一體化管理的有效模式 以三級醫(yī)院為軸線，建立適合不同醫(yī)療服務(wù)層次的診治流程，對社區(qū)內(nèi)糖尿病患者按病情分級管理、雙向轉(zhuǎn)診。主要包括：①組成一體化管理的工作團隊(包括醫(yī)師、護師、管理者和社會工作者等)；②構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的防治流程(高危人群篩查、糖尿病轉(zhuǎn)診、并發(fā)癥檢查)；③建立培養(yǎng)糖尿病?？葡盗腥瞬诺呐嘤?xùn)基地，包括舉辦學(xué)習(xí)班、專家下社區(qū)坐診及宣傳教育等形式；④建立糖尿病管理檔案，開發(fā)醫(yī)院一社區(qū)共享的信息平臺，醫(yī)院與社區(qū)分別建立糖尿病監(jiān)控管理系統(tǒng)，信息資料雙方共享；⑤制定規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診流程。

3 結(jié)語

我國糖尿病患病和糖尿病前期流行狀況仍令人擔(dān)憂；而且糖尿病知曉率、治療率和控制率仍顯不足，提示我國在對糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)、規(guī)范管理以及有效控制等方面，亟需進一步加強，尤其是對高危人群的健康教育和健康管理工作，問題尤為突出。

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1.110016 沈陽 中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌三科；2.遼寧省人民院內(nèi)分泌三科

R19

A

1672-7185(2017)08-0037-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.024

2017-05-06)