糖尿病酮癥酸中毒臨床路徑(2017年版)

臨床路徑

糖尿病酮癥酸中毒臨床路徑(2017年版)

文章對糖尿病酮癥酸中毒臨床路徑2017版進(jìn)行介紹。

糖尿?。煌Y酸中毒；臨床；路徑

1 適用對象

第一診斷為糖尿病酮癥酸中毒(ICD-10：E10.111、E11.111、E14.111)。

2 診斷依據(jù)

根據(jù)《內(nèi)科學(xué)(第八版)》(人民衛(wèi)生出版社，2013年)和《中國糖尿病防治指南(2013)》制定。

標(biāo)準(zhǔn)如下：①尿糖和酮體陽性伴血糖升高；②血pH和(或)二氧化碳結(jié)合力降低。

3 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合ICD-10：E10.111、E11.111、E14.111糖尿病酮癥酸中毒疾病編碼。②當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

4 標(biāo)準(zhǔn)住院日

一般≤10 d。

5 住院期間檢查項(xiàng)目

5.1 必需的檢查項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)(必須包括酮體)、大便常規(guī)、血?dú)夥治?；在酮癥酸中毒未糾正時(shí)每1～2 h測定血糖，在糖尿病酮癥糾正后測全天毛細(xì)血管血糖譜(三餐前、三餐后2 h、睡前，必要時(shí)0點(diǎn)、3點(diǎn)等)；肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；胸片、心電圖、腹部B超；糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島β細(xì)胞自身抗體(ICA、GAD)。

5.2 根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目 ①血酮、糖化血清蛋白(果糖胺)、胰島β細(xì)胞自身抗體(IAA、IA-2等)，待酮癥酸中毒狀態(tài)糾正后行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測；待酮癥酸中毒糾正且血糖穩(wěn)定后測定胰島素或C肽。②并發(fā)癥相關(guān)檢查(待酮癥酸中毒糾正后)尿蛋白/肌酐或尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超、頭胸腹CT或磁共振(MRI)等。③相關(guān)免疫指標(biāo)(血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、自身抗體、內(nèi)分泌腺體功能評估(甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體)。

6 治療方案的選擇

①補(bǔ)液。根據(jù)血糖、電解質(zhì)、血滲透壓、生命體征、心腎功能等情況選擇補(bǔ)液種類及補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量。②胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整。給予胰島素治療。持續(xù)靜脈注射胰島素，待酸中毒糾正、血糖基本平穩(wěn)后改用胰島素強(qiáng)化治療。③糾正電解質(zhì)紊亂。④糾正酸中毒。當(dāng)pH＜7.1時(shí)，可補(bǔ)堿性藥物。⑤其他對癥治療。糾正休克、抗感染、治療急性腎衰、治療腦水腫等。

7 選擇用藥

①降血糖藥物：胰島素、胰島素類似物，酮癥酸中毒糾正后可根據(jù)情況加用口服降糖藥。②針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、抗感染藥物等。③去除誘因、對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。

8 出院標(biāo)準(zhǔn)

①酸中毒及酮癥消失。②降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定?；颊呋蚣覍俚玫交炯寄芘嘤?xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測。③沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

9 變異及原因分析。

①導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒的誘因難以控制時(shí)(如感染、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激等)，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。②合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。③若必須同時(shí)服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。④出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥(糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足)，或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。

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A

1672-7185(2017)08-0012-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.009