根因分析法在醫(yī)院感染漏報病例管理中的作用

■ 付雪松曾惠敏張 霽姚云峰楊峰鑫蘇 穎張 晶杜云霞

根因分析法在醫(yī)院感染漏報病例管理中的作用

■ 付雪松①曾惠敏①張 霽①姚云峰①楊峰鑫①蘇 穎①張 晶①杜云霞①

根因分析 醫(yī)院感染 漏報率 感染監(jiān)測 醫(yī)院安全

目的：探討根因分析法在醫(yī)院感染漏報病例管理中的作用。方法：應(yīng)用根因分析法對北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)院感染病例漏報率較高的問題進行分析，查找原因，制定并執(zhí)行改進措施。結(jié)果：執(zhí)行改進措施2年后，醫(yī)院感染病例漏報率由16.32%分別下降至6.91%、6.42%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。醫(yī)院感染病例漏報主要發(fā)生在外科科室。結(jié)論：應(yīng)用根因分析法可有效降低醫(yī)院感染病例漏報率，是幫助管理者提高醫(yī)院感染監(jiān)測和管理水平的有效方法，并能在醫(yī)院安全管理文化的建設(shè)中發(fā)揮積極作用。

Author's address：Key laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education/Beijing), Peking University Cancer Hospital & Institute, No.52, Fucheng Road, Haidian District, Beijing, 100142, PRC

醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理工作中的重要組成部分，醫(yī)院感染病例漏報率的高低直接反映出醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染監(jiān)測、管理水平。根因分析（root cause analysis, RCA）是一種系統(tǒng)化、回顧性的不良事件分析處理過程，在這個過程中要回答3個主要問題：發(fā)生了什么、為什么會發(fā)生以及采取什么措施能避免該類事件再次發(fā)生[1]。2013年之前北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)院感染病例主要依賴于臨床醫(yī)生的主動上報，醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作中存在許多盲點。2013年4月我院醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)正式投入使用，醫(yī)院感染管理信息化水平明顯提高。曾經(jīng)依靠人工監(jiān)測較難發(fā)現(xiàn)的漏報病例可被及時發(fā)現(xiàn)，漏報病例的全面檢出導致我院2013年醫(yī)院感染病例漏報率（12.59%）較2012年（5.87%）顯著升高，但前者更能反映出我院的實際管理情況。針對我院醫(yī)院感染病例漏報率較高的問題，2014年4月醫(yī)院感染管理科應(yīng)用根因分析法進行分析并制定實施了一系列改進措施，取得了良好的成效。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性調(diào)查分析我院2013年4月～2014年3月共42012例出院患者的病例資料。

1.2 判斷標準

患者在住院期間發(fā)生了醫(yī)院感染，截止于患者出院時未上報醫(yī)院感染病例登記表者為漏報病例。

1.3 方法

1.3.1 組建RCA小組。RCA小組成員由醫(yī)院感染管理科主任、副主任各1名，醫(yī)院感染監(jiān)測專職人員2名，內(nèi)、外科護士長各1名，兼職院感醫(yī)生2名，兼職院感護士2名，臨床醫(yī)生1名、護士1名組成。

1.3.2 查找近端原因并確定根本原因。小組成員采用“頭腦風暴法”并結(jié)合實際工作經(jīng)驗對導致醫(yī)院感染病例漏報的原因進行分析。（1）臨床人員因素：臨床醫(yī)護人員對醫(yī)院感染病例及時上報的意義缺乏正確認識、醫(yī)院感染意識有待加強；醫(yī)院感染診斷標準未熟練掌握；工作忙、沒時間、嫌麻煩；擔心報告后感染率高影響科室績效考核；病例書寫質(zhì)量差、不記錄相關(guān)的感染癥狀和體征、不分析病情變化、不做必要的實驗室檢查，導致診斷困難。（2）管理相關(guān)因素：院、科兩級醫(yī)院感染培訓不到位；管理方法單一，績效考核獎懲力度太弱；醫(yī)院感染管理專職人員與臨床醫(yī)師溝通交流不充分、信息反饋不及時。（3）條件因素：醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)不完善，預(yù)警提示功能有待提升改進。經(jīng)過小組成員討論分析認為臨床人員因素是影響醫(yī)院感染病例漏報率的根本原因。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0軟件進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2013年4月～2014年3月，我院共發(fā)生576例醫(yī)院感染病例，其中漏報病例94例，醫(yī)院感染病例漏報率為16.32%。2014年4月～2016年3月，相關(guān)改進措施實施2年，與未應(yīng)用根因分析方法前12個月的數(shù)據(jù)相比較，我院醫(yī)院感染病例漏報率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=27.360，P＜0.001；χ2=32.448，P＜0.001），具體結(jié)果見表1。

我院近2年發(fā)生漏報的感染病例和科室分布情況見表2、表3。我院最容易出現(xiàn)漏報情況的感染病例是腹盆腔內(nèi)組織感染、表淺切口感染和肺部感染，三者約占全部漏報病例的70%左右。我院85%左右的漏報病例發(fā)生在外科病房，以胃腸外科病房和肝膽外科病房最多見。

3 改進措施

3.1 加強宣傳教育與培訓，提高臨床醫(yī)護人員醫(yī)院感染意識

加強院、科兩級醫(yī)院感染相關(guān)培訓，定期邀請感染相關(guān)專家到我院講課，為臨床醫(yī)護人員提供學習機會。醫(yī)院感染管理科編印“院感手冊”，下發(fā)至全院各科室，便于臨床醫(yī)護人員學習。此外，充分利用辦公自動化系統(tǒng)（OA）和微信群功能，將醫(yī)院感染相關(guān)資料放至OA公共文件柜或群發(fā)至我院醫(yī)院感染管理微信群中，為臨床醫(yī)護人員提供便捷的資料獲取途徑，便于隨時學習。

3.2 不斷優(yōu)化醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)功能

盡可能簡化醫(yī)院感染病例的報告手續(xù)，提高臨床醫(yī)生的報告依從性；充分開發(fā)利用醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)的預(yù)警功能，出現(xiàn)疑似病例，系統(tǒng)及時預(yù)警，通知到臨床科室和醫(yī)院感染管理科；根據(jù)工作需求添加新的監(jiān)測管理和統(tǒng)計查詢模塊，幫助醫(yī)院感染管理科監(jiān)測發(fā)現(xiàn)可疑病例。

3.3 開發(fā)、利用新的院內(nèi)信息管理系統(tǒng)

醫(yī)院感染管理科與信息部合作，建立我院住院患者抗菌藥物申請使用管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)建立后，對所有超過用藥時限的術(shù)后患者系統(tǒng)自動終止發(fā)藥，臨床需要繼續(xù)使用抗菌藥物必須上報用藥申請單至醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理工作人員在審核申請理由時可發(fā)現(xiàn)部分疑似病例；建立細菌送檢結(jié)果查詢系統(tǒng)，醫(yī)院感染管理科工作人員每周都會進行信息查詢，要求臨床科室對微生物培養(yǎng)結(jié)果陽性而不診斷的醫(yī)院感染可疑病例進行解釋說明。

表3 2014年4月～2016年3月常出現(xiàn)漏報病例的科室

3.4 加強醫(yī)院感染管理力度

重點加強對臨床醫(yī)生管理，針對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，積極與主管醫(yī)生溝通，若多次溝通無效，除每月績效考核扣分外，針對相關(guān)問題，醫(yī)院感染管理科在我院醫(yī)療例會上進行全院公示；積極將質(zhì)量管理工具和管理方法應(yīng)用到醫(yī)院感染管理工作中。

3.5 加強溝通

醫(yī)院感染管理工作人員利用院內(nèi)OA、醫(yī)院感染管理微信群、醫(yī)院感染講座、崗前培訓、電話溝通、深入科室等方式積極與臨床醫(yī)護人員溝通，發(fā)現(xiàn)問題后積極幫助臨床科室想辦法解決問題，服務(wù)于臨床，逐步改變臨床醫(yī)護人員對醫(yī)院感染管理“找茬找事”的認識，消除偏見，共同協(xié)作，提高管理水平。

3.6 信息反饋

每日監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床進行溝通；每周對科室微生物送檢結(jié)果陽性而科室既未診斷感染又未報排除說明的病例與科室溝通；每月考核成績上報前，將各科室的扣分項目通過 OA發(fā)給臨床科室，就相關(guān)問題與臨床積極溝通，以幫助臨床科室提高本科室的醫(yī)院感染監(jiān)控、管理水平；每季度將科室的季度監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)給臨床，以供臨床參考改進，根據(jù)科室實際情況制定符合科室特點的管理控制措施。

3.7 多部門協(xié)作

醫(yī)院感染管理科與檢驗科、信息部、醫(yī)務(wù)處、藥劑科及病案統(tǒng)計室保持密切聯(lián)系，共同做好醫(yī)院感染管理工作。

4 討論

醫(yī)院感染病例漏報率是醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標中的一項，如何有效地減少醫(yī)院感染漏報病例的發(fā)生是困擾醫(yī)院感染管理工作人員的難題。隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院信息化建設(shè)在一定程度上幫助減少了漏報病例的發(fā)生。信息系統(tǒng)為臨床醫(yī)生提供便捷的上報途徑，有助于提高臨床醫(yī)生的上報依從性，其前瞻性監(jiān)測功能使專職管理人員能夠比較準確地掌握醫(yī)院感染信息，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和可疑醫(yī)院感染病例，進而采取措施進行干預(yù)，以避免漏報病例的發(fā)生[2-3]。醫(yī)院信息化建設(shè)推動了醫(yī)療管理模式的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院感染管理專業(yè)人員在漏報病例的管理上獲得了更多的“主動權(quán)”，有助于減少漏報病例的發(fā)生?？墒?，截至2014年3月我院醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)正式投入使用滿1年，醫(yī)院感染病例漏報率依然高達16.32%，這一情況引起了醫(yī)院感染管理科的高度重視。

RCA作為一種結(jié)構(gòu)化的調(diào)查活動，其目的在于識別問題的真正原因以及消除問題所必需的措施，是一種實用的問題解決方法[4]。我院醫(yī)院感染管理科采用RCA對醫(yī)院感染病例漏報率較高的問題進行分析，發(fā)現(xiàn)我院與其他醫(yī)院的漏報原因均大致相同。其中，人的因素是導致問題發(fā)生的根本原因[5-7]。我院針對各方面原因分別制定并執(zhí)行改進措施，并取得了一定的成效。使用RCA后，不僅我院漏報率顯著下降，同時還幫助我們發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院常見的漏報病例和漏報病例多發(fā)科室。我院85%的漏報病例發(fā)生在外科科室，最常見漏報病例的感染部位主要是表淺切口、腹盆腔內(nèi)組織以及肺部，這些感染部位也是外科病房最常發(fā)生的感染部位。我院近兩年的漏報率維持在6.5%左右，并沒有進一步降低，而是維持在了一個較穩(wěn)定的水平上，這表明雖然導致醫(yī)院感染病例漏報的根本原因找到了，制定的改進措施也起到了一定作用，然而，這一系列措施都只能起到輔助作用。如果臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染工作的“認識、理念、態(tài)度”不轉(zhuǎn)變，問題就不會從根本上得到解決。在研究過程中發(fā)現(xiàn)，專職管理人員在日常監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)了部分疑似醫(yī)院感染病例，積極與臨床醫(yī)生進行溝通，可是由于部分臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染的發(fā)生在診治過程中產(chǎn)生的不良后果認識不足，最終仍然導致了漏報病例的發(fā)生。若想從根本上解決醫(yī)院感染病例漏報的問題，歸根結(jié)底需要建立一種醫(yī)院安全管理文化，臨床醫(yī)生在這種醫(yī)院安全文化的潛移默化中發(fā)生改變。RCA作為一種發(fā)現(xiàn)識別防范策略的工具，有醫(yī)院感染管理團隊發(fā)現(xiàn)使用RCA不僅可以促進醫(yī)院各部門的交流，給臨床醫(yī)護人員帶來更多的自信和動力，有助于相關(guān)措施的落實，并且有助于形成預(yù)先發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)院文化，是超越責備、努力建立一種醫(yī)院安全文化過程的一部分[8-9]。RCA有助于這種醫(yī)院安全管理文化的建立，但是它并沒有被醫(yī)院感染管理團隊廣泛的認識和使用。

RCA在醫(yī)院感染管理中不僅能起到很好的查找原因和解決問題的作用，而且能夠幫助管理人員發(fā)現(xiàn)新的問題，為下一步的管理工作指明方向。此外，RCA能夠幫助醫(yī)院建立一種醫(yī)院安全管理文化，這種文化的建立與否，將在醫(yī)院感染漏報病例的管理中起到非常重要的作用。希望RCA能夠被更多的醫(yī)院感染管理團隊認識和使用，幫助解決醫(yī)院感染管理工作中遇到的問題。

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root cause analysis, nosocomial infection, missing report rate, hospital safety

Objectives: To identify the effect of root cause analysis (RCA) in the missing report management of nosocomial infection cases. Methods: Root cause analysis was used to analyze the problems, causes of missing report of nosocomial infection cases at Beijing Cancer Hospital to make and implement countermeasures. Results: After 2 years of implementing measures, the missing report rates fell from 16.32% to 6.91% and 6.42% at the first and second year separately(P＜0.001). Missing report cases were mainly in surgical departments. Conclusion: The use of the RCA can efectively reduce the missing report rate of nosocomial infection cases, may be a useful method for improving the level of nosocomial infection monitoring and management, and play a positive role in the construction of hospital culture of safety.

2017-01-09](責任編輯 王遠美)

The effect of root cause analysis in the missing report management of nosocomial infection cases / FU Xuesong, ZENG Huimin, ZHANG Ji, YAO Yunfeng, YANG Fengxin, SU Ying, ZHANG Jing, DU Yunxia// Chinese Hospitals. -2017,21(8):47-49

①北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所/惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，100142 北京海淀區(qū)阜成路52號

張 霽：北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)院感染管理科主任，主任醫(yī)師

E-mail：bjcancer311@163.com