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    鼻出血的診治

    2017-08-13 20:09:01霍裕婧劉曉婷王海燕
    健康前沿 2017年2期
    關(guān)鍵詞:鼻出血

    霍裕婧 劉曉婷 王海燕

    摘要:鼻出血是臨床常見癥狀之一,鼻腔血液供應(yīng)豐富,兒童鼻出血常見于利特爾區(qū),中老年人鼻出血多為動(dòng)脈性出血,而非傳統(tǒng)認(rèn)為的鼻-鼻咽靜脈叢。鼻出血的病因復(fù)雜,凡能引起血流動(dòng)力學(xué)改變、凝血功能障礙和血管壁異常的因素都能引起鼻出血,診治中應(yīng)盡量明確出血點(diǎn),精確止血。

    關(guān)鍵詞:鼻出血;責(zé)任血管;精準(zhǔn)止血

    鼻出血(epistaxis)是臨床常見癥狀之一,60%的人在一生中至少發(fā)生過1次鼻出血[1]。鼻出血分為常規(guī)鼻出血和難治性鼻出血,難治性鼻出血是經(jīng)過規(guī)范的前后鼻孔填塞不能控制的鼻腔出血。鼻出血可表現(xiàn)為單側(cè)出血或雙側(cè)出血、持續(xù)性出血或反復(fù)性出血,少量出血者涕中帶血,長期出血者可導(dǎo)致貧血,大量出血可能造成窒息、休克,進(jìn)而危及生命。高血壓是鼻出血的可控性因素之一,控制血壓、保證室內(nèi)保溫和加濕,可能有助于緩解難治性高血壓的發(fā)生。

    1.解剖特點(diǎn) 鼻腔血供來源豐富,動(dòng)脈主要來自頸內(nèi)動(dòng)脈的分支眼動(dòng)脈(ophthalmic artery)和頸外動(dòng)脈的分支上頜動(dòng)脈(internal maxillary artery)和面動(dòng)脈,眼動(dòng)脈分出篩前動(dòng)脈(anterior ethmoid)和篩后動(dòng)脈(posterior ethmoid antery),上頜動(dòng)脈分出蝶腭動(dòng)脈(sphenopalatine artery)、眶下動(dòng)脈(infraorbital artery)和腭大動(dòng)脈,其中腭大動(dòng)脈是鼻腔血供的主要?jiǎng)用},嗅裂區(qū)血供來源于篩前動(dòng)脈。蝶腭動(dòng)脈分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支,內(nèi)側(cè)支分出鼻腭動(dòng)脈,面動(dòng)脈分出上唇動(dòng)脈鼻中隔支。鼻腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈在鼻中隔前下部相互吻合形成利特爾動(dòng)脈叢,稱為利特爾區(qū)(Little area),此區(qū)分布的靜脈叢稱為克氏靜脈叢(Kiesselbach plexus)。利特爾動(dòng)脈從和克氏靜脈叢是兒童鼻出血的常見的部位,故又稱為易出血區(qū)。中老年人群鼻腔后段可見表淺擴(kuò)張的靜脈叢,稱為吳氏鼻-鼻咽靜脈叢(Woodruff naso-nasopharyngeal venous plexus),傳統(tǒng)認(rèn)為此處是難治性鼻出血的責(zé)任血管,近年來發(fā)現(xiàn)難治性出血多為動(dòng)脈樣出血。進(jìn)一步研究認(rèn)為難治性鼻出血的責(zé)任血管最主要是蝶腭動(dòng)脈和篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈,而鼻-鼻咽靜脈叢出血臨床上少見,出血部位的頻率依次是下鼻道穹窿區(qū)域、中鼻甲嗅裂區(qū)域、中鼻道后端區(qū)域、鼻中隔偏曲區(qū)域、鼻腔最前上區(qū)域[2],這些部位解剖結(jié)構(gòu)大多彎曲折轉(zhuǎn),走行其中的血管受血流的沖擊和空氣的刺激明顯,因而易于破裂出血。

    2.病因及誘因 鼻出血分為自發(fā)性鼻出血和外傷性鼻出血。自發(fā)性鼻出血是環(huán)境因素與自身因素綜合作用的結(jié)果,寒冷干燥的環(huán)境中,鼻腔黏膜纖毛功能減退,易誘發(fā)鼻出血,因此鼻出血的發(fā)生具有一定的季節(jié)傾向[3]。鼻出血的病因復(fù)雜多樣,鼻腔局部非特異性炎癥及特異性炎癥如結(jié)核、白喉、梅毒和腫瘤均可累及血管,鼻咽纖維血管瘤所致的鼻出血尤為劇烈;血壓控制不良會(huì)干擾血流動(dòng)力學(xué),高血壓患者血管易于破裂,長期血壓增高可形成粟粒樣動(dòng)脈瘤,此時(shí)的出血多位于鼻腔后部,止血困難,出血量較大;急性傳染病發(fā)熱時(shí),鼻腔粘膜干燥、充血,此時(shí)出血多位于鼻腔前部,出血量較少;凡是能造成凝血功能障礙或血管壁異常的全身性疾病均可導(dǎo)致鼻出血,前者如血液病、肝功能損害、維生素K缺乏、中毒、服用阿司匹林和華法林藥物等,后者如尿毒癥和遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,此時(shí)出血多為雙側(cè)性反復(fù)出血。

    3.治療:鼻出血的治療原則是止血和抗休克,并積極尋找病因。鼻出血時(shí)應(yīng)采取坐位或半臥位,避免血液流入消化道刺激胃部而嘔吐。大多數(shù)鼻出血發(fā)生在鼻中隔前下部的易出血區(qū),經(jīng)手指捏緊鼻翼10-15分鐘后出血即可停止。對于無法自行止血的患者,填塞法是目前臨床上首選的止血方法,最常用紗條填塞前鼻孔,出血嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)填塞后鼻孔,以壓迫出血區(qū)的供應(yīng)動(dòng)脈,前后鼻孔同時(shí)填塞使止血的效率大大提高[4]。近年來提倡鼻內(nèi)鏡下精準(zhǔn)化止血,避免了填塞帶來的不適感。大多數(shù)利特爾區(qū)出血可經(jīng)前鼻鏡診斷,若前鼻鏡無法明示則應(yīng)在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下仔細(xì)尋找出血點(diǎn),并電凝灼燒血管斷端封閉血管,對于粗大的血管可先間接電凝以減小血流量。若內(nèi)鏡下不能明確出血者,對可疑部位黏膜廣泛電凝,以降低出血量[5],或在局麻下電凝蝶腭動(dòng)脈,阻斷鼻腔大部分血供,但這會(huì)導(dǎo)致疼痛甚至局部壞死;若條件允許,可采用介入方法精確栓塞血管,療效確切,最大限度降低患者的痛苦[2]。

    參考文獻(xiàn):

    [1]Monux A,Tomas M,Kaiser C,et al.Conservative management of epistaxis[J].J Laryngol Otol,1990,104(11):868-70

    [2]楊欽泰,鄧慧儀,王瑋豪,等.難治性鼻出血隱匿出血部位的分布和治療[J]。中國耳鼻咽喉頭頸外科,2016,23(10):602-605

    [3]王麗,王麗華,周玉英,等.難治性自發(fā)性鼻出血臨床分析[J].2006,20(2):64-66

    [4]后農(nóng)生.69例鼻出血鼻內(nèi)鏡下查找出血部位臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(11):516-517

    [5]楊大章,程靖寧,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志,2005,40(5):360-362

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