乳腺癌保乳術(shù)中胸外側(cè)筋膜皮瓣在乳房缺損修復(fù)中的應(yīng)用

李 浩 王新杰 王 娜

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乳腺癌保乳術(shù)中胸外側(cè)筋膜皮瓣在乳房缺損修復(fù)中的應(yīng)用

李 浩 王新杰 王 娜

目的 探討胸外側(cè)筋膜皮瓣在乳腺癌保乳術(shù)中修復(fù)乳房缺損的應(yīng)用效果。方法 回顧分析行乳腺癌保乳術(shù)的73例乳腺癌患者的臨床資料，根據(jù)乳房修復(fù)方法進(jìn)行分組，其中對(duì)照組35例采用背闊肌肌皮瓣移植，觀察組38例采用胸外側(cè)筋膜皮瓣移植，觀察2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后乳房重建效果、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)，且術(shù)后均無腫瘤復(fù)發(fā)。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后乳房外觀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者對(duì)手術(shù)滿意度評(píng)價(jià)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在乳腺癌病灶切除術(shù)中，利用胸外側(cè)筋膜皮瓣填充乳房缺損部位能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

乳腺癌；保乳手術(shù)；胸外側(cè)筋膜皮瓣；乳房缺損

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1354～1357)

乳腺癌是女性群體中發(fā)病率相對(duì)較高的惡性腫瘤，近年來我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，且年齡趨于年輕化。目前乳腺癌的診治目標(biāo)已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樽畲笙薅缺Ａ羧榉抗δ芗巴庥^形態(tài)，背闊肌肌皮瓣翻轉(zhuǎn)填補(bǔ)乳腺癌保乳術(shù)后病灶殘腔是目前應(yīng)用較多的修復(fù)乳房缺損的手術(shù)方案，但該手術(shù)創(chuàng)傷性較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年5月至2015年5月在本院行保乳術(shù)治療的乳腺癌患者73例為研究對(duì)象，患者均行腫瘤局部擴(kuò)大切除方式切除乳腺腫瘤，并根據(jù)術(shù)后即刻乳房缺損修復(fù)方法進(jìn)行分組。對(duì)照組35例采用背闊肌肌皮瓣移植進(jìn)行乳房修復(fù)，年齡28～56歲，平均年齡(39.45±5.76)歲；均為腫瘤早期，發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)間9 d～4個(gè)月；腫塊位于左側(cè)乳腺16例，右側(cè)乳腺19例；腫塊位于乳房?jī)?nèi)上象限8例，外上象限18例，內(nèi)下象限7例，外下象限2例；TNM分期[2]：Ⅰ期22例，Ⅱ期13例；多數(shù)無明顯臨床癥狀，部分出現(xiàn)局部瘙癢或疼痛癥狀；腫瘤直徑1.10～5.25 cm，平均直徑(3.36±1.22)cm。觀察組38例采用胸外側(cè)筋膜皮瓣移植進(jìn)行乳房重建，年齡26～51歲，平均年齡(38.62±6.25)歲；均為腫瘤早期，發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)間12 d～5個(gè)月；腫塊位于左側(cè)乳腺18例，右側(cè)乳腺20例；腫塊位于乳房?jī)?nèi)上象限9例，外上象限19例，內(nèi)下象限8例，外下象限2例；TNM分期[2]：Ⅰ期23例，Ⅱ期15例；多數(shù)無明顯臨床癥狀，部分出現(xiàn)局部瘙癢或疼痛癥狀；腫瘤直徑1.05～5.18 cm，平均直徑(3.27±1.30)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合保乳術(shù)適應(yīng)證可進(jìn)行乳腺癌保乳術(shù)；②個(gè)人有強(qiáng)烈乳房再造的意愿并自愿進(jìn)行手術(shù)；③患者及家屬對(duì)本研究知情，并簽署同意入組相關(guān)協(xié)議；④患者術(shù)后同意接受隨訪及問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整患者；②乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移患者；③腫瘤直徑過大；④高血壓、糖尿病或存在嚴(yán)重心功能障礙患者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前由主治醫(yī)師對(duì)患者的腫瘤大小、位置、分期及表面皮膚張力進(jìn)行綜合評(píng)估，確定切除范圍并做標(biāo)記，若腫瘤病灶距離乳頭乳暈距離較近時(shí)需切除乳頭乳暈。①對(duì)照組：根據(jù)乳腺腫瘤切除范圍在背部選擇設(shè)計(jì)斜梭形切口，皮瓣長(zhǎng)度一般為20 cm，寬為7 cm左右。術(shù)中患者取側(cè)臥位，根據(jù)腫瘤病灶切口設(shè)計(jì)逐層切開皮膚、皮下組織，在保留皮下0.2 cm厚脂肪層和毛細(xì)血管網(wǎng)層的條件下局部擴(kuò)大范圍切除腫瘤病灶，并測(cè)量切除組織體積大小。按照術(shù)前標(biāo)記的背闊肌皮瓣逐層切開皮膚，并分離皮下組織至背闊肌筋膜位置，在腋后褶線出找出背闊肌前緣并切斷背闊肌的起點(diǎn)，根據(jù)切除病灶體積切除背闊肌肌皮瓣組織，將帶有毛細(xì)血管蒂的背闊肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前，留置引流管，并根據(jù)背部皮膚張力逐層進(jìn)行切口縫合，同時(shí)將患者體位調(diào)整為半坐臥位，將胸前背闊肌的皮瓣根據(jù)乳房區(qū)缺損形態(tài)進(jìn)行卷曲、折疊并填補(bǔ)缺損部位，去除皮瓣多余表皮與胸壁四周進(jìn)行縫合，并留置負(fù)壓引流管。②觀察組：按照?qǐng)D1中的切口設(shè)計(jì)，從原發(fā)病灶切口附近A位置向后畫出略向上的橫線，在腋中線位置B點(diǎn)終止，再?gòu)腂點(diǎn)畫出向內(nèi)下的斜線，止于C點(diǎn)，使A、B、C 3點(diǎn)組成以B點(diǎn)為頂點(diǎn)的三角區(qū)域，位于不同象限病灶均可按照上述方法適當(dāng)調(diào)整線的走向，但需保證三角形中間寬度與待切除病灶的最大直徑相近或略小，BC段距離略大于C到病灶缺口最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。患者取側(cè)臥位，采用高位硬膜外或全麻，按照切口設(shè)計(jì)對(duì)患者行常規(guī)病灶切除術(shù)，沿AB和BC線切開皮膚，并逐層分離皮下組織至胸肌筋膜位置，并將胸外側(cè)肌筋膜皮瓣游離并翻轉(zhuǎn)拉至病灶部位，沿病灶切除邊緣與皮瓣邊緣進(jìn)行切口縫合，并進(jìn)行適當(dāng)包扎。所有患者術(shù)后9 d左右可以拆線，并在術(shù)后半年內(nèi)根據(jù)患者個(gè)體狀況進(jìn)行不同療程的放化療。

圖1 胸外側(cè)筋膜皮瓣移植乳房修復(fù)術(shù)的切口設(shè)計(jì)圖

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥；測(cè)量患者手術(shù)前后站立位時(shí)乳頭到正中線及胸骨上窩的距離變化；并進(jìn)行12個(gè)月隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)等情況。

1.4 乳房外觀評(píng)價(jià)

乳房外形評(píng)估參考ROSE標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)(兩側(cè)乳房基本對(duì)稱)，良(兩側(cè)乳房外觀基本對(duì)稱，但稍有厚韌感)，中(病灶所在乳房小于對(duì)側(cè)正常乳房，但觸感無明顯改變)，差(病灶乳房偏小，且有攣縮變硬的跡象)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 滿意度調(diào)查

在術(shù)后12個(gè)月的隨訪中，采用自設(shè)統(tǒng)一內(nèi)容問卷形式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)滿意度調(diào)查，評(píng)分范圍0～10分，調(diào)查結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)：非常滿意(8.0分～10.0分)；基本滿意(6.0分～7.9分)；不滿意(<6.0分)。滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均成功完成乳房缺損修復(fù)手術(shù)，且切除病灶邊緣組織病理檢查結(jié)果均呈陰性。2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

2.2 2組患者術(shù)后乳房外觀比較

2組患者術(shù)后乳頭到中線距離及到胸骨上窩距離與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且2組術(shù)后各指標(biāo)比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組患者術(shù)后乳房外觀優(yōu)良率(74.29% vs 81.59%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.220，P>0.05)。見表2、表3。

2.3 2組患者隨訪結(jié)果及并發(fā)癥比較

術(shù)后隨訪期間，所有患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率(34.29%)高于觀察組(7.89%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.240，P<0.05)。見表4。

表2 2組患者手術(shù)前后乳房外觀比較

表3 2組患者術(shù)后乳房?jī)?yōu)良率比較/例

表4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較/例

2.4 患者滿意度評(píng)價(jià)

對(duì)照組手術(shù)滿意18例、基本滿意12例、不滿意5例，觀察組滿意24例、基本滿意13例、不滿意1例。2組患者術(shù)后滿意度分別為85.71%、97.37%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.917，P>0.05)。

3 討論

乳房是女性的第二性征，亦是女性常見的惡性腫瘤發(fā)病部位，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示目前我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率可達(dá)15%，且近年來有增高趨勢(shì)[4]。乳腺癌保乳術(shù)能夠保留患者乳腺功能，是早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，在乳腺癌治療中接受度明顯高于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)。乳腺癌保乳治療目標(biāo)不僅局限于保乳，且需在保乳前提下保證患者生存期及復(fù)發(fā)率不低于乳房全切術(shù)，因此保證病灶切除組織邊緣陰性是保乳術(shù)的基本前提[5]。目前臨床多采用原發(fā)腫瘤周圍病灶局部擴(kuò)大切除的方式，即在腫瘤病灶局部區(qū)域向外圍正常組織擴(kuò)充切除1～2 cm。本研究所有病例術(shù)后均經(jīng)組織病理檢查證實(shí)切除病灶組織切緣呈陰性，說明該切除方案具有較強(qiáng)可行性。但病灶切除后，殘腔修復(fù)仍是乳腺癌保乳術(shù)面臨的主要問題，若術(shù)中處理不當(dāng)則會(huì)影響乳房外觀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在保乳術(shù)中有10%～30%的患者存在乳房畸形的問題[6]，因此尋找理想的乳房缺損修復(fù)方式具有重要意義。

目前，常用的乳腺缺損修復(fù)方案有：乳腺腺體組織瓣移位術(shù)、殘存組織直接縫合術(shù)、乳房鄰位組織瓣替代術(shù)、自體肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等。乳腺癌患者術(shù)后多數(shù)需要進(jìn)行輔助放化療，因此在乳房缺損部位填充修復(fù)時(shí)不宜使用假體，皮瓣乳房修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用使得乳房外形重建具有了充足供源。帶蒂橫向腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM)主要依靠腹壁動(dòng)脈進(jìn)行血供，該部位組織量大，易于對(duì)乳房缺損部位進(jìn)行填充，一般無需依賴假體，且術(shù)后腹部瘢痕較易遮蓋，但同時(shí)存在手術(shù)創(chuàng)傷性大的缺點(diǎn)，且易造成腹壁疝[7]；腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator，DIEP)由腹壁下動(dòng)脈供血，該皮瓣主要取材于皮膚和脂肪，能夠在不損傷腹直肌的同時(shí)具有TRAM的所有優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)肥胖患者的腹部具有整形作用，但該術(shù)式對(duì)手術(shù)操作的要求較高，實(shí)施方案較為嚴(yán)格，且術(shù)后可能出現(xiàn)血管危象，因此其推廣應(yīng)用存在局限性[8]。背闊肌肌皮瓣主要依靠肩胛下動(dòng)脈及胸背動(dòng)脈軸進(jìn)行供血，能夠獨(dú)立進(jìn)行乳房重建，且切除后周圍肌群能夠代償該部位的功能，是目前應(yīng)用較多的乳房缺損修復(fù)術(shù)；但該部位相對(duì)組織量較少，不適宜用于較大原發(fā)腫瘤病灶的填充，且在術(shù)中需對(duì)患者進(jìn)行體位調(diào)整，一定程度上增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)難度[9]。本研究結(jié)果同樣顯示與胸外側(cè)筋膜皮瓣填補(bǔ)術(shù)比較，采用背闊肌皮瓣填補(bǔ)術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且由于皮瓣切除部位的解剖學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)面較大，吸收能力相對(duì)較差，患者術(shù)后出現(xiàn)皮下積液及背部疼痛的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

本研究所采用的胸外側(cè)筋膜皮瓣最早由Holmstrom等[10]提出并開始應(yīng)用，該皮瓣位于乳房外側(cè)的腋下區(qū)域，主要包含皮下組織、筋膜及皮膚，其主要依靠肋間血管及深筋膜處血管進(jìn)行供血。本手術(shù)方式在乳房缺損修復(fù)過程中主要具有以下優(yōu)點(diǎn)：①該部位血管網(wǎng)與皮下血管網(wǎng)相通，血管分布豐富，且原位翻轉(zhuǎn)無需完全移位，能夠有效減少術(shù)后皮瓣壞死；②該組織部位距離乳房較近，皮膚顏色差異小，術(shù)后重建乳房顏色一致性較強(qiáng)；③手術(shù)的切口設(shè)計(jì)較為簡(jiǎn)單，且術(shù)中患者無需變換體位，操作相對(duì)簡(jiǎn)單；④本手術(shù)相對(duì)背闊肌肌皮瓣及TRAM等手術(shù)的創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)快，且若復(fù)發(fā)后進(jìn)行二期修復(fù)時(shí)仍可使用其他皮瓣進(jìn)行乳房再造[11]。本研究對(duì)采用胸外側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)的乳腺癌患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明術(shù)后1年內(nèi)無復(fù)發(fā)病例，且患者術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣壞死，淋巴水腫或腔內(nèi)積液等并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯低于背闊肌皮瓣填補(bǔ)修復(fù)組，與馬祥君等[12]的研究結(jié)果一致，初步說明該保乳方案具有一定可行性；但Kijima等[13]報(bào)道顯示胸外側(cè)筋膜皮瓣填補(bǔ)乳房后部分患者腋下出現(xiàn)血清腫，但其是否與切取皮瓣直接相關(guān)尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。在本次研究中同時(shí)對(duì)術(shù)后患者的乳房外觀進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明術(shù)后乳房與對(duì)側(cè)正常乳房基本對(duì)稱，手術(shù)前后乳頭與正中線及胸骨上窩的間距亦未發(fā)生明顯改變，乳房?jī)?yōu)良率可達(dá)81.59%，且患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)本手術(shù)的滿意度相對(duì)較高，再次說明該方案在乳腺癌保乳術(shù)中具有較好的乳房修復(fù)效果，臨床療效確切。

綜上，胸外側(cè)筋膜皮瓣填補(bǔ)乳房缺損術(shù)在乳腺癌保乳術(shù)中具有切點(diǎn)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、手術(shù)操作難度相對(duì)較小的優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后無明顯并發(fā)癥，能夠顯著改善乳房殘腔，提高患者滿意度，但該術(shù)式的供區(qū)范圍有限，組織量相對(duì)較小，在乳腺癌患者乳房修復(fù)中同樣存在限制，臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)病灶情況進(jìn)行個(gè)性化治療。

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(編輯：甘 艷)

The Application of the Lateral Thoracic Fascial Flap in Breast Conserving Surgery for Breast Reconstruction

LI Hao,WANG Xinjie,WANG Na.

The Ninth People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou，450000

Objective To investigate the application of lateral thoracic fascial flap in breast reconstruction following breast conserving surgery.Methods The clinical data of 73 patients with breast cancer who underwent breast conserving surgery were retrospectively analyzed,and all the patients were grouped according to the breast repair method,among them,35 patients in the control group were transplanted with latissimus dorsi myocutaneous flap and 38 patients in the observation group were transplanted with lateral fascia flap.The intraoperative blood loss,operative time,postoperative breast reconstruction,recurrence rate and complications were observed in the 2 groups,and the satisfaction of the patients was investigated and evaluated.Results All patients were successfully completed the surgery,and there was no tumor recurrence after operation.The operative time and intraoperative blood loss were significantly different between the 2 groups(P<0.05),but the postoperative breast appearance and satisfaction of patients in the 2 groups had no significant difference(P>0.05).The incidence of postoperative complications was significantly lower in the observation group than in the control group(P<0.05).Conclusion In patients with breast cancer resection,the use of lateral thoracic fascial flap to fill the defect site can significantly shorten the operation time and reduce the incidence of postoperative complications.

Breast cancer;Breast conserving surgery;Lateral thoracic fascia flap;Breast defect

450000 河南省鄭州市第九人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.08.040

R737.9

A

1001-5930(2017)08-1354-04

2017-04-06

2017-05-25)