復(fù)合保溫措施預(yù)防胃癌根治術(shù)病人術(shù)中低體溫的效果觀察

吳春梅，戴靖華，張 旭，曹瑩麗

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復(fù)合保溫措施預(yù)防胃癌根治術(shù)病人術(shù)中低體溫的效果觀察

吳春梅，戴靖華，張 旭，曹瑩麗

[目的]探討復(fù)合保溫措施預(yù)防胃癌根治術(shù)病人術(shù)中低體溫的效果。[方法]橫斷面整群選取施行胃癌根治術(shù)病人106例，按照配對(duì)原則隨機(jī)分為常規(guī)保溫組和復(fù)合保溫組各53例，比較兩組病人進(jìn)入手術(shù)室時(shí)、麻醉后每隔30 min直至手術(shù)結(jié)束病人離開(kāi)手術(shù)間的全部直腸溫度及麻醉復(fù)蘇時(shí)間。[結(jié)果]兩組病人在入手術(shù)室后直腸溫度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著麻醉的進(jìn)行，復(fù)合保溫組病人直腸溫度高于常規(guī)保溫組(P<0.01)，且復(fù)合保溫組病人低體溫發(fā)生率(3.77%)低于常規(guī)保溫組(92.45%)；復(fù)合保溫組病人術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間為27.76 min±12.08 min，低于常規(guī)保溫組病人(37.73 min±16.18 min)(P<0.01)。[結(jié)論]在胃癌根治術(shù)過(guò)程中對(duì)病人實(shí)施復(fù)合保溫護(hù)理措施能維持病人體溫在正常范圍內(nèi)，預(yù)防低體溫的發(fā)生，同時(shí)有利于縮短病人的麻醉蘇醒時(shí)間。

胃癌根治術(shù)；復(fù)合保溫；低體溫；直腸溫度；全身麻醉；麻醉復(fù)蘇

人體能在外界環(huán)境中保持相對(duì)穩(wěn)定的核心體溫，這樣才能使機(jī)體的各種酶類處于最佳狀態(tài)，才能保證正常的新陳代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因此核心體溫被認(rèn)為是重要的生命體征之一[1]。正常情況下，機(jī)體的體溫是靠產(chǎn)熱和散熱兩個(gè)過(guò)程維持動(dòng)態(tài)平衡，以進(jìn)行正常生理代謝，從而維持機(jī)體核心體溫(37.0 ℃±0.4 ℃)[2]。但手術(shù)所必需的麻醉，尤其是全身麻醉藥物的作用會(huì)在一定程度上抑制機(jī)體自身的正常體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，因此，行全身麻醉手術(shù)病人易受外界環(huán)境溫度的影響，圍術(shù)期低體溫發(fā)生率較高。相關(guān)循證證據(jù)[3-4]均證明了低體溫在降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝率、減少氧耗量、增加組織器官對(duì)缺血缺氧的耐受力方面起著積極的作用，也被神經(jīng)外科、心外科手術(shù)等領(lǐng)域所應(yīng)用，但同時(shí)也與病人術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生息息相關(guān)，如術(shù)后體溫不升、術(shù)中壓瘡、切口感染、心血管并發(fā)癥、凝血功能異常、麻醉藥物代謝慢等，給病人帶來(lái)不可預(yù)期的危害。美國(guó)圍麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)和英國(guó)國(guó)家健康學(xué)會(huì)將低體溫定義為核心體溫低于36 ℃[5]。近年來(lái)，如何加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)以預(yù)防低體溫的發(fā)生成為圍術(shù)期護(hù)理及麻醉研究的熱點(diǎn)。胃癌根治術(shù)病人是術(shù)中低體溫發(fā)生的高危人群，因其手術(shù)本身的復(fù)雜性、手術(shù)進(jìn)程的不確定性、胸腹腔長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)放且暴露面積大、術(shù)中大量沖洗液的使用、麻醉藥物的負(fù)性作用以及病人本身處于營(yíng)養(yǎng)缺乏的狀況等，致使此類病人低體溫發(fā)生率居高不下。本研究通過(guò)施以不同的圍術(shù)期干預(yù)措施，觀察胃癌根治術(shù)病人在圍術(shù)期體溫變化及麻醉復(fù)蘇等方面的變化，評(píng)價(jià)術(shù)中保溫措施在臨床應(yīng)用中的可行性和有效性，進(jìn)一步探討圍術(shù)期體溫管理新策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 選取研究對(duì)象 橫斷面整群選取2015年6月—2016年6月在我院施行胃癌根治術(shù)的病人，手術(shù)方式均為開(kāi)腹。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的病人；②術(shù)前體溫正常(術(shù)日晨起測(cè)量的體溫波動(dòng)在36.5 ℃±0.5 ℃，無(wú)發(fā)熱或體溫過(guò)低現(xiàn)象)；③麻醉方式為靜脈、吸入復(fù)合全身麻醉，所使用麻醉藥品種類相同；④手術(shù)體位為平臥位，且不經(jīng)肛門進(jìn)行操作，以便溫度監(jiān)測(cè)探頭自肛門插入可以妥善固定者；⑤術(shù)中未發(fā)生大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者及未發(fā)生術(shù)式的改變者；⑥知情同意溫度監(jiān)測(cè)探頭在病人入手術(shù)間后即插入監(jiān)測(cè)入室溫度者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中因病人體溫過(guò)高(≥37.5 ℃)或過(guò)低

(<35 ℃)而必須停止使用保溫設(shè)施或增加保溫設(shè)施者；②剖腹探查后診斷改變而臨時(shí)改變手術(shù)方式或增加手術(shù)切除范圍者；③術(shù)中出現(xiàn)休克、心臟呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥；④術(shù)前服用抗精神病藥物、β受體阻滯劑等會(huì)對(duì)術(shù)中體溫造成影響的藥物者；⑤有心、肺及精神、神經(jīng)疾病等其他合并癥者。

根據(jù)苑廣潔[7]的研究數(shù)據(jù)，取σ=0.55，δ=36.72-36.45=0.27，取α=0.05(雙側(cè))，β=0.2(單側(cè))，tα/2=1.96，tβ=0.842。代入公式計(jì)算可得兩組至少各需33例病人，考慮到失訪的可能性，尚需再加10%的樣本量[8]，每組至少需要37例病人，考慮到實(shí)施情況和樣本代表性最終選擇106例病人作為研究對(duì)象。

1.1.3 分組 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人采用配對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的方法，將病人的年齡、性別、體重、手術(shù)方式、入室體溫及麻醉分級(jí)等條件相近(年齡相差在5歲以內(nèi)、性別相同、體重相差在5 kg以內(nèi)、手術(shù)切除范圍相近、術(shù)前體溫相差在0.3 ℃以內(nèi)，麻醉分級(jí)相同)列入一個(gè)配伍組。每個(gè)配伍組病人按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分配到常規(guī)保溫組和復(fù)合保溫組中。兩組病人年齡、體重、室內(nèi)溫度、手術(shù)時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 巡回護(hù)士于術(shù)前1 d訪視兩組病人，介紹術(shù)前及術(shù)中的注意事項(xiàng)、手術(shù)室的環(huán)境布局、麻醉醫(yī)生及麻醉方式，確保病人了解手術(shù)及麻醉相關(guān)內(nèi)容，消除對(duì)手術(shù)的陌生及恐懼，增加護(hù)士與病人的親近感，使病人能更好地配合護(hù)理及麻醉，確保病人在進(jìn)行手術(shù)時(shí)可以較平靜的心態(tài)面對(duì)，從而保證手術(shù)能夠順利進(jìn)行。有研究表明：如果病人心理上存在問(wèn)題會(huì)影響到病人的身體狀況，使病人身體溫度降低，進(jìn)而會(huì)影響手術(shù)的成功率[9]。①常規(guī)保溫組：術(shù)前1 d常規(guī)將手術(shù)所需沖洗液(生理鹽水及滅菌用水)擺放于手術(shù)間37 ℃溫箱內(nèi)；術(shù)前30 min將手術(shù)間溫度預(yù)熱至23 ℃左右，濕度40%～60%；常溫皮膚消毒液消毒，術(shù)野常規(guī)貼3L防水敷貼，四肢和軀干使用我科自行設(shè)計(jì)的上下分體式花被及包布覆蓋。②復(fù)合保溫組：在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加復(fù)合保溫措施。術(shù)前除將手術(shù)所需沖洗液(生理鹽水及滅菌用水)放置于可調(diào)控恒溫箱內(nèi)，將皮膚消毒液進(jìn)行預(yù)熱，溫度調(diào)至37 ℃；手術(shù)病人均使用充氣式暖風(fēng)機(jī)，并于術(shù)前30 min預(yù)熱；術(shù)中補(bǔ)液(乳酸鈉林格注射液、鈉鉀鎂鈣氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液等)及血制品經(jīng)溫液儀加溫為37 ℃后輸注。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①體溫：由巡回護(hù)士記錄病人入手術(shù)室、麻醉后每30 min，測(cè)量1次，直至240 min(因我院實(shí)施該類手術(shù)均在4 h以上)及手術(shù)結(jié)束時(shí)的全部直腸溫度，最后將記錄單交予麻醉恢復(fù)室護(hù)士繼續(xù)記錄病人復(fù)蘇時(shí)間，數(shù)據(jù)資料統(tǒng)一保存。本研究核心溫度選擇直腸溫度，根據(jù)病人知情同意原則于術(shù)前即向病人或家屬解釋直腸溫度測(cè)量的方法及目的意義，因操作時(shí)病人尚處于清醒狀態(tài)，要耐心給病人講解操作中可能出現(xiàn)的不適及緩解方法并征得病人或家屬同意。操作時(shí)在體溫探頭上涂抹少許奧布卡因凝膠，起到潤(rùn)滑和緩解不適的作用，同時(shí)囑病人深呼吸，防止肛門緊縮造成插入困難。按照做好的標(biāo)記置入深度為7 cm，將導(dǎo)線妥善固定防止脫出，另一端與心電監(jiān)護(hù)儀體溫檢測(cè)模塊相連接。②麻醉復(fù)蘇時(shí)間：由麻醉師及麻醉恢復(fù)室的麻醉護(hù)士共同完成，全身麻醉病人會(huì)在術(shù)后送至麻醉恢復(fù)室進(jìn)行蘇醒監(jiān)測(cè)，麻醉師判定用藥停止時(shí)間并記錄于數(shù)據(jù)搜集表中作為開(kāi)始時(shí)間，麻醉恢復(fù)室護(hù)士通過(guò)使用國(guó)際通用Steward麻醉蘇醒評(píng)分量表[10]從病人清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動(dòng)度三方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分>4分者表明病人清醒可送回病房，記錄終止時(shí)間。兩者相減即為麻醉復(fù)蘇時(shí)間。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究使用配對(duì)設(shè)計(jì)的試驗(yàn)方法，可以最大限度地排除病人本身的眾多因素對(duì)實(shí)驗(yàn)的干擾，降低個(gè)體變異(即標(biāo)準(zhǔn)差)的水平，使各對(duì)兩組差值的變異水平較集中地反映實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的變異程度從而減少抽樣誤差，做到嚴(yán)格控制非處理因素，使兩組病人具有齊同可比性，保證在同樣的樣本含量條件下更容易獲得顯著性結(jié)果。采用配對(duì)設(shè)計(jì)方法可以減少樣本含量，它是臨床科研中常用的一種高效率的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。試驗(yàn)的進(jìn)行過(guò)程由研究人員執(zhí)行，確保數(shù)據(jù)的有效性和準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)填寫(xiě)由巡回護(hù)士進(jìn)行填寫(xiě)。原始數(shù)據(jù)錄入、人員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，由1人錄入、1人核對(duì)的方式進(jìn)行，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)中不同時(shí)間體溫比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人術(shù)不同時(shí)間體溫情況 ℃

2.2 兩組病人術(shù)中體溫變化趨勢(shì)(見(jiàn)圖1)

圖1 兩組病人術(shù)中體溫變化趨勢(shì)

2.3 兩組病人低體溫發(fā)生率比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人低體溫發(fā)生率比較

2.4 兩組病人麻醉復(fù)蘇時(shí)間比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人復(fù)蘇時(shí)間比較 min

3 討論

手術(shù)時(shí)全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉通過(guò)中樞和外周作用降低了機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能。病人全身麻醉期間，位于下丘腦的體溫冷反應(yīng)閾值降低至34.5 ℃，機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)降低或喪失[11]，因此術(shù)中低體溫發(fā)生率非常高，50%～70%的手術(shù)病人會(huì)出現(xiàn)低體溫[12]。由于麻醉是導(dǎo)致病人發(fā)生術(shù)中低體溫最主要的原因，因此本研究以麻醉時(shí)間作為監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)，并將病人麻醉復(fù)蘇時(shí)間作為衡量指標(biāo)之一。本研究在閱讀及循證大量相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，選取在我院實(shí)施胃癌根治術(shù)的病人106例，分別給予常規(guī)保溫方式和復(fù)合保溫方式兩種不同的方法，探討更有效的保溫方法，給臨床術(shù)中保溫工作提供一定的循證依據(jù)。

3.1 復(fù)合保溫措施對(duì)病人術(shù)中體溫的影響 核心體溫的穩(wěn)定對(duì)維持機(jī)體各項(xiàng)生理功能起到了至關(guān)重要的作用，但在麻醉和手術(shù)過(guò)程中常并發(fā)低體溫[13]，即機(jī)體的核心溫度在 36 ℃之下。本研究對(duì)全身麻醉下行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)病人采用常規(guī)保溫和復(fù)合保溫措施后核心體溫變化狀況表明：采用復(fù)合保溫措施可有效預(yù)防病人術(shù)中體溫下降，表現(xiàn)為復(fù)合保溫組病人接受麻醉30 min后，核心體溫均高于常規(guī)保溫組病人，兩組病人核心體溫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，兩組病人的核心溫度都出現(xiàn)不同程度的下降，但復(fù)合保溫組表現(xiàn)不顯著，且在后期體溫呈現(xiàn)略微上升趨勢(shì)，而對(duì)照組病人接受麻醉30 min后各個(gè)時(shí)間段的核心體溫都有明顯變動(dòng)，當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)保溫組的核心體溫下降幅度明顯大于復(fù)合保溫組，也說(shuō)明復(fù)合保溫措施的使用有助于開(kāi)腹胃癌根治術(shù)病人術(shù)中的體溫恒定。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)合保溫措施使病人體溫維持在一個(gè)相對(duì)較高的水平，這與夏玲等[14-15]報(bào)道的術(shù)中應(yīng)用復(fù)合保溫措施可保持體溫恒定研究結(jié)果一致。充氣式暖風(fēng)機(jī)是靠加熱對(duì)流空氣為原理的持續(xù)保溫設(shè)備，覆蓋在病人身體表面，通過(guò)阻斷輻射和對(duì)流兩種機(jī)制的散熱途徑，通過(guò)不斷的間歇充氣為機(jī)體提供暖流而維持體溫。本研究選擇開(kāi)腹胃癌根治術(shù)病人，由于手術(shù)切口在腹部且消毒范圍較大，為了不影響術(shù)中的消毒范圍，充氣式暖風(fēng)機(jī)選用下半身充氣毯覆蓋，病人的外露上肢用手術(shù)包布包裹保溫，肩頸部及下肢使用我科設(shè)計(jì)的上下分體式花被覆蓋。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，充氣式暖風(fēng)機(jī)可起到主動(dòng)升溫的作用，由于充氣毯的溫度高于體表溫度，可以通過(guò)傳導(dǎo)和對(duì)流使熱量從升溫毯向下肢皮膚方向流動(dòng)，再通過(guò)有效的血液循環(huán)將熱量帶到全身。此外，溫液儀通過(guò)熱傳導(dǎo)的作用將輸注入病人體內(nèi)的液體、血制品等加熱為接近于人體體溫的溫度，進(jìn)一步將熱量傳導(dǎo)至各腹腔臟器、組織，這也有利于防止體溫下降。研究結(jié)果顯示復(fù)合保溫組病人低體溫發(fā)生率僅為3.77%，而常規(guī)保溫組低體溫發(fā)生率為92.45%，其高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)病人低體溫發(fā)生率為50%～70%[12]，充分證明外科手術(shù)病人中開(kāi)腹大手術(shù)是病人手術(shù)低體溫發(fā)生率居高不下的根源，應(yīng)引起臨床護(hù)理人員及麻醉師的重視。因此，術(shù)中體溫恒定不僅是保證手術(shù)成功的重要因素，也是為圍術(shù)期病人康復(fù)保駕護(hù)航的必要措施，同時(shí)也是快速康復(fù)的必要條件，對(duì)術(shù)后恢復(fù)起著重要的作用。

3.2 復(fù)合保溫措施對(duì)病人復(fù)蘇時(shí)間的影響 麻醉和手術(shù)均會(huì)對(duì)人體生理機(jī)能造成影響，手術(shù)結(jié)束的一段時(shí)間內(nèi)，由于麻醉藥物、肌松藥物和神經(jīng)組織藥物的殘留作用尚未消除，機(jī)體保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，通氣和換氣功能不足，循環(huán)功能不穩(wěn)定，因此風(fēng)險(xiǎn)很多[16]。復(fù)蘇時(shí)間可反映機(jī)體對(duì)麻醉藥物的代謝情況，研究結(jié)果顯示常規(guī)保溫組與復(fù)合保溫組復(fù)蘇時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。說(shuō)明術(shù)中發(fā)生低體溫的病人比未發(fā)生低體溫的病人復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)，說(shuō)明術(shù)中低體溫可以使麻醉藥物代謝變得緩慢，使病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，故病人在復(fù)蘇室停留時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。這可能與麻醉藥物揮發(fā)通過(guò)肝臟，體溫低可能影響肝臟內(nèi)的藥物代謝酶的活性，使肝臟的代謝功能降低，機(jī)體內(nèi)麻醉藥物的半衰期延長(zhǎng)；且低體溫造成腎臟血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎臟對(duì)麻醉藥物的排泄能力降低，術(shù)后體內(nèi)蓄積量增加，導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[17]。

4 小結(jié)

在對(duì)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)病人的術(shù)中護(hù)理中，復(fù)合保溫護(hù)理是比較有效的一種方式，通過(guò)該方式可以降低病人的低體溫發(fā)生率，減輕病人進(jìn)一步治療的痛苦。復(fù)合保溫護(hù)理還可以使病人從麻醉中快速醒來(lái)，一定程度上增加了手術(shù)的安全度，提高了病人在手術(shù)過(guò)程中的舒適度，保證了圍術(shù)期病人的安全，提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

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(本文編輯崔曉芳)

Effect observation on composite insulation measures for preventing low body temperature in gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy

Wu Chunmei,Dai Jinghua,Zhang Xu,etal

(Shanxi Provincial People’s Hospital,Shanxi 030012 China)

Objective:To explore the effect of composite insulation measures for preventing low body temperature in gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy.Method: A total of 106 gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy were selected by cross-sectional cluster.According to the matching principle,they were randomly divided into routine heat preservation group and composite heat preservation group,53 cases in each.All rectal temperature and anesthesia recovery time of patients were compared when admitting into the operation room,every 30 min after anesthesia until the end of surgery and the patient leaving the operation room.Results:There was no statistically significant difference in core temperature after they entered the operation room between the two groups(P>0.05).With the anesthesia,the core temperature of the composite heat preservation group was higher than that in conventional heat preservation group(P<0.01)，the incidence of hypothermia in composite heat preservation group (3.77%) was lower than that in conventional heat preservation group (92.45%).The anesthesia recovery time of patients in composite heat preservation group was 27.76 min±12.08 min，which was lower than that in conventional thermal insulation group(37.73 min±16.18 min)(P<0.01).Conclusions:During the radical resection of gastric cancer,the composite insulation nursing measures could maintain the patient’s body temperature in the normal range,prevent the occurrence of hypothermia and shorten the time of anesthesia recovery.

radical gastrectomy；composite insulation；low body temperature；core temperature；general anesthesia；anesthesia recovery

山西省科技攻關(guān)項(xiàng)目，編號(hào)：20150313011-6。

吳春梅，主任護(hù)師，本科，單位：030012，山西省人民醫(yī)院；戴靖華、張旭、曹瑩麗單位：030012，山西省人民醫(yī)院。

信息 吳春梅，戴靖華，張旭，等.復(fù)合保溫措施預(yù)防胃癌根治術(shù)病人術(shù)中低體溫的效果觀察[J].護(hù)理研究，2017，31(23)：2868-2872.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.014

1009-6493(2017)23-2868-05

2017-03-10；

2017-07-15)