精準營養(yǎng)管理在妊娠期糖尿病病人中的應用

劉 君，蔣盤華，付錦艷，朱慶賢

?

精準營養(yǎng)管理在妊娠期糖尿病病人中的應用

劉 君，蔣盤華，付錦艷，朱慶賢

[目的]探討精準營養(yǎng)管理在妊娠期糖尿病病人中的應用效果。[方法]將200例妊娠期糖尿病病人分為試驗組96例及對照組104例，對照組按常規(guī)方法進行指導，試驗組在常規(guī)指導的基礎上由糖尿病?？谱o士、醫(yī)生、營養(yǎng)師進行精準營養(yǎng)管理，于分娩前比較兩組病人妊娠期糖尿病相關知識掌握情況，并比較血糖、尿酮體、體重增長情況、剖宮產率和新生兒體重、低血糖等指標。[結果]試驗組病人妊娠期糖尿病知識知曉率和血糖控制水平優(yōu)于對照組(P<0.05)，病人孕期體重增長情況、剖宮產率和新生兒低血糖、巨大兒發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。[結論]對妊娠期糖尿病病人實施精準營養(yǎng)管理有助于提高病人的自我管理能力，改善母嬰預后。

精準營養(yǎng)管理；妊娠期糖尿病；自我管理；預后；血糖；尿酮體；妊娠結局

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期發(fā)生糖代謝異常[1]。我國從2011年12月正式采用與國際接軌的妊娠期糖尿病診斷新標準，新標準采用后妊娠合并糖尿病病人不斷增多。妊娠期糖尿病與2型糖尿病的發(fā)病有極強的相關性，妊娠期糖尿病病人2型糖尿病發(fā)病風險比血糖正常的病人高7倍以上[2]，病人可通過生活方式的改變預防或延遲2型糖尿病的發(fā)病[3]。妊娠合并糖尿病也會影響胎兒的健康，易導致巨大兒、新生兒低血糖等不良事件[4]。美國醫(yī)學界在2011年首次提出了“精準醫(yī)學(precision medicine)”概念，2015年奧巴馬又在美國國情咨文中提出并啟動了“精準醫(yī)學計劃”。為適應精準醫(yī)療的發(fā)展，精準護理也將成為今后護理的重要原則[5]。精準營養(yǎng)管理是通過建立妊娠期糖尿病病人檔案，開展行為營養(yǎng)一日指導門診(利用授課、幻燈片及食物模型展示、親身體驗相結合的健康教育管理形式為病人講解合理膳食、運動方法與注意事項以及自我監(jiān)測血糖的方法等相關知識)，建立信息化溝通平臺答疑解難，持續(xù)個案評價，從而提高病人的自我管理意識及能力，改善母嬰預后。本研究對妊娠期糖尿病病人實施精準化營養(yǎng)管理，效果顯著?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年7月—2015年6月在我院接受定期產檢的妊娠期糖尿病病人200例為研究對象，均為單胎妊娠。所有病人均于妊娠 24周～28周行75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，檢測空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖，血糖界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述界值均診斷為妊娠期糖尿病。病人年齡 22歲～38歲；孕次1次～5次,平均2.7次，體重指數(BMI)18.5 kg/m2～24.9 kg/m2，未接受胰島素治療。將2014年7月—12月的104例病人設為對照組，2015年1月—6月的96例病人設為試驗組，兩組年齡、學歷、血糖水平、尿酮體、體重指數等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組妊娠期糖尿病病人均按產檢規(guī)范按時就診，參加營養(yǎng)師的營養(yǎng)門診，內容包括妊娠期糖尿病知識教育、飲食控制、記錄飲食日記﹑運動療法、血糖監(jiān)測等，入院后由糖尿病?？谱o士進行小組課堂及個案指導。試驗組在對照組干預方法的基礎上采用精準營養(yǎng)管理，具體如下。

1.2.1.1 建立檔案 由糖尿病專科護士為妊娠期糖尿病病人建立糖尿病?？谱o理管理檔案并進行管理，完善各類資料登記。糖尿病?？谱o理管理檔案包括妊娠期糖尿病個案教育評估表、產前隨訪表、產時隨訪表和產后隨訪表。妊娠期糖尿病個案教育評估表包括：病人詳細資料(姓名、年齡、初產或經產、職業(yè)、文化程度、預產期等)，既往史(高血壓、高血脂、多囊卵巢綜合征)，家族史(糖尿病)，孕前生活方式(飲食習慣、運動)，身體情況及病情(孕前體重、身高、BMI、OGTT試驗結果)，知識掌握情況(妊娠期糖尿病基本知識、飲食知識、運動知識、血糖監(jiān)測方法)。產前隨訪表包括建立檔案后每4周對病人的體重、胎兒大小、餐前血糖、餐后血糖、病人知識掌握情況等的評估結果，并根據評估結果對病人進食量進行調整。產時隨訪表包括病人體重凈增、生產方式、新生兒體重、新生兒血糖、出院評價與指導(飲食、運動、自我監(jiān)測、隨訪知識)。產后隨訪表為產后42 d復查的OGTT結果。

1.2.1.2 參加行為營養(yǎng)一日指導門診活動 病人在家進食規(guī)定的早餐后于08:30前到行為營養(yǎng)一日指導門診檢測早餐后2 h血糖，由糖尿病專科護士指導血糖監(jiān)測的方法，09:00進食早加餐，09:30營養(yǎng)師運用食物模型講解飲食，10:45糖尿病專科護士指導中餐前活動，11:15測中餐前血糖，11:45進食營養(yǎng)師配置的個性化營養(yǎng)午餐，糖尿病?？谱o士指導中餐后活動，13:45檢測中餐后血糖，14:00進食午加餐，加餐后活動，主任醫(yī)師講解疾病知識，隨后評估病人及胎兒的情況，答疑解惑。

1.2.1.3 建立信息化平臺 建立微信公眾號“糖糖樂園”及“糖媽媽驛站”QQ群，由糖尿病?？谱o士定期更新知識，讓妊娠期糖尿病病人隨時接收相關疾病知識及各項活動動態(tài)，有問題及時與糖尿病?？谱o士聯(lián)系，及時解決，做到線上線下互動。

1.2.1.4 電話隨訪 對出院的妊娠期糖尿病病人進行兩次電話隨訪(產后第30天、第42天)，包括提醒檢查以及產后復查結果的登記，根據登記結果進行飲食活動指導以及下次復查時間的確定。

1.2.2 效果評價 于病人入院分娩前評估兩組病人對妊娠期糖尿病相關知識的掌握情況，采用的調查問卷為在參考相關文獻的基礎上自行設計，并經專家審定。并比較兩組病人輪廓檢查結果(監(jiān)測病人1 d內3餐前半小時、3餐后2 h及00：00的血糖和尿酮體)、病人孕期體重凈增情況、OGTT復查率以及新生兒體重、巨大兒、新生兒低血糖等的發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人妊娠期糖尿病相關知識掌握情況比較(見表2)

表2 兩組病人妊娠期糖尿病相關知識知曉率比較 例(%)

2.2 兩組病人血糖及尿酮體比較(見表3、表4)

表3 兩組病人血糖值比較 mmol/L

表4 兩組病人尿酮體陽性率比較±s) 例(%)

2.3 兩組孕婦體重增長、剖宮產率和新生兒情況比較(見表5、表6)

表5 兩組孕婦體重增長情況和新生兒

表6 兩組孕婦剖宮產和新生兒情況比較 例(%)

3 討論

近年來，不良的飲食習慣、生活方式的改變、家族遺傳等多種因素使妊娠期糖尿病發(fā)病率呈急劇上升趨勢。妊娠期糖尿病病人血糖控制的水平嚴重影響母嬰結局。妊娠期血糖控制不佳，會增加病人發(fā)生先兆子癇、早產、羊水過多等并發(fā)癥的風險[6]，妊娠期的高血糖環(huán)境易致新生兒發(fā)生巨大兒、低血糖，對母嬰健康產生嚴重影響。同時妊娠期糖尿病產婦發(fā)生2型糖尿病的風險較普通人群高7倍以上。子代在兒童期及成年早期出現糖尿病的發(fā)病率是正常人子代的7倍～20倍。精準化營養(yǎng)管理通過建立檔案、行為營養(yǎng)一日指導門診指導、信息化平臺溝通[7]，由糖尿病?？谱o士評估妊娠期糖尿病病人知識掌握情況、飲食活動情況、血糖監(jiān)測情況后進行分析指導，表2結果顯示：試驗組病人對妊娠期糖尿病相關知識的掌握情況高于對照組(P<0.05)。有研究表明：病人掌握防病治病知識能最大限度地減少對醫(yī)務人員的依賴性[8]，提高自身的遵醫(yī)行為[9]，自覺地配合管理。表6結果顯示：試驗組產后OGTT的復查率為97.92%，高于對照組的24.04%(P<0.05)。

精準營養(yǎng)管理通過糖尿病?？谱o士、醫(yī)生、營養(yǎng)師共同合作對妊娠期糖尿病病人進行系統(tǒng)的、持續(xù)的管理，能持續(xù)關注病人整個妊娠期的飲食、運動、血糖、體重情況，改變了以往行為營養(yǎng)一日指導門診僅對病人進行一次指導的模式。精準化營養(yǎng)使病人血糖控制在合理的范圍(餐前0.5 h血糖控制在3.3 mmol/L ～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖及00：00血糖控制在4.4 mmol/L～6.7 mmol/L)，同時避免了不合理的飲食控制使病人糖類及能量攝入不足至饑餓性酮癥的發(fā)生。表3、表4結果所示：試驗組病人餐前0.5 h血糖、餐后2 h血糖、00：00血糖均低于對照組(P<0.05)，試驗組早餐前0.5 h的尿酮體、中餐前0.5 h尿酮體、00：00尿酮體陽性率低于對照組(P<0.05)。精準化營養(yǎng)管理通過使孕婦保持合理飲食、運動，既為機體提供了維持妊娠的熱量與營養(yǎng)，又不會引起血糖升高，同時通過合理的運動提高靶組織對胰島素的敏感性，促進機體對糖的利用，控制血糖及體重，使病人體重增長在合理范圍(11.5 kg～16.0 kg)[10]，剖宮產率降低，新生兒巨大兒及低血糖的發(fā)生率降低，改善了妊娠期糖尿病的母嬰預后。

妊娠期糖尿病病人及其子代均是糖尿病病人的高危人群，產后6周～12周要來院進行OGTT檢測，這對孕婦和新生兒的預防保健有重要作用[11]。有研究表明妊娠期糖尿病病人產后3年發(fā)生代謝性疾病的比例顯著高于孕期血糖正常的病人[12]?！岸喙碚摗盵13]認為胎兒在母體中的9個月，以及出生到2歲期間的生命早期1 000 d，是有效預防成人期疾病的關鍵時期，包括孕期營養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)、科學合理的輔食添加以及良好的教養(yǎng)環(huán)境。因此，如何把握臨床妊娠期糖尿病病人的情況，從現有模式開始，逐步完善產前、產時、產后的?？乒ぷ?，特別要加強產后的隨訪工作，完善產后隨訪表，妊娠期糖尿病病人42 d OGTT正常者每3年復查，異常者每年復查，同時監(jiān)測幼兒的年齡、身高及體重，將1000 d的個體化 、全程的管理作為今后工作的重點，通過多學科的合作，預防糖尿病的發(fā)生。但本研究由于樣本量小，且排除了BMI<18.5 kg/m2和>24.9 kg/m2的妊娠期糖尿病病人，存在一定的局限性。在今后的工作中，將進一步擴大妊娠期糖尿病病人管理的范圍，分層次對妊娠期糖尿病病人進行精準營養(yǎng)管理，收集更多更完善的資料，進行后續(xù)深入研究。

[1] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2010[J]. Diabetes Care,2010,33(Suppl 1):S11-S61.

[2] Bellamy L,Casas JP,Hingorani AD,etal.Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2009,373:1773-1779.

[3] 楊慧霞.妊娠糖尿病診斷新標準及其啟示[J].中國糖尿病雜志,2011,19(9):711-713.

[4] 平風娟,彭曉靜,董正惠.妊娠糖尿病患者實施一體化系統(tǒng)管理[J].護理管理雜志,2014,14(1):70-71.

[5] 呂紅芝,崔怡孫,丁俊琴,等.基于患者需求的精準護理服務的調查研究方案[J].河北醫(yī)科大學學報,2016,37(4):468-470.

[6] 稽秀明,馮世萍,夏珊敏.團隊干預對妊娠期糖耐量異常孕婦血糖與自我管理能力的影響[J].護理管理雜志,2015,15(5):362-364.

[7] 蘇世萍,張岱,劉春紅,等.妊娠期糖尿病一日門診管理效果的調查[J].中國護理管理,2012,12(7):66-68.

[8] 宋耕.妊娠期糖尿病婦女產后轉歸的隨訪性研究[J].中華糖尿病雜志,2012,4(4):208-211.

[9] 王霞.Orem自理模式在妊娠期糖尿病患者中的應用[J].現代臨床護理,2012,11(9):27-28.

[10] 楊慧霞.妊娠期合理體重增長的推薦[J].中華圍產醫(yī)學雜志,2010，13(2):151.

[11] 孫偉杰,楊慧霞.妊娠期糖尿病的產后隨訪[J].中華圍產醫(yī)學雜志,2011,14(4):277-279.

[12] 楊慧霞.妊娠合并糖尿病診治指南[J].中華婦產科雜志,2014,49(8):561-569.

[13] 唐莉莉.宮外生長遲緩對肺血管影響及傳代效應的表觀遺傳機制研究[D].杭州:浙江大學,2015:1-125.

(本文編輯崔曉芳)

Application of precise nutrition management in patients with gestational diabetes mellitus

Liu Jun,Jiang Panhua,Fu Jinyan,etal

(Wuxi Maternal and Child Health Care Hospital,Jiangsu 214000 China)

Objective:To probe into the application effect of precise nutrition management for patients with gestational diabetes mellitus.Methods: A total of 200 cases of patients with gestational diabetes mellitus were divided into experimental group with 96 cases and control group with 104 cases.The patients in control group were guided by routine methods.On the basis of routine guidance,the patients in experimental group were given precise nutrition management by diabetes nurses,doctors and nutritionists.Before childbirth,the relative knowledge grasping state,blood sugar,urine ketone,weight gain,the rate of caesarean section,neonatal weight and hypoglycemia were compared between the two groups.Results:The knowledge awareness rate and the blood glucose control level of patients with gestational diabetes mellitus in experimental group were better than those in control group(P<0.05).The patient’s weight gain during pregnancy,the rate of caesarean section and neonatal hypoglycemia and macrosomia were lower than those in control group(P<0.05).Conclusions:The implementation of precise nutrition management for patients with gestational diabetes mellitus was helpful to improve the self-management ability and prognosis of mother and infant.

precision nutrition management；gestational diabetes mellitus；self-management；prognosis；blood sugar；urine ketone bodies；pregnancy outcome

江蘇省婦幼保健科研項目，編號：F201408。

劉君，主管護師，本科，單位：214000，無錫市婦幼保健院；蔣盤華(通訊作者)、付錦艷、朱慶賢單位：214000，無錫市婦幼保健院。

信息 劉君，蔣盤華，付錦艷，等.精準營養(yǎng)管理在妊娠期糖尿病病人中的應用[J].護理研究，2017，31(23)：2857-2860.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.012

1009-6493(2017)23-2857-04

2016-08-04；

2017-07-04)