云南地區(qū)慢性心力衰竭患者正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的流行病學調查*

王芳芳，陳章榮，吳新華，楊云貴，董瑜，楊瑛，劉宏，張健

（1.大理大學附屬醫(yī)院 心內科，云南 大理 671000；2.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 干療科，云南 曲靖 655000；3.中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 心力衰竭中心，北京 100037）

云南地區(qū)慢性心力衰竭患者正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的流行病學調查*

王芳芳1，陳章榮1，吳新華1，楊云貴2，董瑜1，楊瑛1，劉宏1，張健3

（1.大理大學附屬醫(yī)院 心內科，云南 大理 671000；2.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 干療科，云南 曲靖 655000；3.中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 心力衰竭中心，北京 100037）

目的了解云南地區(qū)慢性心力衰竭（CHF）患者正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS）的流行病學特點，為該地區(qū)CHF合并ESS提供科學防治。方法選取2 560例CHF患者臨床資料，剔除缺失數(shù)據(jù)共1 083例患者，分析CHF患者ESS發(fā)生率的變化情況。結果CHF患者ESS發(fā)生率為25.4%，心功能Ⅱ級患者ESS發(fā)生率為11.6%，心功能Ⅲ級為19.6%，心功能Ⅳ級為43.7%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）組心力衰竭患者比較，射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF）組ESS發(fā)生率更高（P<0.05）。隨著年齡階段的增長，ESS發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。CHF患者中，男性ESS發(fā)生率為26.5%，女性ESS發(fā)生率為24.6%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。不同疾病所致CHF的ESS發(fā)生率各不相同，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CHF患者的年齡、心功能、BNP和LVEDD值是ESS發(fā)生率的危險因素（P<0.05），而LVEF值是ESS發(fā)生率的保護因素（P<0.01）。結論CHF患者合并ESS發(fā)病率較高，其與年齡、心功能、LVEF及LVEDD有關，隨著心功能越差，年齡越高，LVEF越低，LVEDD越大，ESS發(fā)生率越高。

慢性心力衰竭；正常甲狀腺病態(tài)綜合征；流行病學調查

Abstract:ObjectiveTo explore the prevalence of euthyroid sick syndrome(ESS)in patients with chronic heart failure(CHF)in Yunnan Province.MethodsThe clinical data of 2,560 patients with CHF were collected and the patients who missed thyroid hormone(TH)were excluded.Finally,total 1,083 patients participated in this study.According to age,cardiac function of NYHA class and etiology,the prevalence of ESS in patients with CHF was investigated.ResultsESS prevalence was 25.4%in patients with CHF,ESS prevalence of NYHA classⅡ,NYHA classⅢ,NYHA classⅣ were 11.6%,19.6%and 43.7%respectively.The difference of ESS prevalence of these groups had statistical significance (P<0.05).ESS prevalence of HFREF group was higher than that in HFPEF group (P<0.05).ESS prevalence was increased with age growth,the difference had statistically significant(P<0.05).ESS prevalence in female and male patients were 24.6%,26.5%respectively.The difference of ESS prevalence of these groups had no statistical significance (P>0.05).The difference of different etiology was not statistically significant(P>0.05).Age,cardiac function,etiology,BNP,LVEDD of CHF patients wew risk factors for the incidence of ESS(P<0.05),and LVEF was the protective factors(P<0.05).ConclusionsThe prevalence of ESS in patients with CHF are high in Yunnan Province,and the prevalence inceases with age growth,LVEDD increasing,LVEF decreasing,cardiac function worsening.

Keywords:chronic heart failure;euthyroid sick syndrome;epidemiological survey

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）常伴有甲狀腺激素（thyroid hormones，TH）水平的變化，這種變化稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）或非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidal illness syndrome，NTIS），也稱為低 T3綜合征[1]。CHF患者ESS發(fā)生率較高，且與心力衰竭（心衰）嚴重程度緊密相關，了解ESS的發(fā)生率有助于評估CHF患者病情變化[2]。目前云南地區(qū)尚無ESS發(fā)生率的相關報道。本研究旨在通過研究云南地區(qū)CHF患者ESS發(fā)生率的變化特點，為臨床診治提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調查對象

選取2009年1月-2015年12月住院的2 560例CHF患者臨床資料，排除缺失甲狀腺激素的患者1 083例。心力衰竭分級（NYHA）：心功能Ⅱ級286例；Ⅲ級439例；IV級358例。其中，男性498例，女性585例；年齡14～91歲，平均（63.1±13.0）歲。排除既往有甲狀腺疾病史及近期服用過甲狀腺激素和影響甲狀腺功能藥物。人群性別構成比、年齡差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 調查工具

采用回顧性分析方法，使用中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院制作的《中國心力衰竭注冊登記研究》調查表格，收集病例資料，建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 調查表

以每位患者住院病歷建立數(shù)據(jù)資料，內容包括患者的病因、性別、年齡、心功能及住院期間總三碘甲狀腺原氨酸（total three iodine thyroid original glycine，TT3）、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）、血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、左室室間隔厚度、左室后壁厚度及左室舒張末期前后徑（left ventricular end-diastolic ddiameter，LVEDD）。

1.4 標本采集

所有患者相關指標均為清晨空腹抽取靜脈血，采用全自動化學免疫分析儀（放射免疫法）檢測TH、BNP，并使用Philips IE33（荷蘭Philips公司）測量心臟相關指標。

1.5 診斷標準

根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織（world health organi zation，WHO）對年齡的劃分標準規(guī)定，將患者分為5組：①青年組，≤44歲；②中年組，45～59歲；③年輕老年組，60～74歲；④老年組；75～89歲；⑤長壽老年組，≥90歲（因長壽老人病例數(shù)較少，歸入老人組）；ESS的診斷標準[4]：三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）水平不同程度下降，甲狀腺素（thyroxin，T4）水平正?；驕p低，反三碘甲狀腺原氨酸（reverse triiodothyronine，rT3）升高，TSH 正常；射血分數(shù)保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFpEF）診斷標準[5]：有典型心衰的癥狀和體征，LVEF正?；蜉p度下降（≥45%），且左心室不大。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，影響因素的分析用多因素Logistic逐步回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同心功能ESS的發(fā)生率

CHF患者ESS發(fā)生率為25.4%，其中心功能Ⅱ級患者ESS發(fā)生率為11.6%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.960，P=0.003），心功能Ⅲ級患者ESS發(fā)生率為19.6%，心功能Ⅳ級患者ESS發(fā)生率為43.7%，心功能越差，ESS的發(fā)生率越高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 HFpEF組與ESS發(fā)生率情況

CHF患者中HFpEF組ESS發(fā)生率為21.7%，射血分數(shù)下降的心衰（heart failure with reduced ejec-tion fraction，HFrEF）組ESS發(fā)生率為 33.9%，經(jīng) χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.448，P=0.05），HFrEF組心衰患者ESS發(fā)生率更高。

2.3 不同年齡階段ESS的發(fā)生率

CHF患者中，老年組（>75歲）ESS發(fā)生率最高，隨著年齡階段的不斷增長，ESS發(fā)生率越高，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.204，P=0.005）。見表2。

2.4 不同性別ESS的發(fā)生率

CHF患者中，男性ESS發(fā)生率為26.5%，女性ESS發(fā)生率為24.6%，CHF患者ESS的發(fā)生率與性別無關。經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.303，P=0.420）。

2.5 不同心臟疾病中ESS發(fā)生率比較

CHF患者發(fā)生ESS的病因以冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳顬槌Ｒ?，發(fā)生率為30.5%，其次為高血壓性心臟病（高心?。?，為25.0%，再次為肺源性心臟?。ǚ涡牟。?，為24.5%，其他如擴張性心肌病、退行性心臟瓣膜病、風濕性心臟病、先天性心臟病的發(fā)生率分別為24.4%、20.1%、19.1%和20.5%。不同心臟疾病所致CHF的ESS發(fā)生率各不相同，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=11.291，P=0.126）。見表3。

表1 不同心功能組ESS發(fā)生率的比較

表2 不同年齡階段ESS發(fā)生率比較

表3 不同病因ESS發(fā)生率比較

2.6 CHF合并ESS影響因素Logistic回歸分析

以ESS為因變量，以心功能、年齡、BNP、LVEF及LVEDD為自變量，進行多因素分析非條件Logistic逐步回歸，本文采用向后剔除的方法，首先剔除P值最大的變量，直到所有變量的顯著性水平均<0.05。結果表明，CHF患者ESS發(fā)生的影響因素：心功能、年齡、BNP、LVEF及LVEDD。其中，危險因素是心功能、年齡、BNP及LVEF；保護因素是LVEDD。見表4。

表4 CHF合并ESS影響因素回歸分析的相關參數(shù)

3 討論

CHF是心血管疾病的終末階段及最后的戰(zhàn)場[4]。研究表明，嚴重的非原發(fā)性甲狀腺疾病，體內組織中TH轉導系統(tǒng)表達下調，使得體內T3水平不同程度下降，T4正常或減低，rT3升高，TSH正常，而臨床上無甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征ESS或NTIS[5-6]。國內外關于CHF患者ESS發(fā)生率的研究越來越多[7-8]。目前云南地區(qū)關于CHF患者ESS發(fā)生率的相關研究尚未見報道，本文旨在研究本地區(qū)CHF患者ESS發(fā)生率的特點，為臨床診治提供科學依據(jù)。

本研究顯示，CHF患者ESS發(fā)生率為25.4%，CHF患者中心功能Ⅱ級患者ESS發(fā)生率為11.6%，心功能Ⅲ級為19.6%，心功能Ⅳ為43.7%。心功能越差，ESS的發(fā)生率越高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。目前國內外尚無不同心功能心衰患者ESS發(fā)病率的研究報道，根據(jù)本研究結果，可見CHF患者ESS的發(fā)生率與心衰的嚴重程度有著緊密的聯(lián)系。本研究還發(fā)現(xiàn)，老年組ESS發(fā)生率最高，隨著年齡階段的增長，ESS發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其中男性ESS發(fā)生率為26.5%，女性為 24.6%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。MOUROUZS等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者TH水平的變化與心功能密切相關，心功能越差，TT3、FT3下降越明顯，ESS發(fā)生率越高。TH中T3是參與機體代謝的活性形式，故嚴密監(jiān)測CHF患者ESS發(fā)生率，尤其是TT3、FT3水平的變化，對掌握病情及指導治療有重要的價值。MOLINARO等[7]研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者ESS發(fā)病率約為34.7%，且該組患者較不合并ESS的心衰患者預后較差。趙培等[8]研究顯示，CHF患者中ESS檢出率為30.2%，隨心功能不全程度加重，ESS發(fā)生率越高，其中ESS發(fā)生率與年齡相關。本研究中ESS發(fā)生率為25.4%，較國內外其他研究結果稍低，其原因可能為，本研究數(shù)據(jù)與國內外其他研究數(shù)據(jù)中年齡分布相似，本研究樣本量較其他樣本量多，且心功能Ⅱ級人數(shù)占總人數(shù)比例較高，構成比為26.2%，心功能Ⅲ級為40.5%、Ⅳ級為33.3%；而趙培等學者研究數(shù)據(jù)共同的特點為：樣本量較少，且心功能Ⅲ、Ⅳ級的構成較高，心功能Ⅱ級構成比較低，由此進一步證實，ESS的發(fā)生率與心功能的惡化程度有密切關系。

本文資料顯示，冠心病患者ESS發(fā)生率最高（30.5%），其次為高心?。?5.0%）。不同心臟疾病所致CHF的ESS發(fā)生率各不相同，無明顯差異。表明CHF患者TH水平的變化與病因無明顯相關性。冠心病占CHF合并ESS病因的首位，其原因可能為，冠心病患者多數(shù)處于心肌缺血、RAAS系統(tǒng)激活的狀態(tài)，在上述因素的影響下，可促進細胞因子腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細胞介素 6（interleukelin-6，IL-6）的表達[10]。TNF-α 和 IL-6 等細胞因子表達過度可影響T3和TSH的合成，阻斷TSH對甲狀腺的刺激，引起ESS的發(fā)生。本研究中高血壓導致ESS發(fā)病率較高的原因，云南地處高原地區(qū)，當?shù)鼐用窀啕}飲食、大量飲酒和高脂飲食，導致云南地區(qū)高血壓患病率高于全國平均水平[11]。因當?shù)亟?jīng)濟條件限制，高血壓的檢出率低，依從性差，導致高血壓控制不理想，從而因高血壓病所致心力衰竭較為多見。國內有學者將高血壓與TH水平變化的研究進行分析，結果發(fā)現(xiàn)無論是收縮壓還是舒張壓，TH水平降低患者均高于甲狀腺功能正常者[12]。

本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CHF患者心功能分級、年齡、BNP、LVEF及LVEDD是ESS發(fā)生率的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，TH水平降低不僅是心臟功能減退的結果，也是促進心室重構及加重心力衰竭的主要因素[13]。當CHF患者心功能處于失代償階段時，隨著心功能的惡化，RAAS系統(tǒng)被激活，心肌細胞的損害加重，從而引起心室的重構，LVEDD逐漸增大。TH水平的降低可以直接影響心臟的結構和功能，造成心臟重構、心衰加重[14]。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)云南地區(qū)CHF患者ESS發(fā)生率高，與心功能級別、年齡、BNP、LVEF及LVEDD有關。在常規(guī)心衰治療的基礎上，小劑量短療程應用甲狀腺激素替代治療，是否能改善心功能還有待進一步的研究。

[1]GENCER B,COLLET T H,VIRGINI V,et al.Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure events:an individual participant data analysis from 6 prospective cohorts[J].Circulation,2012,126(9):1040-1049.

[2]姚靜.心衰患者甲狀腺激素變化分析[J].中華全科醫(yī)學,2012,10(2):232-233.

[3]HAND F G K M,ANDERSON L,ANTMAN E M,et al.A report of the american college of foundation/american heart association task force on practice guidelines[J].Circulation,2012,61(2):78-140.

[4]姜立群.心力衰竭分子機制研究的新進展[J].中國循環(huán)雜志,2002,17(6):476-478.

[5]高嵩,嚴潔,張鋒,等.甲狀腺激素水平對左心室舒張功能障礙患者的早期診斷價值[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(2):140-143.

[6]FABER J,SELMER C.Cardiovascular disease and thyroid function[J].Frontiers of Hormone Research,2014,43(6):45-56.

[7]MOLINARO S,IERVASI G,LORENZONI,V,et al.Persistence of mortality risk in patients with acute cardiac diseases and mild thyroid dysfunction[J].American Journal of the Medical Sciences,2012,343(1):65-70.

[8]趙培,李偉,劉萍,等.慢性心力衰竭患者的甲狀腺激素水平變化[J].實用老年醫(yī)學,2015,29(5):396-398.

[9]MOUROUZIS I,FORINI F,PANTOS C,et al.Thyroid hormone and cardiac disease:from basic concepts to clinical application[J].J Thyroid Res,2011,2011(1):958626.

[10]HASSON G K.Immune and inflammatory mechanisms in the development of atherosclerosis[J].Journal of Atherosclerosis&Thrombosis,1993,69(1):38-41.

[11]馬里蘭,吳新華,陳章榮,等.云南農(nóng)村地區(qū)50～74歲人群10年缺血性心血管病發(fā)病風險預測[J].中華高血壓雜志,2015,23(2):178-181.

[12]CAI Y,REN Y,SHI J.Blood pressure levels in patients with subclinical thyroid dysfunction:A meta-analysis of cross-sectional data[J].Hypertension Research,2011,34(10):1098-l105.

[13]吳新華,趙順芳,劉正興.甲狀腺功能減退性心臟病26例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2005,15(21):3322-3326.

[14]GERDES A M,IERVASI G.Thyroid replacement therapy and heart[J].Circulation,2010,122(4):385-393.

Prevalence of euthyroid sick syndrome in patients with heart failure in Yunnan Province*

Fang-fang Wang1,Zhang-rong Chen1,Xin-hua Wu1,Yun-gui Yang2,Yu Dong1,Ying Yang1,Hong Liu1,Jian Zhang3
(1.Department of Cardiology,the Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China;2.Department of Cadres Rehabilitation,The First People's Hospital in Qujing City,Qujing,Yunnan 655000,China;3.Heart Failure Center,Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100037,China)

R581

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.15.016

1005-8982（2017）15-0078-04

2017-02-06

“十二五”國家科技支撐計劃重大項目（No：2011BA111B02）；國家自然科學基金（No：81560073）

陳章榮，E-mail：chenzhangrong71@163.com