對(duì)血栓閉塞性脈管炎患者截肢平面的研究*

孫英倫，馬振桓，楊鏞，楊國(guó)凱，萬(wàn)嘉，李國(guó)劍

[昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院（云南省第二人民醫(yī)院）血管外科中心，云南 昆明 650021]

新進(jìn)展研究·論著

對(duì)血栓閉塞性脈管炎患者截肢平面的研究*

孫英倫，馬振桓，楊鏞，楊國(guó)凱，萬(wàn)嘉，李國(guó)劍

[昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院（云南省第二人民醫(yī)院）血管外科中心，云南 昆明 650021]

目的探討自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合置管溶栓術(shù)重建血栓閉塞性脈管炎（TAO）患者的下肢血供并降低截肢平面的效果。方法回顧性分析2013年10月-2016年6月該中心收治的36例擬截肢TAO患者（36條患肢），采用自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合置管溶栓術(shù)治療。結(jié)果干細(xì)胞移植4周后27例患者下肢疼痛、冷感評(píng)分、皮溫及踝肱指數(shù)（ABI）均優(yōu)于移植前（P<0.05），肢體潰瘍、壞死處得到控制，呈干性壞疽；9例患者無(wú)明顯好轉(zhuǎn)行截肢手術(shù)，移植前9例截肢患者擬截肢平面：大腿下段2例，膝關(guān)節(jié)4例，小腿中上段3例；實(shí)際截肢平面：膝關(guān)節(jié)4例，小腿中上段2例，小腿中段3例。截肢率25%（9/36），降低截肢率75%，降低截肢平面率77.8%（7/9）。術(shù)后3個(gè)月36例患者行下肢DSA檢查，均形成不同程度的新生側(cè)支血管，27例保肢患者壞死范圍局限，且呈干性壞疽；9例截肢患者截肢處已愈合。36例患者隨訪6～20個(gè)月（平均12.2個(gè)月）病情平穩(wěn)；其中3例保肢患者移植6個(gè)月后因患肢疼痛、潰瘍壞死加重，再次行自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)，術(shù)后3個(gè)月患肢癥狀好轉(zhuǎn)。結(jié)論自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合置管溶栓術(shù)治療TAO患者可促進(jìn)新生側(cè)支血管形成并降低截肢平面。

外周血干細(xì)胞；自體移植；血栓閉塞性脈管炎；缺血；截肢

Abstract:ObjectiveTo investigate the efficiency of autologous peripheral blood stem cells transplantation(ABSCT)combined with catheter-directed thrombolysis to rubuld the blood flow of patients with thromboangiitis obliterans(TAO)and reduce the amputation plane.MethodsA retrospective analysis of 36 patients(36 limbs)with TAO who were prepared to amputate in the vascular surgery center of Yunnan province from Oct 2013 to June 2016 taking the treatment of ABSCT combined with Catheter-directed thrombolysis.ResultsFour weeks after the ABSCT,the scores of the legs pain and cold sensation,skin temperature,and ABI of 27 patients were better than before(P<0.05).Limb ulcer and necrosis were under control,which was dry gangrene.The other 9 patients had no obvious improvement and took amputation afterwards.Before ABSCT,the amputation planes of 9 patients were as followed:2 cases in lower thighs,4 cases in knee joints,and 3 cases in upper middle section of legs.While actual amputation planes were as followed:4 cases in knee joints,2 cases in upper middle section of legs,and 3 cases in middle section of legs.The amputation rate was 25% (9/36),reducing the amputation rate was 75%,and reducing the amputation plane rate was 77.8% (7/9).Three months after the ABSCT,36 patients took limb DSA,which showed that all had formed different levels of new collateral vessels.The necrosis of 27 patients with limb salvage was undercontrol and dry gangrene.The wounds of 9 amputation patients were healed.36 patients were followed up for 6 to 20 months(mean 12.2 months)and the symptoms were stable.Due to aggravated leg pain,foot ulcers and necrosis after 6 months,3 patients with limb salvage had ABSCT again.Three months after the operation,the symptoms were improved.ConclusionsAutologous peripheral blood stem cells transplantation combined with catheter-directed thrombolysis in patients with thromboangiitis obliterans can promote the restruction of blood flow and reduce the amputation plane.

Keywords:peripheral blood stem cell;autologous transplantation;TAO;ischemia;amputation

血栓閉塞性脈管炎（thrombosis angiitis obliterans，TAO）的病變主要累及下肢遠(yuǎn)端的中、小動(dòng)靜脈及神經(jīng)，使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重時(shí)可致肢體壞死、截肢[1-2]。筆直所在科室前期的研究結(jié)果已證實(shí)應(yīng)用自體外周血干細(xì)胞聯(lián)合置管溶栓治療TAO是一種簡(jiǎn)單、安全及有效的方法[3]。但是對(duì)于嚴(yán)重的、需要截肢的TAO患者，該方法對(duì)患者截肢平面及其預(yù)后有何影響，本文回顧性分析血管外科中心從2013年10月-2016年6月收治的36例TAO患者（36條患肢）資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為TAO[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般狀況很差或臟器功能衰竭不能耐受干細(xì)胞移植手術(shù)者；近5年內(nèi)明確有腫瘤或其他惡性疾病者；拒絕戒煙者等?；仡櫺允占?6例TAO患者（36條患肢）的臨床資料。其中,男性35例，女性1例；右下肢20例，左下肢16例，共計(jì)36條患肢；年齡26～44歲，平均33.4歲；有吸煙病史者34例，煙齡6～32年，平均18.2年；病程4～25個(gè)月，平均13.4個(gè)月。36例患者均有患肢皮膚發(fā)涼、疼痛，足部均有不同程度的潰瘍和壞死。行下肢數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查顯示36例患者下肢血管有不同程度閉塞，均擬行截肢手術(shù)而入院。全部患者入院后經(jīng)過(guò)解痙、擴(kuò)血管、抗血小板聚集和活血化瘀等藥物治療效果不佳，選擇采用自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合置管溶栓術(shù)治療。采用公認(rèn)的Fontaine分期法評(píng)估肢體缺血程度，36例均為Ⅳ期患者。

1.2 方法

1.2.1 置管溶栓 患者采用改良Seldinger術(shù)，順行穿刺患肢股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，從鞘內(nèi)注入造影劑明確病變部位。置入（泥鰍導(dǎo)絲+單彎造影管），嘗試用（泥鰍導(dǎo)絲+單彎造影管）配合通過(guò)閉塞段，其中27例可向下通過(guò)1～4 cm，將溶栓導(dǎo)管置于閉塞段內(nèi)；9例無(wú)法通過(guò)閉塞段，將溶栓導(dǎo)管置于閉塞段近端。36例患者造影顯示血管情況及溶栓管放置位置（見(jiàn)表1）。術(shù)后溶栓5 d，每天監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制變化，根據(jù)纖維蛋白原結(jié)果調(diào)整微量泵泵入溶栓導(dǎo)管或動(dòng)脈鞘管內(nèi)的尿激酶量，控制纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）≥1 g/L，每日尿激酶量在 1.0×107～1.5×107u。

1.2.2 外周血干細(xì)胞的動(dòng)員和采集 經(jīng)患者及其家屬知情同意并簽字，并獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony-stimulating factorrh，rhG-CSF）150 μg/d，皮下注射5 d，流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血中CD34+細(xì)胞≥0.8%（0.8%～1.4%）時(shí)，用血細(xì)胞分離機(jī)作連續(xù)單個(gè)核細(xì)胞采集，循環(huán)總量為10～13L，采集終體積 0.18～0.30 L，CD34+細(xì)胞總量 2.3×1010～3.6×1010個(gè)。動(dòng)員過(guò)程中常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物。

1.2.3 外周血干細(xì)胞移植 將20 ml采集液從溶栓導(dǎo)管或動(dòng)脈鞘管內(nèi)注入，同時(shí)在腰硬聯(lián)合麻醉下沿患肢小腿及足部主要?jiǎng)用}血管分布區(qū)行多點(diǎn)肌內(nèi)注射（深度1.0～1.5 cm），每個(gè)點(diǎn)注如5×10-4～1.0×10-3L干細(xì)胞液，點(diǎn)距2 cm×2 cm。術(shù)后注意預(yù)防感染。

1.2.4 圍移植期處理 ①局部潰瘍創(chuàng)面定期換藥，注意患者保暖、止痛和預(yù)防感染等；②常規(guī)藥物治療（包括解痙、袪聚、擴(kuò)血管及活血化瘀等對(duì)癥治療）；③高壓氧治療（壓力大小0.2 MPa）；④移植后要求口服沙格雷酯片≥3個(gè)月。

表1 36例患者造影顯示血管情況及溶栓管放置位置 例

1.3 觀察指標(biāo)

分別通過(guò)主觀評(píng)估指標(biāo)（疼痛及冷感）和客觀評(píng)估指標(biāo) [皮溫、間歇性跛行距離、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）及下肢動(dòng)脈多層螺旋CT血管成像（computered-tomography angiography，CTA）]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3.1 主觀評(píng)估指標(biāo) ①疼痛評(píng)分：采用語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（a：“無(wú)痛”0 分；b：“輕微痛”1 分；c：“中度痛”2 分；d：“重度痛”3 分；e：“極重度痛”4 分）。②冷感評(píng)分（a：“沒(méi)有冷感”0 分；b：“偶有冷感”1 分；c：“經(jīng)常有冷感”2 分；d：“明顯冷感”3 分；e：“冰冷”4 分）。

1.3.2 客觀評(píng)估指標(biāo) ①皮溫：用雷泰牌紅外測(cè)溫儀檢測(cè)患肢皮溫變化；②ABI測(cè)定：測(cè)量踝部脛后動(dòng)脈及肱動(dòng)脈收縮壓，得到兩者的比值；③DSA檢查：根據(jù)新生側(cè)支血管形成情況分為4級(jí)（0級(jí)：無(wú)新生側(cè)支血管；+1級(jí)：可見(jiàn)少量新生側(cè)支血管；+2級(jí)：可見(jiàn)中量新生側(cè)支血管；+3級(jí)：可見(jiàn)豐富的新生側(cè)支血管）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)移植前、后“疼痛”和“冷感”評(píng)分進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；對(duì)干細(xì)胞移植前后皮溫、ABI兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)

27例患者（27條患肢）干細(xì)胞移植4周后下肢疼痛、冷感評(píng)分均優(yōu)于移植前（P<0.05），肢體潰瘍、壞死處得到控制（見(jiàn)表2）；9例患者疼痛、冷感評(píng)分較前無(wú)變化，行截肢手術(shù)，截肢平面變化：2例膝關(guān)節(jié)處截肢平面較前無(wú)變化，2例大腿下段截肢平面降為膝關(guān)節(jié)，2例膝關(guān)節(jié)截肢平面降為小腿中上段，3例小腿中上段截肢平面降為小腿中段。27例保肢患者患肢皮溫由（26.68±0.51）℃增加到（31.45±0.49）℃，ABI由（0.42±0.02）增加到（0.78±0.04），兩項(xiàng)指標(biāo)移植后均優(yōu)于移植前（P<0.05）（見(jiàn)表3）。由此總結(jié)：36例患者截肢率25%（9/36），降低截肢率75%。

36例患者（36條患肢）于干細(xì)胞移植3個(gè)月后行下肢DSA檢查，形成不同程度的新生側(cè)支血管，潰瘍均較前好轉(zhuǎn)（見(jiàn)圖1、2）。36例患者中，+1級(jí)9例，+2級(jí)17例，+3級(jí)10例。

2.2 隨訪結(jié)果

36例患者隨訪6～20個(gè)月（平均12.2個(gè)月），病情平穩(wěn)；其中3例患者移植6個(gè)月后因患肢疼痛、潰瘍、壞死加重，再次行自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)，術(shù)后3個(gè)月患肢癥狀好轉(zhuǎn)。

表2 27例保肢患者干細(xì)胞移植4周前、后足部疼痛評(píng)分和冷感評(píng)分 例

表3 27例保肢患者干細(xì)胞移植前后皮溫及ABI比較（n=27，±s）

表3 27例保肢患者干細(xì)胞移植前后皮溫及ABI比較（n=27，±s）

指標(biāo)ABI移植前 26.68±0.51 0.42±0.02移植后 31.45±0.49 0.78±0.04t值 28.260 25.120P值 0.001 0.001皮溫/℃

圖1 治療前后DSA檢查比較

圖2 治療前后潰瘍愈合情況比較

3 討論

TAO是一種復(fù)雜的血管炎癥病變，目前其病因尚不明確，因而給治療帶來(lái)很大困難。其最大的危害是下肢動(dòng)脈缺血壞死，最終導(dǎo)致截肢。該病好發(fā)于青中年男性，但近年來(lái)有研究表明女性的發(fā)病率較前升高[6-7]。針對(duì)該病的發(fā)病特點(diǎn)，早期國(guó)外TATEISHIYUYAMA等人應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病取得一定的療效[8]。國(guó)內(nèi)谷涌泉等人也先后應(yīng)用自體干細(xì)胞緩解下肢缺血癥狀[9-11]。通過(guò)Meta分析也證實(shí)，干細(xì)胞在缺血性疾病中應(yīng)用的安全性和可行性[12]。筆者科室結(jié)合自身多年經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，提取人自體外周血干細(xì)胞在治療血栓閉塞性脈管炎等動(dòng)脈疾病方面具有對(duì)患者損傷小、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短及手術(shù)花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合置管溶栓治療比單純干細(xì)胞移植更有效[3]。并總結(jié)出臨床上應(yīng)用干細(xì)胞移植治療的幾種情況：①患者肢體遠(yuǎn)端血管流出道不佳，且不具備血管搭橋條件；②患者安全條件差不能耐受搭橋手術(shù)，即使肢體遠(yuǎn)端血管流出道佳，具備搭橋可能也無(wú)法實(shí)行；③患者接受內(nèi)科藥物、康復(fù)理療等多種保守治療均無(wú)效的情況[13]。

本組36例患者入院前即有不同程度的足部潰瘍、壞死，行下肢動(dòng)脈CTA顯示肢體有不同程度的血管閉塞，均擬行截肢手術(shù)。與患者及家屬溝通后行干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合置管溶栓術(shù)，術(shù)后4周27例患者皮溫、皮色、疼痛及ABI等指標(biāo)均較前升高，潰瘍、壞死部位局限于足踝區(qū)以下，呈干性壞疽，可繼續(xù)觀察暫不予截肢；9例患者較前無(wú)明顯改善，再次行CTA確定截肢平面均顯示有不同程度側(cè)支血管形成，其中2例腘動(dòng)脈下段閉塞患者僅有少量側(cè)支血管形成，主干血管仍為閉塞，故截肢平面較前無(wú)明顯變化。其余7例閉塞段血管可見(jiàn)少量再通，截肢平面較前有一定下降，根據(jù)截肢平面確定標(biāo)準(zhǔn)行局部截肢手術(shù)[14]。干細(xì)胞移植治療3個(gè)月后，36例患者行下肢動(dòng)脈CTA均形成不同程度的新生側(cè)支血管，27例保肢患者壞死范圍局限，且呈干性壞疽；9例截肢患者截肢處已愈合。

通過(guò)干細(xì)胞移植聯(lián)合置管溶栓治療取得以上療效，考慮與使用尿激酶使部分血栓溶解，增加閉塞段供血量，且使閉塞平面以下可能存在的未完全閉塞的“空虛”血管得到復(fù)流，促進(jìn)遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)放有關(guān)。同時(shí)從溶栓導(dǎo)管直接注入干細(xì)胞液，使動(dòng)脈閉塞處有較高濃度的干細(xì)胞，再聯(lián)合肌肉組織內(nèi)注射，分別從血管腔內(nèi)和肌肉組織中誘導(dǎo)血管新生，進(jìn)而建立豐富的側(cè)枝循環(huán)乃至“自體旁路血管”，恢復(fù)閉塞段的血供[3，15]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，截肢的9例患者入院時(shí)的擬截肢平面在大腿下段至小腿中上段且血管閉塞嚴(yán)重；保肢的27例患者入院時(shí)擬截肢平面在小腿中下段且血管呈節(jié)段性閉塞，故推測(cè)干細(xì)胞移植治療對(duì)于擬截肢平面較高、血管閉塞嚴(yán)重的患者療效欠佳、保肢困難，但對(duì)于擬低位截肢的患者保肢效果較好[截肢率25%（9/36），降低截肢率75%]。同時(shí)本組7例截肢患者的截肢平面較前有不同程度降低，可推測(cè)干細(xì)胞移植治療對(duì)于血管閉塞嚴(yán)重、擬較高位截肢患者的截肢平面有一定的降低作用[降低截肢平面率 77.8%（7/9）]。

綜上所述，自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合置管溶栓術(shù)可不同程度地促進(jìn)TAO患者患肢新生側(cè)支血管形成，增加患者下肢血流，使患肢皮溫度升高、疼痛改善、潰瘍愈合，使大多數(shù)患者避免截肢或降低截肢平面，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果相符[16-17]。但是由于本研究的患者數(shù)量有限，實(shí)際截肢患者只有9例，對(duì)于降低截肢平面的探討需要進(jìn)一步收集臨床數(shù)據(jù)并深入研究，才能更好為臨床治療提供依據(jù)。

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Research of amputation plane in patients with thromboangiitis obliterans*

Ying-lun Sun,Zhen-huan Ma,Yong Yang,Guo-kai Yang,Jia Wan,Guo-jian Li
[Department of Vascular Surgery,The Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University(The Second People's Hospital of Yunnan Province),Kunming,Yunnan 650021,China]

R654.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.15.011

1005-8982（2017）15-0053-05

2016-12-21

云南省自然科學(xué)基金（No：2013FB183，2014FZ041）

楊鏞，E-mail：yncvs126＠126.com