論如何加強療養(yǎng)檔案的規(guī)范化管理

張鑫

摘 要：在療養(yǎng)事業(yè)發(fā)展過程中，療養(yǎng)院業(yè)務(wù)范圍也逐步拓展，除了提供療養(yǎng)服務(wù)以外，還開展有醫(yī)療體檢、綜合保健、健康咨詢和康復(fù)治療等業(yè)務(wù)。療養(yǎng)院每天都會形成大量的檔案資料，不僅內(nèi)容非常豐富，記錄的信息也極為復(fù)雜，加強療養(yǎng)檔案管理工作、提升規(guī)范化水平具有重要意義。本文將簡述加強療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理的意義，并提出了具體可行的對策建議。

關(guān)鍵詞：療養(yǎng)檔案；規(guī)范化；管理

隨著療養(yǎng)院的建設(shè)與發(fā)展，在療養(yǎng)服務(wù)、教學(xué)科研及醫(yī)療質(zhì)量上逐步發(fā)揮出了巨大作用。不過從實際工作開展情況來看，因為療養(yǎng)檔案管理不夠規(guī)范與統(tǒng)一，工作中存在著很多問題，不能保證療養(yǎng)檔案的完整性與可靠性，不利于充分發(fā)揮出療養(yǎng)檔案的作用。對此療養(yǎng)院要高度重視療養(yǎng)檔案管理工作，將規(guī)范化理念融入到各個管理環(huán)節(jié)，提升療養(yǎng)檔案管理質(zhì)量，為療養(yǎng)院的發(fā)展服務(wù)。

1 加強療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理的意義

做好療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理工作具有重要的意義，主要體現(xiàn)在以下兩點：一是能夠促進療養(yǎng)院的穩(wěn)定發(fā)展。療養(yǎng)檔案是療養(yǎng)院各項業(yè)務(wù)活動開展的真實記錄，在療養(yǎng)院檔案管理規(guī)范化建設(shè)過程中，療養(yǎng)檔案的收集、歸檔和數(shù)字化管理都是具體實施步驟。規(guī)范化檔案管理工作在療養(yǎng)院資料收集上發(fā)揮著巨大作用，如很多科研、醫(yī)療和經(jīng)營策略等資料大多來源于檔案資料中，是療養(yǎng)院發(fā)展與建設(shè)的無形資產(chǎn)[1]。二是可以為療養(yǎng)院提供信息資源。自進入信息時代以后，檔案管理工作已經(jīng)收到了各方的高度關(guān)注，療養(yǎng)檔案是一個重要信息資源，能夠為療養(yǎng)院決策的制定提供可靠資料，只有提升規(guī)范化管理水平，才能保證療養(yǎng)檔案應(yīng)有價值得到體現(xiàn)。在療養(yǎng)檔案管理工作中，通過對資料收集、整理和歸檔等進行規(guī)范，才能為今后資料查找更加便利。

2 加強療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理的對策

（一）療養(yǎng)檔案書寫的規(guī)范化

書寫關(guān)系著療養(yǎng)檔案的質(zhì)量，可以將療養(yǎng)檔案內(nèi)容的規(guī)范化直接反映出來。但是療養(yǎng)檔案書寫中容易出現(xiàn)問題，如病歷首頁填寫不全，缺乏標準的診斷名稱，病歷書寫時存在著空項與漏項，診斷依據(jù)不充分，且病歷記錄內(nèi)容比較空洞，無實質(zhì)性內(nèi)涵。對于上述情況，療養(yǎng)院要從實際狀況出發(fā)，建立完善的《療養(yǎng)檔案書寫規(guī)范》等制度，對病歷格式與內(nèi)容標準化等進行規(guī)范。通過采取病歷格式標準化的措施，能夠以數(shù)字編號與漢語拼音簡寫等形式，對療養(yǎng)、保健和康復(fù)治療等實行統(tǒng)一的格式體系。這樣可以編制規(guī)范化的表格和表單，用填寫方式改變病案文字敘述內(nèi)容，解決了以往重復(fù)書寫、順序混亂、漏項缺項和內(nèi)容冗長等問題。

（二）療養(yǎng)檔案收集的規(guī)范化

療養(yǎng)院要及時做好療養(yǎng)檔案收集工作，保證資料的完整性與準確性，防止發(fā)生拖沓、殘缺不全和檢驗報告單錯放等情況[2]。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，各療養(yǎng)項目記錄要當(dāng)天完成，階段性小報告要工作結(jié)束后3天內(nèi)完成。若是病案收集不及時，將導(dǎo)致病案出現(xiàn)丟失的問題，無法將病案內(nèi)容中的問題查找出來，并對報表和統(tǒng)計工作造成不利影響。對此，要制定合理的療養(yǎng)檔案收集流程，檔案管理人員要定期收集各科室近期形成的資料，讓交接記錄能夠順利進行。此外，要做好對醫(yī)護人員的宣傳教育工作，提升他們的思想認識，能夠高度重視檔案收集工作，真正負起責(zé)任，檔案管理人員要及時做好電話溝通，通過電話提醒收集期限，并當(dāng)面和各科室負責(zé)人溝通，針對出現(xiàn)缺陷與缺項的病歷，要和醫(yī)生進行溝通，讓病歷盡快得到完善。要定期組織開展會議，共同研究療養(yǎng)檔案收集中遇到的問題與困難，保證不回避和不拖延。

（三）療養(yǎng)檔案保管的規(guī)范化

在療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理工作中，要制定完善的管理制度，這是提升檔案管理工作效率的有效手段，確保療養(yǎng)檔案管理更加有序進行。療養(yǎng)院要合理采用檔案管理方法，用最小的人力、物力和財力投入，保證療養(yǎng)檔案管理的質(zhì)量，這樣不僅節(jié)省了檔案管理時間，還為療養(yǎng)檔案的利用提供了方便。療養(yǎng)院要在檔案室上投入更多資金，加快硬件建設(shè)步伐，這是實行療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理的基礎(chǔ)[3]。療養(yǎng)院檔案室面積一般不大，無法滿足檔案數(shù)量增長和管理、閱覽的需求，檔案庫房與規(guī)定要求不符，通風(fēng)防潮防火措施不完善。在療養(yǎng)檔案數(shù)量快速增加的背景下，需要重視擴大庫房存貯空間，并做好通風(fēng)、防潮和防火等“九防”設(shè)施。特別是在庫房消防設(shè)施上，傳統(tǒng)干粉滅火器一般用在檔案庫房滅火上，將為紙張造成毀壞，滅火效力不高。對此建議采用惰性氣體自動噴射滅火的七氟丙烷氣體自動滅火系統(tǒng)，這樣不僅可以提高效力，讓紙張得到有效保護，還能實現(xiàn)全天候監(jiān)控的目標。

（四）療養(yǎng)檔案信息化建設(shè)的規(guī)范化

在信息化背景下，療養(yǎng)檔案管理工作也要提升現(xiàn)代化與信息化水平，通過信息化的建設(shè)，能夠讓檔案管理更加規(guī)范。一是要增加資金投入，做好設(shè)備與人才引進工作，為療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理創(chuàng)造有利基礎(chǔ)。二是提升療養(yǎng)檔案管理信息化水平，改變以往手工管理療養(yǎng)檔案的方式，管理方式要逐步朝著信息化方向轉(zhuǎn)變。通過替代紙質(zhì)檔案管理，發(fā)揮出信息管理設(shè)備的作用，在節(jié)省療養(yǎng)檔案管理費用的同時，也保證了工作的效率。三是提升檔案管理人員的專業(yè)能力。療養(yǎng)院要重視對檔案管理人員的培訓(xùn)教育工作，提升他們的業(yè)務(wù)水平，讓其掌握足夠的信息化技術(shù)，這樣才能熟練掌握各項現(xiàn)代化設(shè)備，實現(xiàn)檔案管理規(guī)范化水平的不斷提升。同時還要注重提升檔案管理人員的道德水平，讓他們樹立崇高的職業(yè)道德，切實承擔(dān)好自己的職責(zé)，確保療養(yǎng)檔案管理工作順利開展。

（五）療養(yǎng)檔案質(zhì)控的規(guī)范化

加強療養(yǎng)檔案質(zhì)量管理工作，能夠促進療養(yǎng)院綜合服務(wù)質(zhì)量管理不斷提升，只有保證檔案質(zhì)量的優(yōu)劣，才能將療養(yǎng)院醫(yī)療和醫(yī)技等業(yè)務(wù)水平反映出來[4]。通過對療養(yǎng)檔案質(zhì)量控制的規(guī)范化，應(yīng)從干部療養(yǎng)院性質(zhì)與特點出發(fā)，建立《療養(yǎng)檔案質(zhì)量控制管理規(guī)定》、《療養(yǎng)檔案管理條例》等制度，尤其是要將三級質(zhì)控負責(zé)制度落到實處。主治醫(yī)師負責(zé)應(yīng)負責(zé)一級質(zhì)控，認真審閱住院醫(yī)生書寫的病歷、治療師書寫的療養(yǎng)和康復(fù)報告等資料，保證第一時間讓問題得到糾正，讓記錄更加完整與準確?？浦魅闻c護士長負責(zé)二級質(zhì)控，負責(zé)分析相關(guān)資料，將診斷、療養(yǎng)和康復(fù)等方案確定下來。檔案質(zhì)控辦要在院長指導(dǎo)下開展三級質(zhì)控工作，定期抽查運行病歷與歸檔的檔案，及早發(fā)現(xiàn)并解決問題。對療養(yǎng)檔案質(zhì)量控制的規(guī)范化，應(yīng)嚴格執(zhí)行考核標準，采取有效的獎懲制度。療養(yǎng)院要根據(jù)實際情況，科學(xué)制定相應(yīng)的療養(yǎng)檔案質(zhì)量考核不標準，并將其落到實處。同時由醫(yī)務(wù)部帶領(lǐng)，護理部要密切配合，成立療養(yǎng)檔案質(zhì)控評審小組，定期考評病歷質(zhì)量，對于書寫規(guī)范、質(zhì)量達標的科室或個人，要給予一定表揚與獎勵，否則要加大處罰力度，引起他們的重視。

3 結(jié)語

總之，療養(yǎng)院在開展綜合保健與疾病治療業(yè)務(wù)的時候，會形成大量的療養(yǎng)檔案，且以文字資料為主，如實記錄了療養(yǎng)人員就醫(yī)診療情況，能夠為今后繼續(xù)醫(yī)療與保健提供重要參考資料。當(dāng)前療養(yǎng)檔案在療養(yǎng)服務(wù)、教學(xué)科研以及醫(yī)療質(zhì)量上發(fā)揮出重要作用，需要加強規(guī)范化管理，讓各個工作環(huán)節(jié)更加規(guī)范。這樣才能更好的為療養(yǎng)院服務(wù)，提升其工作效率與質(zhì)量，促進療養(yǎng)院的健康發(fā)展。

參考文獻

[1]李麗芳.基于檔案規(guī)范化管理的幾點思考[J].城建檔案，2017，（01）：74-75.

[2]宮傳超.社區(qū)檔案規(guī)范化管理探索實踐[J].中國檔案，2016，（04）：40-41.

[3]趙宏.醫(yī)院檔案規(guī)范化管理初探[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015，（03）：51-54.

[4]丁峰.新時期事業(yè)單位檔案規(guī)范化管理的具體方法探討[J].辦公室業(yè)務(wù)，2014，（13）：75.