血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)膜增生的超聲評價

薄華穎 張宇虹 禮廣森 高 林 武 俊 黃冬梅

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血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)膜增生的超聲評價

薄華穎 張宇虹 禮廣森 高 林 武 俊 黃冬梅

目的應(yīng)用彩色多普勒超聲評價自體動靜脈內(nèi)瘺吻合口處內(nèi)膜增生程度，探討其臨床應(yīng)用價值。方法選取動靜脈內(nèi)瘺口狹窄患者18例（狹窄組）和自體動靜脈內(nèi)瘺正常的血液透析患者18例（對照組），超聲測量兩組患者動靜脈內(nèi)瘺口處內(nèi)徑和內(nèi)膜厚度、動靜脈內(nèi)瘺血流量及瘺口處與流入道動脈峰值血流速度比值。結(jié)果狹窄組動靜脈內(nèi)瘺口處內(nèi)徑和動靜脈內(nèi)瘺血流量均明顯低于對照組［（0.11±0.03）cm vs.（0.23±0.04）cm，（375.78±124.56）ml vs.（1053.34± 275.71）ml］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而動靜脈內(nèi)瘺口處內(nèi)膜厚度及瘺口處與流入道動脈峰值血流速度比值均明顯高于對照組［（0.09±0.03）cm vs.（0.05±0.02）cm，2.73±0.35 vs.1.85±0.21］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論動靜脈內(nèi)瘺口狹窄患者局部內(nèi)膜明顯增厚，彩色多普勒超聲可直觀、準(zhǔn)確地評價動靜脈內(nèi)瘺吻合口處管腔變窄及局部內(nèi)膜增生程度，具有重要臨床應(yīng)用價值。

超聲檢查；血液透析；尿毒癥；動靜脈內(nèi)瘺；內(nèi)膜增生；狹窄

血液透析患者需要功能良好的血管通路作為長期維持性透析的血管通道。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的血管通路是自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）。AVF吻合口處的靜脈狹窄及血栓形成是其功能障礙的最主要原因之一，狹窄的組織學(xué)特點為內(nèi)膜增生［1］。彩色多普勒超聲可用于無創(chuàng)評估AVF的結(jié)構(gòu)并監(jiān)測各項血流動力學(xué)參數(shù)。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲評價AVF吻合口處內(nèi)膜增生程度，探討其臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年3月至2015年3月在我院行動靜脈內(nèi)瘺超聲檢查的血液透析患者36例，其中男20例，女16例，年齡25～67歲，平均（47.1±13.2）歲，腎小球疾病14例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病8例，多囊腎2例。所有患者均為前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，內(nèi)瘺處可探及震顫和血管雜音。內(nèi)瘺使用時間5～46個月，平均（31.2±18.1）個月，每周透析2～3次。

36例患者中，動靜脈內(nèi)瘺口狹窄患者18例（狹窄組），均為動靜脈內(nèi)瘺口處局部狹窄，根據(jù)《血管和淺表超聲診斷指南》［2］中動靜脈內(nèi)瘺口狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，即動靜脈內(nèi)瘺口局部狹窄處峰值流速與流入道動脈峰值流速比值≥2.5，狹窄≥50%，且患者臨床透析過程中持續(xù)出現(xiàn)透析血流量不足，無動靜脈瘺血栓形成、引流靜脈狹窄等其他并發(fā)癥。18例AVF正常的血液透析患者為對照組，其動靜脈內(nèi)瘺血流通暢，超聲檢查未見明顯動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，透析過程中無透析血流量不足現(xiàn)象。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率12 MHz。

2.方法：受檢者平臥，充分暴露上肢，造瘺側(cè)上肢靠近檢查者，略外展外旋。根據(jù)前臂造瘺處手術(shù)瘢痕及觸診檢查確定動靜脈內(nèi)瘺造瘺口位置后，先應(yīng)用灰階超聲觀察動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)血管，包括流入道動脈、動靜脈瘺口、流出道靜脈及其屬支，并檢查瘺口遠(yuǎn)心端動脈，然后應(yīng)用彩色多普勒和頻譜多普勒觀察上述血管的血流動力學(xué)情況，測量時注意將取樣容積置于血管腔中部，多普勒血流測速角度＜60°。

3.觀察指標(biāo)：觀察上述動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)血管的走行及分支，分別測量橈動脈、吻合口及頭靜脈的血管內(nèi)徑，計算動靜脈內(nèi)瘺口處峰值流速與流入道動脈峰值流速比值。選擇肱動脈分叉以上的平直血管測量動靜脈內(nèi)瘺血流量。于動靜脈內(nèi)瘺口附近應(yīng)用局部放大功能觀察并測量瘺口處管腔最窄處低回聲內(nèi)膜厚度。所有參數(shù)測量3次，取平均值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、兩組一般資料比較

狹窄組與對照組患者一般資料比較見表1。兩組內(nèi)瘺使用時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組超聲檢查情況

狹窄組18例患者，透析過程中均發(fā)現(xiàn)持續(xù)透析血流量不足，灰階超聲可見動靜脈內(nèi)瘺狹窄處管腔內(nèi)徑約0.8～1.5 mm，平均1.1 mm。彩色多普勒于狹窄處探及明亮的高速血流信號，血流束明顯變窄，狹窄下游管腔內(nèi)可見五彩鑲嵌的花色血流信號（圖1）。動靜脈瘺口狹窄處峰值流速明顯增高（圖2），動靜脈瘺口處與流入道動脈峰值流速比值均≥2.5。

對照組18例患者，透析過程未見透析血流量不足，超聲檢查動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)血管未見明顯狹窄和血栓，動靜脈內(nèi)瘺血流通暢，未見明顯動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥。

圖1 狹窄組動靜脈內(nèi)瘺口狹窄處局部內(nèi)膜增厚，管腔內(nèi)血流變窄（箭頭所示）

圖2 狹窄組動靜脈瘺口狹窄處峰值流速明顯增高，達(dá)468 cm/s

三、兩組超聲檢測參數(shù)比較

兩組超聲檢測參數(shù)比較見表2。狹窄組動靜脈內(nèi)瘺口處內(nèi)徑和內(nèi)瘺血流量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。狹窄組內(nèi)瘺口處內(nèi)膜厚度和動靜脈瘺口處與流入道動脈峰值流速比值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組超聲檢測參數(shù)比較（±s）

表2 兩組超聲檢測參數(shù)比較（±s）

與狹窄組比較，*P＜0.05。

組別動靜脈內(nèi)瘺口處內(nèi)徑（cm）內(nèi)膜厚度（cm）瘺口處與流入道動脈峰值血流速度比值內(nèi)瘺血流量（ml）狹窄組 0.11±0.03 0.09±0.03 2.73±0.35 375.78±124.56對照組 0.23±0.04*0.05±0.02*1.85±0.27*1053.34±275.71*

討論

尿毒癥是多種腎臟疾病發(fā)展的最終階段，血液透析是目前晚期腎衰竭患者的主要治療方法之一。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的血管通路是AVF，AVF作為血液透析的血管通路對于晚期腎功能衰竭患者的長期生存意義重大。研究［3-4］顯示，AVF的兩年通暢率為65%，4年通暢率降為48%，人造血管移植術(shù)后1年內(nèi)瘺的通暢率為50%，2年后通暢率僅為25%。體內(nèi)適宜進行AVF的手術(shù)部位非常有限，因此在成功建立血管通路后，如何定期監(jiān)測并維持好一條有效的血管通路成為保證患者連續(xù)進行血液透析的關(guān)鍵。

動靜脈內(nèi)瘺吻合口處的靜脈狹窄及血栓形成是AVF功能障礙的最主要原因之一，靜脈狹窄的組織學(xué)特點為內(nèi)膜增生。本研究狹窄組18例患者透析血流量不足，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)其內(nèi)瘺口處內(nèi)徑和內(nèi)瘺血流量明顯低于對照組，內(nèi)瘺口內(nèi)膜厚度和血流速度比值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。這與基礎(chǔ)研究［5］所發(fā)現(xiàn)的內(nèi)膜增生導(dǎo)致內(nèi)瘺處狹窄的基礎(chǔ)理論相符合。Kokubo等［6］研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥小鼠動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后內(nèi)膜增生程度是非尿毒癥小鼠動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)膜增生的2～3倍。AVF靜脈內(nèi)膜增生與內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙、細(xì)胞遷移、血流動力學(xué)、炎癥及氧化應(yīng)激等原因密切相關(guān)，具體機制尚未明確。黃小妹等［7］發(fā)現(xiàn)血液透析患者內(nèi)瘺狹窄靜脈增生的內(nèi)膜主要由肌成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)等構(gòu)成，正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞排列消失。Leuprecht等［8］研究認(rèn)為吻合處血管口徑不匹配導(dǎo)致血管內(nèi)切應(yīng)力增高是引起吻合口處內(nèi)膜增生的主要原因之一。

動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)血管腔的擴大、血管瘤和血栓的形成往往繼發(fā)于內(nèi)瘺管腔狹窄之后或合并存在，也就是靜脈側(cè)和靜脈段的病變是繼發(fā)的，是內(nèi)膜增生失控為主要病變的一系列病理改變。高頻超聲檢查可直觀、準(zhǔn)確地測量動靜脈內(nèi)瘺吻合口處狹窄患者內(nèi)瘺處管腔的變窄及內(nèi)膜增生的程度，幫助臨床醫(yī)師判斷動靜脈內(nèi)瘺狹窄的真正原因，有利于選擇合適的處理方法，使患者能在短時間內(nèi)得到最有效的治療，恢復(fù)內(nèi)瘺的功能，避免了由局部內(nèi)膜增生導(dǎo)致狹窄后可能引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲具有簡便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確及可重復(fù)性強等優(yōu)點，近年來，隨著超聲儀器的發(fā)展和高頻超聲探頭的普遍應(yīng)用，以及多種血流顯像技術(shù)的出現(xiàn)，大大提高了超聲對動靜脈瘺血管管壁厚度及狹窄程度測量的精確程度。

本研究不足之處在于研究對象存在一定局限性，未將穿刺部位靜脈的狹窄及靜脈流出道與深靜脈連接部位的狹窄納入其中，我們將在今后的研究中收集相關(guān)病例進行分析。

綜上所述，動靜脈內(nèi)瘺口處狹窄患者局部內(nèi)膜明顯增厚，彩色多普勒超聲可直觀、準(zhǔn)確地評價動靜脈內(nèi)瘺吻合口處管腔變窄及局部內(nèi)膜增生程度，具有重要臨床應(yīng)用價值。

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Evaluation of intimal hyperplasia in hemodialysis patients with stenosis in the autogenous arteriovenous fistula by ultrasound

BO Huaying，ZHANG Yuhong，LI Guangsen，GAO Lin，WU Jun，HUANG Dongmei
Department of Ultrasound，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116027，China

ObjectiveTo evaluate the intimal hyperplasia at the location of arteriovenous fistula stenosis by color Doppler ultrasound，and to investigate the clinical application value.MethodsThe arteriovenous fistula stenosis group included 18 hemodialysis patients with arteriovenous fistula stenosis，while the control group included 18 hemodialysis patients with no complications of arteriovenous fistula.The diameter，the intima thickness and the blood flow parameters at the arteriovenous fistula were measured.The peak systolic velocity of fistula and upstream artery was recorded，the velocity ratio was calculated.ResultsThe fistula diameter and the blood flow in the arteriovenous fistula stenosis group were obviously lower than those in the control group［（0.11±0.03）cm vs.（0.23±0.04）cm，（375.78±124.56）ml vs.（1053.34±275.71）ml］，there were significant difference（all P＜0.05），while the intima thickness and the velocity ratio in the arteriovenous fistula stenosis group were significantly higher than those in the control group［（0.09±0.03）cm vs.（0.05±0.02）cm，2.73±0.35 vs.1.85±0.21］，there were significant difference（all P＜0.05）.ConclusionThe intima thickness in the fistula is thickened obviously in patients with arteriovenous fistula stenosis. ColorDopplerultrasoundcanaccuratelyevaluatethedegreeofnarrowingandintimalhyperplasiaofthearteriovenousinternalfistula.

Ultrasonography；Hemodialysis；Uremia；Arteriovenous fistula；Intimal hyperplasia；Stenosis

R318.16；R445.1 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

2016-05-21）

116027 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院超聲科

黃冬梅，Email：dyeycsk@163.com