重度主動(dòng)脈瓣狹窄行瓣膜置換術(shù)后左室流出道流速變化特征分析

張 麗 徐 振 姚莉萍

·經(jīng)驗(yàn)交流·

重度主動(dòng)脈瓣狹窄行瓣膜置換術(shù)后左室流出道流速變化特征分析

張 麗 徐 振 姚莉萍

目的分析重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者行瓣膜置換術(shù)后左室流出道（LVOT）流速變化特征。方法選取重度主動(dòng)脈瓣狹窄行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者114例，根據(jù)術(shù)后左室流出道流速變化情況分為流速增幅≥50%組（A組45例）和流速無明顯增高組（B組69例），兩組分別于術(shù)前3 d、術(shù)后7 d、3個(gè)月及6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度及LVOT流速，并對其結(jié)果進(jìn)行對比分析。術(shù)前判斷主動(dòng)脈瓣是否合并瓣葉畸形，術(shù)后記錄人工瓣膜的性質(zhì)，分析其對LVOT流速變化的影響。結(jié)果術(shù)前3 d、術(shù)后7 d及3個(gè)月兩組LVEDD和室間隔厚度與LVEDD比值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)前主動(dòng)脈瓣是否合并瓣葉畸形及術(shù)后人工瓣膜性質(zhì)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論LVEDD較小、室間隔厚度與LVEDD比值較大時(shí)，主動(dòng)脈瓣狹窄患者行瓣膜置換術(shù)后LVOT流速增快發(fā)生率高；LVOT流速變化呈先增加后降低的趨勢，多于術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)正常。

超聲心動(dòng)描記術(shù)；主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣置換；流出道流速，心室，左

重度主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者病程長，瓣膜質(zhì)量差，大多在臨床治療中需行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（aortic valve replacement，AVR）。有報(bào)道［1］顯示部分患者術(shù)后左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）流速明顯增加，甚至出現(xiàn)收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象。但不同患者AVR術(shù)后發(fā)生LVOT流速增加的概率不同，發(fā)生的相關(guān)因素目前尚不明確。超聲心動(dòng)圖作為其首選檢查之一，已廣泛應(yīng)用于AVR手術(shù)的術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪中。本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖分析114例AS患者行AVR后LVOT流速變化特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2011年4月至2016年10月在我院心胸外科住院并行AVR的AS患者114例，根據(jù)術(shù)后LVOT流速變化情況分為流速增幅≥50%組（A組）和流速無明顯增高組（B組），其中A組45例，男25例，女20例，年齡38～56歲，平均（51.0±3.4）歲；B組69例，男41例，女28例，年齡44～72歲，平均（54.0±4.4）歲。兩組均排除合并其他心臟疾病患者，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、先天性心臟病及感染性心內(nèi)膜炎等。

二、儀器與方法

使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz。兩組患者分別于術(shù)前3 d、術(shù)后7 d、3個(gè)月及6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，患者取左側(cè)臥位，于左室長軸切面應(yīng)用M型超聲測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和室間隔厚度，于心尖五腔心切面應(yīng)用連續(xù)多普勒測量LVOT流速。術(shù)前于大動(dòng)脈短軸切面判斷是否合并主動(dòng)脈瓣畸形，術(shù)后記錄患者置換人工瓣膜的性質(zhì)。每例患者分別由兩名具有3年以上超聲心動(dòng)圖檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，取其平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

術(shù)前3 d、術(shù)后7 d及3個(gè)月兩組LVEDD和室間隔厚度與LVEDD比值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。術(shù)前患者是否合并主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形及術(shù)后人工瓣膜性質(zhì)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

A組45例患者AVR術(shù)后LVOT流速增加，隨訪觀察其流速變化趨勢，6個(gè)月左右多恢復(fù)正常。見圖1。同一患者AVR手術(shù)前后LVOT流速變化超聲圖像見圖2。

表1 兩組超聲心動(dòng)圖檢測參數(shù)比較（±s）

表1 兩組超聲心動(dòng)圖檢測參數(shù)比較（±s）

LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑。

組別 室間隔厚度（mm） LVEDD（mm） 室間隔厚度與LVEDD比值術(shù)前3 d 術(shù)后7 d術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前3 d 術(shù)后7 d術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前3 d 術(shù)后7 d術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月A組 17.1±0.7 17.8±0.6 16.0±0.5 14.3±0.2 42.0±1.5 40.0±1.3 45.0±0.9 47.0±1.1 0.41 0.45 0.36 0.30 B組 14.5±0.8 15.1±0.3 14.2±0.7 13.1±0.4 51.0±1.1 49.0±0.8 49.0±1.5 48.0±1.4 0.28 0.31 0.28 0.27 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 0.01 0.01 0.04 >0.05 0.01 0.01 0.01 >0.05

表2 兩組術(shù)前是否合并主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形及術(shù)后人工瓣膜性質(zhì)比較 例

圖1 A組患者AVR術(shù)后LVOT流速變化趨勢圖

討論

AS患者行瓣膜置換術(shù)后LVOT流速增快發(fā)生率較高，部分患者由于LVOT梗阻進(jìn)而繼發(fā)一系列病變，如二尖瓣關(guān)閉不全、形成左室假性動(dòng)脈瘤等［2-3］。超聲心動(dòng)圖作為術(shù)前評估病情、決定手術(shù)方案及術(shù)后評估療效的重要檢查方法尤為重要。本研究選取LVEDD、室間隔厚度、術(shù)前是否合并主動(dòng)脈瓣畸形及術(shù)后人工瓣膜性質(zhì)等作為主要觀察指標(biāo)［4］進(jìn)行分析，對LVOT流速變化特征及其原因討論如下。

圖2 同一重度AS患者AVR手術(shù)前后LVOT流速測量圖

大多數(shù)AS患者病程較長，左室為適應(yīng)AS所引起的一系列血流動(dòng)力學(xué)的改變，尤其是后負(fù)荷的增加，會(huì)發(fā)生重構(gòu)［5］。在形態(tài)學(xué)上最直接的變化就是左室壁增厚，尤其以室間隔增厚更為明顯，導(dǎo)致LVOT變窄。但由于此類患者術(shù)前主動(dòng)脈瓣的狹窄更為明顯，LVOT的前向血流被狹窄瓣膜所阻擋，致使該處血流速度減慢，壓力階差減小。超聲心動(dòng)圖作為診斷LVOT狹窄的重要手段，在很大程度上依賴彩色多普勒和頻譜多普勒，不能在術(shù)前明確提示狹窄的存在。狹窄的主動(dòng)脈瓣被置換后，前向梗阻解除，LVOT處壓力階差和射血速率較術(shù)前明顯增大，產(chǎn)生流體效應(yīng)，將二尖瓣前葉引向室間隔，出現(xiàn)收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象，更加劇了LVOT的狹窄或梗阻［6］，從而出現(xiàn)LVOT流速增快的現(xiàn)象。

本研究表明，AS患者行AVR術(shù)后，LVOT流速是否增快與LVEDD大小有關(guān)，A組術(shù)前3 d、術(shù)后7 d及3個(gè)月LVEDD平均大小分別為4.2 cm、4.0 cm及4.5 cm，小于B組的5.1 cm、4.9 cm及4.9 cm，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。而室間隔厚度與LVOT流速增快未見明顯關(guān)系，兩組之間最大差異為室間隔厚度與LVEDD比值。因?yàn)锳VR后出現(xiàn)LVOT流速增快主要是術(shù)前AS導(dǎo)致左室重構(gòu)的結(jié)果［7］。AS越嚴(yán)重，室壁尤其是室間隔的增厚程度相對心腔大小而言越大，這與肥厚性梗阻性心肌病類似［8］。因?yàn)槭议g隔厚度對左室流出道的影響是通過LVOT內(nèi)徑的狹窄所實(shí)現(xiàn)，當(dāng)心腔足夠大時(shí)，LVOT的內(nèi)徑會(huì)相對增大，因此不會(huì)出現(xiàn)較顯著的LVOT流速增快。術(shù)前是否合并主動(dòng)脈瓣畸形、術(shù)中置換瓣膜的性質(zhì)均與左室重構(gòu)無直接關(guān)系。這為臨床工作提供了一個(gè)解決AVR后LVOT流速增快的思路，尤其是在圍手術(shù)期，如果能保持足夠的血容量，維持適當(dāng)?shù)淖笫页溆?，可有效緩解LVOT梗阻，更有利于患者度過危險(xiǎn)期。

另外，本研究還觀察了AS患者AVR術(shù)后LVOT流速的變化趨勢?；颊咝g(shù)后即出現(xiàn)LVOT流速增快現(xiàn)象，尤其在術(shù)后7 d LVOT流速保持在較高的水平，這是由于除了上述因素之外，術(shù)后室壁水腫因素也會(huì)影響LVOT流速。但AS解除之后，隨著時(shí)間的延長，患者左室發(fā)生新的重構(gòu)，室間隔厚度與LVEDD比值逐漸減小，LVOT流速也緩慢下降，本研究兩組患者術(shù)后6個(gè)月室間隔厚度與LVEDD比值和LVEDD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，LVEDD較小、室間隔厚度與LVEDD比值較大時(shí)重度AS患者AVR術(shù)后LVOT流速增快發(fā)生率高；流速變化呈先增加后降低的趨勢，大多于術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)正常。

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Analysis of velocity variation characteristics of left ventricular outflow tract after aortic valve replacement for severe aortic stenosis

ZHANG Li，XU Zhen，YAO Liping
Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University Medical School，Shanghai 200092，China

ObjectiveTo investigate the sonographic characteristics of left ventricular outflow tract（LVOT）velocity variation after valvular replacement in patients with severe aortic stenosis（AS）.MethodsA total of 114 severe AS patients with aortic valve replacement（AVR）were selected and divided into two groups：group A，the velocity was increased by more than or equal to 50%，group B，the velocity was increased less than 50%.Echocardiography was performed 3 d before operation，7 d，3 months and 6 months after operation.Left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD），ventricular septal thickness and LVOT velocity were measured and compared between the groups.The effects of combined valve deformity before operation and the property of artificial valves after operation on LVOT velocity were analyzed.ResultsThe difference of LVEDD and the ratio of ventricular septal thickness and LVEDD between the two groups was statistically significant 3 d before operation，7 d，3 months after operation（all P<0.05）.There was no significant difference 6 months after the operation.There was no significant difference between the two groups in whether combined with valve deformity and the property of artificial valves.ConclusionThere is high incidence of the LVOT velocity increase in AS patients after AVR，which is more likely to occur in the patients with smaller LVEDD，higher ratio of ventricular septal thickness and LVEDD.The velocities first increase and then decrease after treatment，most of them return to normal after 6 months.

Echocardiography；Aortic stenosis；Aortic valve replacement；Outflow tract velocity，ventricular，left

R540.45 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

2016-05-13）

200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科