超聲引導下經皮腎造瘺術對腎積水患腎功能改善的評價

盛建國 刁宗平 趙璐璐 章建全

·臨床研究·

超聲引導下經皮腎造瘺術對腎積水患腎功能改善的評價

盛建國 刁宗平 趙璐璐 章建全

目的探討超聲引導下經皮腎造瘺術治療腎積水的效果及其評價患腎功能的臨床價值。方法對26例腎積水患者（30枚患腎）行超聲引導經皮穿刺腎造瘺術，超聲測量患腎治療前后腎葉間動脈血流阻力指數(shù)和腎實質厚度，術后1周每天記錄24 h引流尿量，根據(jù)術后患腎24 h引流尿量分為改善組（22枚）和無功能組（8枚），對比分析兩組術前、術后腎實質厚度和葉間腎動脈血流阻力指數(shù)（RI）。結果術前改善組腎實質厚度為（1.91±0.46）cm，無功能組腎實質厚度為（1.09±0.20）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；術前改善組葉間腎動脈血流RI為0.67±0.07，無功能組葉間腎動脈血流RI為0.80±0.02，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。術后改善組和無功能組患腎葉間腎動脈血流RI均較術前顯著降低，腎實質厚度均較術前顯著增厚，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.01）。結論超聲引導下經皮穿刺腎造瘺術能準確評估和有效改善腎積水患腎功能，具有較高的臨床應用價值。

超聲引導；腎造瘺術；腎積水；葉間動脈；阻力指數(shù)

腎積水是泌尿外科常見病，主要病因為泌尿系統(tǒng)或鄰近器官疾病導致尿路梗阻而造成尿液排出受阻，繼而出現(xiàn)腎功能受損，甚至發(fā)生腎衰竭［1］。有動物實驗［2］證明，尿路梗阻4周以上實驗動物在解除梗阻4個月后，腎功能可恢復至輕至中度損傷，梗阻7周以上實驗動物解除梗阻后，腎功能無法恢復。故準確評估患腎功能并及時有效解除腎積水，挽救腎功能是亟需解決的臨床問題。隨著介入性超聲技術和器械的不斷發(fā)展與完善，憑借其微創(chuàng)、準確、靈活、價廉等優(yōu)勢，超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術（percutaneous nephrostomy，PCN）已逐漸被臨床醫(yī)師認可。本研究應用超聲引導下PCN對26例腎積水患者進行治療，并對患腎功能恢復情況進行評估，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2010年2月至2011年4月經我院確診為腎積水并接受超聲引導下PCN治療的患者26例，男女各13例，年齡19～87歲，平均（55.2±16.4）歲。其中單側行PCN治療者22例，雙側者4例，共30枚患腎。根據(jù)患腎24 h引流尿量［3］分組：腎功能改善組（22枚）：24 h引流尿量＞200 ml；腎臟無功能組（8枚）：24 h引流尿量＜200 ml。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz。PCN采用Seldinger法：16 G巴德靜脈穿刺針、Arrow中心靜脈導管及10 F引流導管（含內固定及4個引流側孔）。

2.超聲檢查：患者取側臥位，采取橫切、縱切方式對患腎進行全面檢查，應用二維及彩色多普勒超聲分別測量術前、術后患腎腎實質厚度和葉間腎動脈血流阻力指數(shù)（RI）。

3.手術方法：常規(guī)超聲掃查定位穿刺部位，包括患者體位、穿刺點及途徑的選擇?；颊呷扰P位，腰部墊高，穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，無菌關節(jié)鏡套包扎探頭，2%利多卡因5 ml局部皮下腹壁依次浸潤麻醉，尖刀切開皮膚，超聲引導下取患腎長軸切面，利用16 G靜脈穿刺針選取合適角度（針與進針點皮膚成30°～45°），利用Freehand技術進針，待針尖到達腎中下盞無回聲區(qū)后退出針芯同時旋轉進針鞘，見淡黃色尿液流出后沿針鞘置入金屬導絲。導絲進入腎盂內退出針鞘，用筋膜擴張管沿導絲依次擴張穿刺通道至10 F，最后沿導絲送入10 F引流導管，拔出導絲，鎖定內固定扣，引流管前段卷曲成環(huán)狀，又稱“豬尾”樣，超聲引導下調整并確認引流管完全在擴張腎盂內后，接引流管，皮膚縫合、包扎行外固定，內、外兩層固定防止脫落。

4.術后隨訪：術后1周記錄每日24 h引流尿量，同時觀察引流液顏色，了解患者是否有出血、感染、腎造瘺管引流不暢、位置不當及脫落等情況。

三、統(tǒng)計學處理

結果

所有患者置管均一次性成功，成功率100%，術后無出血、感染等并發(fā)癥；2例出現(xiàn)造瘺管引流不暢，調整引流管位置后改善；1例引流管脫落，重新置管后成功。

一、兩組PCN術前葉間腎動脈血流RI和腎實質厚度比較

術前改善組腎實質厚度為（1.91±0.46）cm，葉間腎動脈血流RI為0.67±0.07；無功能組腎實質厚度為（1.09±0.20）cm，葉間腎動脈血流RI為0.80±0.02。改善組術前腎實質厚度顯著高于無功能組，差異有統(tǒng)計學意義（F=22.92，P＜0.01）。葉間腎動脈血流RI顯著低于無功能組，差異有統(tǒng)計學意義（F=19.84，P＜0.01）。

二、改善組PCN術前后葉間腎動脈血流RI和腎實質厚度比較

術前改善組葉間腎動脈血流RI為0.67±0.07，術后為0.63±0.04，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術前改善組腎實質厚度為（1.91±0.46）cm，術后腎實質厚度為（2.10± 0.28）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見圖1。

三、無功能組PCN術前后葉間腎動脈血流RI和腎實質厚度比較

術前無功能組葉間腎動脈血流RI為0.80±0.02，術后為0.72±0.02，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術前無功能組腎實質厚度為（1.09±0.20）cm，術后腎實質厚度為（1.35±0.08）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見圖2。

圖1 改善組PCN術前后超聲測量葉間腎動脈血流RI及腎實質厚度

圖2 無功能組PCN術前后超聲測量腎動脈血流RI及腎實質厚度

討論

尿路梗阻導致的腎積水如未能及時治療易造成腎臟功能不可逆的損害［4］，積水腎極易在細菌感染下化膿，膿液無法及時排除，大量聚集于集合系統(tǒng)中，往往會增加患者繼發(fā)腎膿腫的風險［5］。及時有效地解除腎積水是挽救腎功能的關鍵，超聲引導因具有實時、成功率高、并發(fā)癥少、簡便及無放射損傷的優(yōu)點而得到臨床普遍認可，隨著介入超聲技術與器械的發(fā)展與完善，超聲引導下PCN在臨床的應用越來越廣泛［6］，有研究［7］表明對雙側輸尿管梗阻患者而言，PCN對腎功能的保護較輸尿管支架更佳。

超聲能夠清晰顯示腎盞的位置，結合Freehand技術動態(tài)引導和調整穿刺的角度和深度，可確保穿刺的準確性，避免了大血管和周圍臟器的損傷，以及腎臟貫通傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［8］。同時，彩色多普勒不僅能提供腎臟二維超聲圖像的結構信息，還能夠準確提供腎臟血流頻譜，進而反映積水患腎的血流動力學改變。有研究［9］顯示，彩色多普勒超聲測量腎血流動力學改變與積水腎功能具有相關性。本研究結果顯示，改善組和無功能組術前、術后的腎血流RI及腎實質厚度比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），無功能組RI值高于改善組，而腎實質厚度小于改善組。各組內RI及腎實質厚度術前、術后比較均有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

綜上所述，超聲引導下PCN是治療腎積水及改善腎功能的有效手段，術前超聲檢測腎實質厚度和葉間腎動脈血流RI可有效評價患腎功能改善情況及評估預后，為臨床進一步治療提供參考。但鑒于本研究樣本量較小，今后仍需進一步擴大樣本量以獲取更加精確的數(shù)據(jù)。

［1］ 經翔，丁建民，王克明，等.超聲引導經皮穿刺腎造瘺術治療腎積水的臨床分析［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2008，24（5）：473.

［2］ 楊付勇，劉岱，高莉，等.核素腎動態(tài)顯像對急性上尿路梗阻腎功能修復的實驗研究［J］.中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2005，3（1）：21-23.

［3］ 曲仕浩.超聲引導下經皮腎造瘺術對重度腎積水患腎功能的評價［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2011，6（4）：321-322.

［4］ Bowen DK，Yerkes EB，Lindgren BW，et al.Delayed presentation of ureteropelvic junction obstruction and loss of renal function after initiallymild（SFUGrade1-2）hydronephrosis［J］.Urology，2015，86（1）：168-170.

［5］ 黃恒前，付杰新，謝光宇，等.經皮腎穿刺造瘺在梗阻性腎功能不全中的臨床價值［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（11）：801-803.

［6］ Gupta S，Gulati M，Uday Shankar K，et al.Percutaneous nephrostomy with real-time sonographic guidance［J］.Acta Radiol，1997，38（3）：454-457.

［7］ Song SH，Pak S，Jeong IG，et al.Outcomes of stent-change therapy for bilateral malignancy-related ureteral obstruction［J］.Int Urol Nephrol，2015，47（1）：19-24.

［8］ Martino P.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy［J］.Arch Ital Urol Androl，2000，72（4）：324-327.

［9］ De Bessa J，Dénes FT，Chammas MC，et al.Diagnostic accuracy of color Doppler sonographic study of the ureteric jets in evaluation of hydronephrosis［J］.Pediatr Urol，2008，4（3）：113-117.（收稿日期：2016-08-12）

Evaluation of renal function improvement after ultrasound-guided percutaneous nephrostomy for hydronephrosis

SHENG Jianguo，DIAO Zongping，ZHAO Lulu，ZHANG Jianquan
Department of Diagnostics Ultrasound，Changzheng Hospital Affilated to Second Military Medical University，Shanghai 200003，China

ObjectiveTo explore the effect of ultrasound-guided percutaneous nephrostomy on hydronephrosis and the cilinical value in assessing renal function.MethodsTwenty-six cases（30 kidneys）of hydronephrosis underwent ultrasoundguided percutaneous nephrostomy（PCN）.Ultrasonic measurement of renal vascular resistance index（RI）of the interlobar artery and renal parenchymal thickness were performed before and after PCN treatment，and urine output was recorded for a week after PCN.The patients were divided into the functional improved group（22 kidneys）and the nonfunctional group（8 kidneys）according to the daily urine output.The renal parenchymal thickness and RI of interlobar artery were compared between the groups before and after the operation.ResultsThe preoperative renal parenchyma thickness of the functional improved group was（1.91±0.46）cm，while（1.09±0.20）cm in nonfunctional group，there was statistically difference between the groups（P<0.01）.The preoperative interlobar artery RI of the functional improved group was 0.67±0.07，while 0.80±0.02 in nonfunctional group，there was statistically difference between the groups（P<0.01）.The interlobar artery RI of the two groups was significantly reduced after PCN（P<0.01）. The thickness of the renal parenchyma was also significantly thickened after PCN（P<0.01）.ConclusionPCN can accurately assess and effectively improve the renal function，which has a certain clinical application value.

Ultrasound-guided；Percutaneous nephrostomy；Hydronephrosis；Interlobar artery；Resistance index

R692.2；R445.1 ［文獻標識碼］A

200003 上海市，第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院超聲診療科

章建全，Email：ultramez@sina.com