難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床分析

張雄峰 李正勝 劉正奇

. 論著 Original article .

難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床分析

張雄峰 李正勝 劉正奇

目的 探討難治性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)。方法 分析 17例難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，與同期就診的普通痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者資料進(jìn)行比較 ( 等距抽樣 )。結(jié)果 本組 17例難治性痛風(fēng)組患者均為多關(guān)節(jié)受累 ( 100% )，與普通痛風(fēng)患者比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；難治性痛風(fēng)組患者病程 ( 5.31± 1.82) 年與普通痛風(fēng)患者 ( 1.63±0.74) 年比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。17例難治性痛風(fēng)組患者 15例合并代謝綜合征 ( 88.2% ) 與 40例普通痛風(fēng)患者 21例合并代謝綜合征 ( 52.5% ) 比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。難治性痛風(fēng)組患者總膽固醇水平為 ( 4.91±1.25) mmol / L 與普通痛風(fēng)患者 ( 4.29±2.30) mmol / L 比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。難治性痛風(fēng)組患者尿酸值為 ( 551.34±123.48) mmol / L 與普通痛風(fēng)患者 ( 524.92± 33.77) mmol / L 比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用藥物治療后，難治性痛風(fēng)患者的疼痛持續(xù)時(shí)間為( 14.15±24.83) 天，與普通痛風(fēng)患者 ( 9.28±17.80) 天比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性期治療后，難治性痛風(fēng)組 VAS 評(píng)分 ( 4.73±1.24) 分與普通痛風(fēng)患者 ( 3.27±0.72) 分比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論難治性痛風(fēng)病程較長(zhǎng)，受累關(guān)節(jié)多，更易合并代謝綜合征，尤其是合并總膽固醇代謝異常，難治性痛風(fēng)患者的尿酸值明顯高于普通痛風(fēng)患者，但難治性痛風(fēng)尿酸排泄率與普通痛風(fēng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者在急性發(fā)作時(shí)均可通過(guò)藥物緩解，但相比普通痛風(fēng)患者，藥物對(duì)難治性痛風(fēng)療效較差，且治療后疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

痛風(fēng)；關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性；尿酸；甘油三酯；代謝疾病

難治性痛風(fēng)是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，特點(diǎn)為常規(guī)量降尿酸藥難以使血尿酸達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)，表現(xiàn)為慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、破壞性關(guān)節(jié)炎伴痛風(fēng)石形成和 ( 或 ) 尿酸性腎結(jié)石[1]。隨著痛風(fēng)發(fā)病率的增高，難治性痛風(fēng)患者越來(lái)越多見(jiàn)，過(guò)往的痛風(fēng)研究大都集中于普通痛風(fēng)，為增強(qiáng)對(duì)難治性痛風(fēng)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，2012年我院收治 17例難治性痛風(fēng)患者現(xiàn)和同期收治的 40例普通痛風(fēng)患者進(jìn)行分析，以探討難治性痛風(fēng)患者的臨床特點(diǎn)，并指導(dǎo)臨床治療。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；( 2) 符合難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；( 3) 年齡≥18歲。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 合并惡性腫瘤者；( 2) 合并血液系統(tǒng)疾病者；( 3) 接受化療藥物治療者；( 4) 有精神疾病病史者；( 5) 繼發(fā)性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎：如腎功能衰竭、利尿藥、吡嗪酰胺等所致的痛風(fēng)。

二、研究方法

記錄年齡、性別、病程等一般信息，記錄合并代謝綜合征情況、受累關(guān)節(jié)部位和數(shù)量，記錄視覺(jué)模擬標(biāo)尺評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛程度，記錄血壓、血尿酸、血脂、血糖、尿酸排泄率 ( 尿酸排泄率＝尿尿酸×每分鐘尿量 / 血尿酸 ) 等。

本組難治性痛風(fēng)組患者診斷依據(jù)符合文獻(xiàn)[2-5]：服用常規(guī)劑量降尿酸藥物反復(fù)發(fā)作≥2次 / 1年；持續(xù)慢性關(guān)節(jié)炎；持續(xù)增加的痛風(fēng)石；常規(guī)劑量降尿酸藥物至少 2種 3個(gè)月未能降低血清尿酸水平低于60mg / L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS 22.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s 表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率 ( % ) 表示，用 χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、發(fā)病比較

本研究難治性痛風(fēng)組共納入 17例，均為男性，普通痛風(fēng)組 40例，男 39例 ( 97.5% )，兩組男女發(fā)病比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05)。

平均年齡，難治性痛風(fēng)組 ( 41.09±13.30) 歲；普通痛風(fēng)組 ( 44.36±14.55) 歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05)。

平均病程，難治性痛風(fēng)組 ( 5.31±1.82) 年，普通痛風(fēng)組 ( 1.63±0.74) 年，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05)。

二、合并關(guān)節(jié)炎及疼痛情況

合并足第一跖趾關(guān)節(jié)炎，難治性痛風(fēng)組為 100%均 17例者 100%，普通痛風(fēng)組為 72.5% ( 29/ 40)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05) ( 表 1)。

患者有多關(guān)節(jié)受累，難治性痛風(fēng)組為 100%，普通痛風(fēng)組為 25% ( 10/ 40)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05) ( 表 1)。

急性期 VAS 評(píng)分，難治性痛風(fēng)組 ( 6.95±1.47)分，普通痛風(fēng)組 ( 7.07±1.36) 分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05) ( 表 1)。

急性期治療后，VAS 評(píng)分，難治性痛風(fēng)組( 4.73±1.24) 分，普通痛風(fēng)組 ( 3.27±0.72) 分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05) ( 表 1)。

表1 關(guān)節(jié)炎一般情況比較 (±s )Tab.1Comparison of arthritis characteristics (±s )

表1 關(guān)節(jié)炎一般情況比較 (±s )Tab.1Comparison of arthritis characteristics (±s )

注：a與普通痛風(fēng)組比較 P ＜ 0.05Notice:aCompared with the general gout arthritis group, P ＜ 0.05

組別 第一跖趾關(guān)節(jié)炎 ( 例 ) 多關(guān)節(jié)炎 ( 例 ) 急性期 VAS 評(píng)分 ( 分 ) 疼痛天數(shù) ( 天 ) 治療后 VAS 評(píng)分 ( 分 )難治性痛風(fēng)組 17a 17a 6.95±1.47 14.15±24.83a 4.73±1.24a普通痛風(fēng)組 29 10 7.07±1.36 9.28±17.80 3.97±0.72t / χ2值 χ2= 5.79 χ2= 26.91 t = -1.62 t = -10.17 t = -5.48

藥物治療后，疼痛持續(xù)時(shí)間，難治性痛風(fēng)組為 ( 14.15±24.83) 天，普通痛風(fēng)組為 ( 9.28±17.80)天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05) ( 表 1)。

三、代謝綜合征情況

合并代謝綜合征，難治性痛風(fēng)組為 88.2% ( 15/ 17)，普通痛風(fēng) 52.5% ( 21/ 40)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05)。

收縮壓，難治性痛風(fēng)組為 ( 136.67±22.53) mm Hg，普通痛風(fēng)組為 ( 136.33±17.50) mm Hg，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05) ( 表 2)。

血糖值，難治性痛風(fēng)組為 ( 5.66±1.18) mmol / L，普通痛風(fēng)組為 ( 5.86±1.60) mmol / L，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05) ( 表 2)。

總膽固醇，難治性痛風(fēng)組為 ( 4.91±1.25) mmol / L，普通痛風(fēng)組為 ( 4.29±2.30) mmol / L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05) ( 表 2)。

甘油三酯，難治性痛風(fēng)組為 ( 3.07±1.60) mmol / L，普通痛風(fēng)組為 ( 2.02±1.36) mmol / L，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05) ( 表 2)。

血尿酸值，難治性痛風(fēng)組為 ( 551.34±123.48) mmol / L，普通痛風(fēng)組為 ( 524.92±33.77) mmol / L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05) ( 表 2)。

尿酸排泄率，難治性痛風(fēng)組為 ( 4.12±1.19) %，普通痛風(fēng)組為 ( 3.94±2.06) %，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05) ( 表 2)。

討 論

有學(xué)者將難治性痛風(fēng)定義為：反復(fù)發(fā)作、慢性關(guān)節(jié)炎、增加的痛風(fēng)石或未能降低血清尿酸水平低于 60mg / L[6]。難治性痛風(fēng)的患病率報(bào)道較少[7]，有文獻(xiàn)估計(jì)難治性痛風(fēng)在美國(guó)所有痛風(fēng)患者中約 1%，認(rèn)為如延遲或不足的降尿酸藥物的應(yīng)用、患者依從性差或不耐受的藥物劑量是引起的重要原因[4]。筆者尚未檢索到國(guó)內(nèi)難治性痛風(fēng)相關(guān)患病率報(bào)道。

本組資料顯示，難治性痛風(fēng)患者的患病年齡、性別與普通痛風(fēng)患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡可能不是引起難治性痛風(fēng)的因素。男女患病與普通痛風(fēng)一致，男性患病率明顯高于女性。在病程上難治性痛風(fēng)平均病程長(zhǎng)于普通痛風(fēng)患者，長(zhǎng)期血尿酸得不到有效控制也可能是難治性痛風(fēng)發(fā)生的基礎(chǔ)之一[1]。難治性痛風(fēng)和普通痛風(fēng)可累及第一跖趾關(guān)節(jié)，難治性痛風(fēng)患者累積第一跖趾關(guān)節(jié)的發(fā)生率明顯高于普通痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者，只是該特點(diǎn)并無(wú)實(shí)際臨床意義，而不被注意；難治性痛風(fēng)患者合并多關(guān)節(jié)炎的幾率也明顯高于普通痛風(fēng)患者，這可能與難治性痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)，尿酸鹽反復(fù)沉積于關(guān)節(jié)有關(guān)。急性期難治性痛風(fēng)患者的疼痛程度與普通痛風(fēng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，難治性痛風(fēng)急性期關(guān)節(jié)炎病程明顯長(zhǎng)于普通痛風(fēng)者，且治療效果較差，這可能與患者長(zhǎng)期疼痛有關(guān)。難治性痛風(fēng)患者合并代謝綜合征的幾率也明顯高于普通痛風(fēng)患者，這可能與難治性痛風(fēng)病程較長(zhǎng)有關(guān)系。但是，是否普通痛風(fēng)患者合并代謝綜合征更容易演變?yōu)殡y治性痛風(fēng)有待進(jìn)一步研究。

本研究未以尿尿酸作為觀測(cè)指標(biāo)，而選擇血尿酸及其計(jì)算得到尿酸排泄率作為觀察指標(biāo)，更反映尿酸排泄情況，結(jié)果提示難治性痛風(fēng)組血尿酸水平高于普通痛風(fēng)組，而尿酸的排泄率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)推測(cè)的難治性痛風(fēng)的發(fā)生與用藥時(shí)間、劑量不足的關(guān)系一致[4]，并不是更嚴(yán)重的尿酸排泄障礙。收縮壓難治性痛風(fēng)組與普通痛風(fēng)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血糖水平難治性痛風(fēng)組與普通痛風(fēng)組患者相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般而言，胰島素抵抗是代謝綜合征發(fā)生的基礎(chǔ)[8]，而該組難治性痛風(fēng)患者血糖水平與普通痛風(fēng)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本組提示難治性痛風(fēng)可能并無(wú)更嚴(yán)重的胰島素抵抗，有待進(jìn)一步研究?？偰懝檀?，難治性痛風(fēng)組與普通痛風(fēng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組的甘油三酯水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有研究表明甘油三酯增高與尿酸增高呈正相關(guān)，而與膽固醇無(wú)相關(guān)性，其發(fā)生機(jī)制可能為此[9]。

表2 相關(guān)指標(biāo)比較 (±s )Tab.2Comparison of arthritis related indexes (±s )

表2 相關(guān)指標(biāo)比較 (±s )Tab.2Comparison of arthritis related indexes (±s )

注：a與普通痛風(fēng)組比較 P ＜ 0.05Notice:aCompared with the general gout arthritis group, P ＜ 0.05

組別 收縮壓 ( mm Hg ) 血糖 ( mmol / L ) 膽固醇 ( mmol / L ) 甘油三酯 ( mmol / L ) 尿酸 ( mmol / L ) 尿酸排泄率 ( % )難治性痛風(fēng)組 136.67±22.53 5.66±1.18 4.91±1.25a 3.07±1.60 551.34±123.48a 4.12±1.19普通痛風(fēng)組 136.33±17.50 5.86±1.60 4.29±2.30 2.02±1.36 524.92± 33.77 3.94±2.06t 值 t = -1.60 t = 0.78 t = 3.09 t = -0.29 t = 3.11 t = 0.99

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)難治性痛風(fēng)報(bào)道甚少。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及本組病例觀察，難治性痛風(fēng)有如下特點(diǎn)：臨床多關(guān)節(jié)受累常見(jiàn)，患者往往合并代謝綜合征，尤其是有更高的膽固醇、血尿酸；急性期疼痛對(duì)藥物效果敏感性差，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

就本課題組收集病例的貴州地區(qū)而言，患者對(duì)病情認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，患者長(zhǎng)期服用降尿酸藥物依從性差，間斷服用降尿酸藥物，以致病程更長(zhǎng)，可能導(dǎo)致了難治性痛風(fēng)發(fā)生，提示積極治療代謝綜合征、作好患者管理可能有利于難治性痛風(fēng)的預(yù)防和治療。由于科室使用降尿酸藥物較多，本課題沒(méi)有設(shè)計(jì)相關(guān)降尿酸藥物對(duì)難治性痛風(fēng)與普通痛風(fēng)患者療效比較是一大遺憾；本課題收集病例受本地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)、患者依從性等影響，多地區(qū)、多中心的觀察將能更準(zhǔn)確的反映難治性痛風(fēng)的特點(diǎn)。

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( 本文編輯：李貴存 )

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Clinical analysis of refractory gout arthritis

ZHANG Xiong-feng, LI Zheng-sheng, LIU Zheng-qi. Nephrology
Department, the second aff i liated Hospital of Guiyang University of Traditional Chinese Medicine, Guiyang, Guizhou, 550003, China Corresponding author: LI Zheng-sheng, Email: lizhengsheng2000@163.com

Objective To investigate the clinical features of refractory gout arthritis. Methods The clinical data of 17patients with refractory gout arthritis were analyzed, which were also compared with the data of the patients with general gout arthritis during the same period ( systematic sampling ). Results Compared with the patients with general gout arthritis, there were 17cases of multiple joint involvement ( 100% ) in the patients with refractory gout arthritis, and the differences were statistically signif i cant ( P ＜ 0.05); The course of refractory gout arthritis group was ( 5.31± 1.82) years, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 1.63± 0.74) years of general gout arthritis group ( P ＜ 0.05); There were 15cases complicated with metabolic syndrome in the 17patients with refractory gout arthritis ( 88.2% ), compared 21cases complicated with metabolic syndrome in the 40patients with general gout arthritis ( 52.5% ), and the differences were statistically signif i cant ( P ＜ 0.05); The total cholesterol level of the patients with refractory gout arthritis was ( 4.91± 1.25) mmol / L, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 4.29± 2.30) mmol / L of the patients with general gout arthritis ( P ＜ 0.05); The uric acid value of the patients with refractory gout arthritis was ( 551.34± 123.48) mmol / L, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 524.92± 33.77) mmol / L of the patients with general gout arthritis ( P ＜ 0.05); With medication, the duration of pain in the patients with refractory gout arthritis was ( 14.15± 24.83) days, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 9.28± 17.80) days in the patients with general gout arthritis ( P ＜ 0.05); After acute phase treatment, the visual analogue scale ( VAS ) score of refractory gout arthritis group was ( 4.73± 1.24), and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 3.27± 0.72)general gout arthritis group ( P ＜ 0.05). Conclusions The refractory gout arthritis has the features of longer disease course, more affected joints, easier to merge the metabolic syndrome, especially with total cholesterol metabolism and higher uric acid value, when compared with the general gout arthritis. There are no signif i cant differences in the excretion rate of uric acid between the 2groups. Both of them can be relieved by medication in the acute attack, but the curative effect is poorer in the patients with refractory gout arthritis, and with longer duration of pain.

Gout; Arthritis, gouty; Uric acid; Triglycerides; Metabolic diseases

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.010

R684.3

貴州省科技計(jì)劃課題 ( 黔科合中藥字 [2012] LKZ7013) 貴州省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究課題 ( QZYY-2016-047)

550003 貴州，貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

李正勝，Email: lizhengsheng2000@163.com

2016-11-27)