認(rèn)識(shí)淋巴瘤（下）

李建勇

上期我們介紹了淋巴瘤的分類、病因、癥狀和診斷的問題。本期主要介紹淋巴瘤的治療問題。

淋巴瘤的治療方法

淋巴瘤診斷明確后，首先要明確的不是采用什么治療，而是是否需要治療。對(duì)于不同亞型的淋巴瘤，可以采取不同的應(yīng)對(duì)措施。一般來說，對(duì)于惰性淋巴瘤，即使積極治療也很難治愈（早期患者除外），而且此類患者大多是年老多病，積極治療又可能會(huì)導(dǎo)致許多并發(fā)癥，而即使不治療，病情大多進(jìn)展緩慢，有些患者可能自發(fā)緩解或終生無需治療。因此，對(duì)于大多惰性淋巴腫瘤，應(yīng)該將其作為慢性病對(duì)待，不求治愈，以保持患者的生活質(zhì)量為原則。相反，對(duì)于侵襲性、高度侵襲性淋巴瘤則需盡快治療，爭取早期治愈。

隨著近年來基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的飛速發(fā)展，淋巴瘤治療進(jìn)展應(yīng)該說是突飛猛進(jìn)。從經(jīng)典的手術(shù)、放療和化療，到近期的靶向治療、細(xì)胞免疫治療、造血干細(xì)胞移植等，各種不同治療方法的應(yīng)用顯著提高了淋巴瘤患者的治療效果。另外，由于基因測序、液體活檢等技術(shù)的不斷成熟及廣泛深入應(yīng)用，個(gè)體化治療甚至精準(zhǔn)治療也逐漸成為可能。

目前各種不同的治療手段使淋巴瘤患者有了更多的治療選擇。但我們更強(qiáng)調(diào)這種選擇應(yīng)當(dāng)是因人而異的，在明確診斷的前提下有針對(duì)性地選擇。了解這些不同治療方法的特點(diǎn)和適用對(duì)象，才有利于合理的選擇。需要提醒大家，根據(jù)患者病情選擇不同的治療方法進(jìn)行聯(lián)合治療，是非常必要的。臨床研究顯示，目前采用的聯(lián)合治療模式，可使超過80%的霍奇金淋巴瘤、60%的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者通過規(guī)范的治療獲得治愈，其他大多數(shù)淋巴瘤患者通過聯(lián)合治療，可以顯著改善生活質(zhì)量和生存。

1.手術(shù)治療：和大多數(shù)實(shí)體腫瘤不同，除了少數(shù)特殊亞型淋巴瘤（早期惰性淋巴瘤）外，對(duì)于大多數(shù)淋巴瘤患者，單純依靠手術(shù)難以較好的控制甚至治愈。手術(shù)的價(jià)值更多地是體現(xiàn)在疾病樣本的獲取和明確診斷。因此，對(duì)于淋巴瘤患者在手術(shù)前需要進(jìn)行詳細(xì)的手術(shù)適應(yīng)癥評(píng)估，切勿盲目的一刀切之。

2.放射治療：放射治療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法，也是經(jīng)典的治療方法。由于和化療的作用機(jī)理不同，因此臨床多和化療聯(lián)合使用，以提高淋巴瘤患者的治療效果。比如對(duì)于早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤和眼部黏膜相關(guān)淋巴瘤等，放療是主要的治療方法之一；而對(duì)于一些具有較大腫塊的淋巴瘤患者，在化療后加用放療可以進(jìn)一步提高療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.化學(xué)治療：化學(xué)治療簡稱化療，是利用化學(xué)藥物阻止腫瘤細(xì)胞的增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移，直至最終殺滅腫瘤細(xì)胞的一種治療方式。它是全身性治療的重要手段，和手術(shù)、放療一起，并稱為癌癥的三大經(jīng)典治療手段。目前臨床多采用針對(duì)不同抗腫瘤機(jī)理的藥物多藥聯(lián)合治療的策略，比如臨床常用的CHOP方案就是使用環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松四種化療藥物聯(lián)合治療非霍奇金淋巴瘤。化療是目前治療淋巴瘤最為重要的方法之一，對(duì)于全身性腫瘤尤為重要，和其他治療方法聯(lián)合使用可以進(jìn)一步提高療效。

4.靶向治療：顧名思義，靶向治療是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的腫瘤靶點(diǎn)，設(shè)計(jì)并使用相應(yīng)的特異性化學(xué)治療藥物。靶向性治療藥物的特點(diǎn)是在有效針對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷的同時(shí)，對(duì)于正常組織和器官的影響較傳統(tǒng)化療藥物顯著降低，即高效、副作用小且使用方便等。臨床淋巴瘤常用的靶向治療藥物是利妥昔單抗（針對(duì)CD20分子）、伊布替尼（BTK信號(hào)通路抑制劑）等，都可以更為高效和特異性地殺滅淋巴瘤細(xì)胞。目前臨床上靶向藥物多和傳統(tǒng)化療藥物聯(lián)合使用，組成聯(lián)合免疫化療方案進(jìn)行治療。隨著未來靶向藥物的進(jìn)一步豐富，有可能采用多個(gè)靶向藥物聯(lián)合使用的策略來替代傳統(tǒng)化療。此類藥物在淋巴腫瘤中的應(yīng)用是最成功的，部分患者已經(jīng)可以免除化療，使患者的生活質(zhì)量不受影響。

5.細(xì)胞免疫治療：以往的淋巴瘤治療模式多是針對(duì)腫瘤本身，近年來有報(bào)道通過基因工程改造或者特殊藥物，可以激活淋巴瘤患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，發(fā)揮其殺滅淋巴瘤細(xì)胞的作用。細(xì)胞免疫治療由于采用和以往完全不同的治療策略，因此對(duì)于化療、甚至靶向治療無效的復(fù)發(fā)難治淋巴瘤患者具有顯著的臨床療效，其中有代表性的是嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法（CAR-T）和PD-1單克隆抗體。我們在臨床上采用CAR-T治療部分非常難治的淋巴瘤患者，初步結(jié)果非常令人滿意。

6.造血干細(xì)胞移植：造血干細(xì)胞移植是患者提前接受預(yù)處理方案（超大劑量放療或化療），以清除體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，然后再回輸提前采集的自體或者供者造血干細(xì)胞，重建正常造血和免疫功能的一種治療手段。造血干細(xì)胞移植多用于高?；蛘邚?fù)發(fā)難治淋巴瘤，可以起到有效降低復(fù)發(fā)、甚至治愈疾病的作用。但是由于造血干細(xì)胞移植治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此在評(píng)估移植指征和患者選擇上需要全面評(píng)估。

小結(jié)

淋巴瘤是目前發(fā)病率最高的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，并且隨著人們生活環(huán)境的變化，近年來發(fā)病率逐年升高。目前淋巴瘤的確切病因尚不完全明白，但是可能和病原體、物理化學(xué)因素、生活飲食方式等相關(guān)聯(lián)。由于淋巴系統(tǒng)遍布全身，因此淋巴瘤除無痛性淋巴結(jié)腫大外，還會(huì)表現(xiàn)出全身各個(gè)器官的累及癥狀，因此不能單憑臨床癥狀予以辨別。淋巴瘤的準(zhǔn)確診斷依賴于對(duì)活檢或者穿刺樣本進(jìn)行病理診斷，結(jié)合其他檢查，可以對(duì)于疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的分期和分層。治療方面在經(jīng)典手術(shù)、放療和化療的基礎(chǔ)上，近年來靶向治療、細(xì)胞免疫治療以及造血干細(xì)胞移植等新型治療手段發(fā)展迅速，顯著提高了淋巴瘤的治療效果，部分疾病類型甚至可以達(dá)到治愈，部分患者成為慢性病。未來伴隨靈敏度更高的檢測手段和綜合治療模式的發(fā)展，淋巴瘤患者的預(yù)后將會(huì)有進(jìn)一步的提高。