掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察

雷寧波，朱 寶，彭冉東，趙 軍

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000）

掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察

雷寧波1，朱 寶2，彭冉東3，趙 軍1

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000）

目的：觀察掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法：36例采用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，根據(jù)Kreder方法在術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪時(shí)觀察相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)，并采用Dienst功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。結(jié)果：所有患者骨折均一期愈合，平均隨訪時(shí)間（9.22±1.97）個(gè)月。Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)26例，良6例，中4例，差0例，優(yōu)良率88.89%。根據(jù)Kreder方法測量掌傾角術(shù)后2周為（12.11±2.14）、與術(shù)前（-13.08±9.12）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），末次隨訪為（11.94±1.93），與術(shù)后2周相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.76）。尺偏角術(shù)后2周為（22.75±2.98），與術(shù)前（6.03±2.80）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；末次隨訪（22.14±2.61）與術(shù)后2周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.36）。橈骨短縮距離術(shù)后2周為（0.75±0.77）mm，與術(shù)前（3.72±1.77）mm比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），末次隨訪（0.67±0.72）mm，與術(shù)后2周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.64）。結(jié)論：掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可牢固固定，允許早期活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，并可防止復(fù)位丟失。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；掌側(cè)鎖定鋼板

橈骨遠(yuǎn)端骨折多為間接暴力所致，發(fā)生率約占全身骨折的1/6，約占急診骨折的17%［1、2］。我們用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共36例，均為2014年12月至2015年12月甘肅省中醫(yī)院急診骨科診治患者。男13例，女23例；年齡25～68歲，平均（55.08±12.21）歲；骨折按AO分類，C型8例、B型9例、A型19例；左側(cè)13例，右側(cè)23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史；②均為新鮮骨折；③骨折部位均有明顯關(guān)節(jié)外畸形，伴有活動(dòng)受限、疼痛、握力下降等癥狀；④傷后至手術(shù)時(shí)間3～7天；⑤年齡25～70歲；⑥X線示關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折塊翻轉(zhuǎn)移位明顯，關(guān)節(jié)面移位臺(tái)階大于等于2mm，掌傾角丟失大于等于15°或負(fù)角，尺傾角丟失大于等于15°或負(fù)角，主要骨折塊成角大于等于20°，橈骨短縮大于等于5mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②腫瘤、結(jié)核等病理骨折；③合并基礎(chǔ)病不能耐受手術(shù)；④精神或心理疾病不配合。

2 治療方法

麻醉成功后取腕掌側(cè)入路，于橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈之間顯露骨折，于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)作6～8cm的直切口，沿橈側(cè)腕屈肌向遠(yuǎn)端延長至大魚際肌基底部，顯露橈動(dòng)脈，將其及肱橈肌肌腱牽向橈側(cè)，橈側(cè)腕屈肌及拇長屈肌牽向尺側(cè)顯露旋前方肌，于橈骨起始處切斷旋前方肌，顯露骨折端及移位的骨塊，清除血腫，在橈腕關(guān)節(jié)面插入1枚克氏針，有助于確定橈骨最遠(yuǎn)端的界限，對(duì)移位的掌側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行手法整復(fù)，從橈骨莖突置入1枚克氏針，穿過骨折線，臨時(shí)固定骨折端。放置鋼板，在遠(yuǎn)折端近軟骨下置入遠(yuǎn)排鎖定螺釘，透視后螺釘位置良好，拔出橈骨莖突處克氏針，重建橈骨遠(yuǎn)端骨折的掌傾角，擰入遠(yuǎn)端及其他螺釘，再次拍片骨折對(duì)位線良好，縫合旋前方肌，放置引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染、消腫治療，術(shù)后第1天開始鼓勵(lì)患者行主動(dòng)手指屈伸功能鍛煉，根據(jù)術(shù)中情況固定支具固定，一般石膏托固定1～2周，固定期間活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，去除石膏后開始腕及前臂的功能鍛煉，定期復(fù)查。

3 觀察指標(biāo)

功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Dienst［3］功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：關(guān)節(jié)外形正常，功能完全恢復(fù)，能順利完成繞動(dòng)等動(dòng)作，感覺無明顯疼痛。良：關(guān)節(jié)外形輕度畸形，功能基本恢復(fù)，基本能完成繞動(dòng)動(dòng)作，未感覺明顯疼痛。中：關(guān)節(jié)外形輕度畸形，但是功能有一定障礙，不能順利完成繞動(dòng)等動(dòng)作，未感覺明顯疼痛。差：關(guān)節(jié)明顯畸形，功能明顯障礙，不能順利完成繞動(dòng)動(dòng)作，并且伴有疼痛。

影像學(xué)檢查：術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪根據(jù)Kreder方法［4］測量掌頃角、尺偏角及橈骨短縮距離，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

隨訪6～12個(gè)月，平均（9.22±1.97）個(gè)月，骨折均一期愈合，治療期間均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷以及感染等不良事件。

Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。優(yōu)26例，良6例，中4例，差0例，優(yōu)良率88.89%。

Kreder方法影像學(xué)測量參數(shù)見表1。

表1 影像學(xué)測量參數(shù)比較 （±s）

表1 影像學(xué)測量參數(shù)比較 （±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)間掌傾角（°）尺偏角（°）橈骨短縮距離（mm）術(shù)前-13.08±9.126.03±2.803.72±1.77術(shù)后2周12.11±2.14*22.75±2.98*0.75±0.77*末次隨訪11.94±1.93*22.14±2.61*0.67±0.72*

5 討 論

橈骨遠(yuǎn)端處于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨鄰接部位，比較脆弱，外力作用后易導(dǎo)致骨折。正常解剖情況下，橈骨遠(yuǎn)端掌傾角10°～15°，尺偏角20°～25°，尺橈骨莖突相差10～15mm，且尺骨莖突較橈骨莖突短，骨折后導(dǎo)致以上解剖關(guān)系改變，從而影響腕關(guān)節(jié)功能。治療有手法復(fù)位石膏或夾板固定、克氏針或外固定支架固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等［5］。由于石膏、小夾板固定過程中對(duì)骨折斷端無牽引作用，雖然早期復(fù)位滿意，但后期也出現(xiàn)復(fù)位丟失再次錯(cuò)位，且不利于腫脹消退，重者出現(xiàn)張力性水泡、皮膚壞死。臨床上橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折多采用手法復(fù)位超關(guān)節(jié)外固定架固定，但外固定架僅能恢復(fù)遠(yuǎn)端對(duì)線，難以恢復(fù)掌傾角并糾正關(guān)節(jié)而塌陷或翻轉(zhuǎn)，并且有折端過牽分離移位可能［6］。解剖鎖定鋼板廣泛的應(yīng)用治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，固定可靠性己經(jīng)被證實(shí)［7］。2.7mm橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板遠(yuǎn)端頭部多個(gè)鎖定孔可供選擇，提供成角穩(wěn)定多方位立體固定，支撐關(guān)節(jié)面的重建并減少值骨的需要，為各種類型橈骨遠(yuǎn)端骨折提供良好解決方案。多孔結(jié)合較細(xì)直徑鎖定螺釘設(shè)計(jì)，增大螺釘把持力，使螺釘固定較小骨塊，更加適用老年粉碎骨折，擴(kuò)大內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的范圍，使橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)力線和解剖結(jié)構(gòu)有效的恢復(fù)［8］，尤其是老年骨質(zhì)疏松型骨折。低切跡設(shè)計(jì)減少軟組織和韌帶的激惹，將掌側(cè)屈肌腱粘連減少到最低程度。解剖型符合橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)結(jié)構(gòu)，便于術(shù)中恢復(fù)掌傾角。采用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可牢固固定，允許早期活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，并可防止復(fù)位丟失。

鋼板放置部位非常關(guān)鍵，首先鋼板可以固定并支撐粉碎骨塊，同時(shí)可以防止螺釘打入關(guān)節(jié)面出現(xiàn)活動(dòng)受限。術(shù)中將克氏針置入橈腕關(guān)節(jié)，以達(dá)到定位目的防止螺釘侵入關(guān)節(jié)面，同時(shí)存在關(guān)節(jié)邊緣的骨塊可以將掌側(cè)鋼板防止關(guān)節(jié)邊緣固定；鎖定螺釘?shù)男阅芘c普通螺釘不同，沒必要將螺釘穿透背側(cè)皮質(zhì)。因?yàn)槁葆敶┩副硞?cè)皮質(zhì)有激惹伸肌健導(dǎo)致肌腱斷裂風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中透視時(shí)避免腕骨干擾及清楚的查看橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，可將透視方向同橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角保持一致。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨塊較大、骨量較好者，鋼板可輔助復(fù)位，先通過鋼板遠(yuǎn)端鎖定螺釘將鋼板與骨折遠(yuǎn)端固定為一體，而后通過鋼板輔助下復(fù)位近端骨折。簡化復(fù)位過程，縮短手術(shù)時(shí)間。

［1］ 姜保國，張殿英，傅忠國，等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2002，22（2）：19-22.

［2］ 任國文，吳學(xué)元.復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2011，26（3）：254-255.

［3］ Dienst M，Wozasek GE，Seligson D. Dvuamic fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，33（8）：160- 171.

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［5］ 陳俊杰，鮑航行，黃杰烽，等.掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折［J］.臨床骨科雜志，2014，17（3）：288-290.

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Objective：To observe the curative effect of internal fixation with volar locking plate in the treatment of distal radius fracture. Method： 36 cases of distal radius fracture were treated with internal fixation with volar locking plate for treatment. The wrist joint function was evaluated according to Kreder method in preoperative and postoperative 2 weeks and at the time of the last follow-up imaging index and the Dienst Function evaluation Standard. Result：All patients were in primary healing of fracture, with the average duration of follow-up of 9.22 + /-1.97 months. There were 26 cases excellent,6 cases good, 4 cases okay, 0 cases bad in Dienst wrist function evaluation, with a good rate of 88.89%. The volar tilting angle was evaluated according to Kreder method after two weeks was（12.11±2.14）while that of the preoperative was（-13.08±9.12）. There was statistical significance（P<0.01). The volar tilting angle of the last follow-up was（11.94±1.93）. Compared with that 2 weeks postoperatively, there was no statistical significance（P=0.76). The ulnar inclination after two weeks was（22.75 ±2.98）while that of preoperative was（6.03-2.80）. There was statistically significant（P<0.01）. The ulnar inclination of the last follow-up was（22.14±2.61）. Compared with that 2 weeks postoperatively, there was no statistical significance（P = 0.36）. The radial shortening distance after two weeks was（0.75±0.77）mm while that of the preoperative was（3.72±1.77）mm. There was statistical significance（P<0.01）. The radial shortening distance of the last follow-up was（0.67±0.72) mm. Compared with that 2 weeks postoperatively, there was no statistical significance（P=0.64）.Conclusion：Internal fixation with volar locking plate could firmly fix it, allow wrist joints early activity and avoid the loss of reduction in the treatment of distal radius fracture.

Distal radius fracture；Fracture internal fixation；Volar locking plate

R274.118.341

B

1004-2814（2017）06-0716-02

2017-01-20