股骨近端防旋髓內釘在治療股骨粗隆間骨折中的臨床應用

羅偉國，黃 智，鄒重文

(解放軍187中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，海南 ?？?571100)

股骨近端防旋髓內釘在治療股骨粗隆間骨折中的臨床應用

羅偉國，黃 智，鄒重文

(解放軍187中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，海南 海口 571100)

目的 研究股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，IF)的臨床效果。方法選擇2013年4月至2015年4月我院接受手術治療的老年IF患者178例，按隨機數(shù)字表法分為PFNA組和股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)組各89例，分別行PFNA和ALP治療。比較兩組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、術后完全負重時間、頸干角丟失、術后1年Harris評分等手術相關指標;生物力學性能、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效。結果PFNA組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、術后完全負重時間、術后1年Harris評分及術后并發(fā)癥發(fā)病率顯著低于ALP組;扭轉剛度、軸向壓縮大于ALP組;破壞荷載小于ALP組;總有效率高于ALP組(P＜0.05)。結論PFNA治療IF創(chuàng)傷小，固定牢固，生物力學性能強，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，療效顯著。

股骨近端解剖型鎖定鋼板;股骨近端防旋髓內釘;股骨粗隆間骨折;臨床療效

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，IF)為股骨小粗隆與股骨頸基底水平上的骨折，占所有骨折的3%～4%，髖部骨折的36.50%［1］。IF多發(fā)于老年人，發(fā)生率呈逐年上升趨勢［2］。對于IF的治療，臨床多行內固定手術治療［3］。內固定治療盡管能夠矯正IF畸形，促進關節(jié)功能恢復，但是由于老年患者多存在骨質疏松，若內固定物選擇不當，固定不穩(wěn)，常會導致髖內翻、肢體短縮、髖關節(jié)疼痛等并發(fā)癥［4］。為研究不同內固定方法治療IF的臨床效果，我院于2013年4月至2015年4月將股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)應用于老年IF的臨床治療，療效較滿意，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年4月至2015年4月于我院接受手術治療的老年IF患者178例，男112例(62.92%)，女 66例(37.08%);年齡 60～86歲［(71.75±7.28)歲］;病程 1.5 h 至 3d，平均病程(6.64±0.89)h;部位:左側患者 92 例(51.69%)，右側患者86例(48.31%);骨折原因:摔傷患者151例(84.83%)，交通傷患者27例(15.17%);合并癥:冠心病患者 65例(36.52%)，糖尿病患者 53例(29.77%)，肺部疾病患者62例(34.83%)。所有患者均依據影像學檢查結果診斷為IF。依據骨折Boyd-Griffin改良分型標準［5］:I型患者 56 例(31.46%)，II型患者63例(35.39%)，III型患者28例(15.73%)，IV型患者20例(11.24%)，V型患者11例(6.18%)。納入標準:單處閉合性骨折患者;手術耐受患者;其他部位未見骨折患者;簽訂知情同意書患者。排除標準:重大臟器疾病患者;合并其他骨折患者，癌癥患者。按隨機數(shù)字表法分為PFNA組和股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)組各89例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究經我院倫理委員會批準備案。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法PFNA組患者全麻，C臂X射線機下縱向牽引復位，于股骨大粗隆頂端上部作5 cm左右切口。選擇大粗隆內側頂點0.5 cm位開口，將導針插入髓腔后，以空心鉆擴孔，取直徑合適的PFNA插入髓腔后，拔除導針，恰當調整PFNA的前傾角及深度，然后將螺紋導針置入，C臂X射線機下觀察導針位置準確，準確測量需要置入的螺旋刀片長度，敲入恰當螺旋刀片后鎖定，依據患者骨質及骨折情況以動力或靜力將遠端固定螺釘擰入，C臂X射線機下觀察PFNA固定恰當后再安裝尾帽。如有小粗隆骨折分離的病例，可將小粗隆復位后用鋼絲捆綁，維持粗隆內側壁的穩(wěn)定。常規(guī)留置引流管后關閉切口。

ALP組患者全麻，C臂X射線機下縱向牽引復位，于大腿外側股骨大粗隆部切出10 cm左右切口，暴露骨折部位。取長度合適的ALP，取鉆頭導向器并將其擰于ALP上，將ALP置于粗隆部外側，C臂X射線機下恰當調整ALP，取克氏針經導向器置入股骨頸，遠端臨時固定1枚普通皮質螺釘，C臂X射線機下觀察復位滿意，克氏針位置恰當，取出克氏針后置入鎖釘，確保鎖釘頭部距離股骨頭下約1 cm左右位。將臨時固定螺釘取出，置入鎖定螺釘。常規(guī)留置引流管后關閉切口。

1.3 觀察指標觀察比較兩組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、術后完全負重時間、頸干角丟失、術后1年Harris評分等手術相關指標;生物力學性能、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效。生物力學性能以生物力學測試儀評價。

1.4 療效評價［6］痊愈:與同類骨折愈合時間相比較，患者骨折愈合時間縮短30%以上;顯效:與同類骨折愈合時間相比較，患者骨折愈合時間縮短20%～30%;有效:與同類骨折愈合時間相比較，患者骨折愈合時間縮短20%;無效:患者骨折愈合時間無縮短或延長。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較PFNA組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、術后完全負重時間、術后1年Harris評分低于ALP組(P＜0.05)。兩組頸干角丟失比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2 生物力學性能比較PFNA組扭轉剛度、軸向壓縮大于 ALP組，破壞荷載小于 ALP組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者生物力學性能比較

2.3 臨床療效比較PFNA組總有效率高于ALP組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較 ［n(%)］

2.4 術后并發(fā)癥比較PFNA組術后總并發(fā)癥發(fā) 生率低于ALP組(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

3 討論

IF內固定主要包括髓外固定及髓內固定，PFNA為髓內固定系統(tǒng)，ALP、動力髖螺釘為髓外固定系統(tǒng)［7］。動力髖螺釘多用于穩(wěn)定型 IF，PFNA、ALP多用于不穩(wěn)定型IF［8］。ALP近端鎖定螺釘可鎖定骨折近端，具有較強的抗彎及抗股骨頸旋轉的能力，術后多數(shù)患者可從事非負重活動［9］。但是，如果不穩(wěn)定型IF患者股骨頸后內側部位的皮質缺損，壓應力難以經股骨距傳導，負重時ALP上承受的應力增大，若負重過早則易出現(xiàn)股骨頭塌陷，鋼板疲勞斷裂，髖內翻以及骨折不愈合等并發(fā)癥［10］。不但如此，ALP還存在著創(chuàng)傷大，手術時間長，術中出血量大等缺點［11］。PFNA完全符合生物力學特征，能夠承載股骨內側及其近端的大部分負荷［12］。研究證明，PFNA的生物力學特征主要體現(xiàn)在三個方面:①拉力螺釘替換為螺旋刀片，操作時不需要打孔，打入螺旋刀片時可壓縮松質骨，在增強內固定的同時，保留了骨量，具有較強的抗旋轉穩(wěn)定性及抗內翻畸形作用，特別適用于骨質疏松及不穩(wěn)定型IF患者［13］;②主釘空心、凹槽、尖端較長、6°外偏角等設計特點，不但降低了刀片的打入難度，同時還有效降低了斷釘以及釘尾部位發(fā)生再骨折的風險［14］;③螺旋刀片置入髓腔，力矩較短，可有效傳遞負荷，確保內固定的穩(wěn)定性［15］。此外，PFNA術中使用的螺旋刀片僅1枚，且不對骨折端軟組織進行剝離，手術操作步驟相對較少，故具有創(chuàng)傷小，手術時間短，術中出血量小等優(yōu)點［16］。

Connelly等［17］研究證明，將 PFNA應用于老年IF的臨床治療，不但固定效果好，術后并發(fā)癥也顯著降低。邵賀陽等［18］比較PFNA與ALP治療老年骨質疏松性IF的臨床療效，結果表明，PFNA組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間及術后并發(fā)癥低于ALP組，髖關節(jié)優(yōu)良率高于 ALP組。胡文雄等［19］研究結果表明，與ALP治療不穩(wěn)定型IF相比較，PFNA具有創(chuàng)傷小，內固定牢固，并發(fā)癥少，術后恢復快等優(yōu)點。郭濤等［20］研究證明，PFNA治療IF較ALP破壞載荷、軸向抗壓剛度大。在本研究中，PFNA組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、術后完全負重時間、術后1年Harris評分及術后并發(fā)癥發(fā)病率低于ALP組，總有效率高于ALP組，破壞載荷、軸向抗壓剛度高于ALP組，與上述學者研究結果較為一致，提示PFNA治療IF較ALP更具優(yōu)勢。在本研究中，PFNA組扭轉剛度低于ALP組，究其原因，主要是由于骨折平面與PFNA遠端螺釘間的距離相對較遠，扭轉剛度降低。而ALP近端螺釘成角穩(wěn)定性較強，具有較強的保持力，可避免骨折移位，故其扭轉剛度較強。

總之，PFNA治療IF創(chuàng)傷小，固定牢固，生物力學性能強，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，療效顯著，可有效促進IF患者康復，值得臨床應用。

［1］Marcelo TE，Sandro P，Marcos PS．Functional recovery ofelderly patientswithsurgically-treatedintertroehanteric fractures:preliminaryresults ofarandomised trialcomparingthedynamic hip screw and proximal femoral nail techniques［J］．Injury，2014，14(5):26-31．

［2］張舜凱．PFNA和DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較［D］．大連醫(yī)科大學，2012．

［3］趙洪普，徐秋玉，呂玉明，等．三種內固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的比較［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27(6):500-502．

［4］陳振通．不同手術方式治療股骨粗隆間骨折的臨床療效研究［D］．吉林大學，2014．

［5］李意．股骨粗隆間骨折內固定手術治療的研究進展［J］．重慶醫(yī)學，2013，42(10):1172-1175．

［6］Xu Y，Geng D，Yang H，et al．Treatment of unstable proximalfemoral fractures:comparison of the proximal femoral nail antirotation and Gamma nail 3［J］．Orthopedics，2010，33(7):473．

［7］Ma KL，Wang X，Lyan FJ，et al．Proximal femoral nails antirotation，Gamma nails，and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur:A meta-analysis［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(8):859-866．

［8］Shen L，Zhang Y，Shen Y，et al．Antirotation proximal femoral nail versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures:a meta-analysis of randomized controlled studies［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2013，99(4):377-383．

［9］行斌斌，賈本讓，郭宇寧．股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折臨床體會［J］．中國實用醫(yī)刊，2016，10(1):18-19．

［10］虞海涵，李明輝，劉洋．回顧性分析解剖型股骨近端鎖定加壓鋼板在不穩(wěn)定股骨上段骨折中的臨床應用［J］．生物骨科材料與臨床研究，2015，12(6):48-50．

［11］Kostic IM，Mitkovic MM，Mitkovic MB．Treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with selfdynamisable internal fixator(concept of double dynamisation) ［J］．Vojnosanit Pregl，2015，72(7):576-582．

［12］王剛，李樹東，呂雪松，等．PFNA解剖鋼板與DHS治療股骨粗隆間骨折合并老年骨質疏松癥患者的療效對比研究［J］．河北醫(yī)學，2016，22(4):606-609．

［13］張曉光．Asian Imhs Intertan釘與PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的比較［J］．浙江臨床醫(yī)學，2016，18(4):676-677．

［14］Yu W，Zhang X，Zhu X，et al．Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures:an outcome analyses with a minimum 4 years of follow-up［J］．BMC Musculoskelet Disord，2016，17(1):222．

［15］Yang M，Zhang XM，Zhang PX，et al．Applying percutaneous placement of guide wire combined with true lateral view fluoroscopy proximal femoral nail anti-rotation fixation［J］．Beijing Da Xue Xue Bao，2015，47(2):258-262．

［16］Ma KL，Wang X，Luan FJ，et al．Proximal femoral nails antirotation，Gamma nails，and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur:A meta-analysis［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(8):859-866．

［17］Connelly CL，Archdeacon MT．The lateral decubitus approach for complex proximal femur fractures:Anatomic reduction and locking plate neutralization:a technical trick［J］．J Orthop Trauma，2012，26(4):252-257．

［18］邵賀陽，孟麗娟，陳松濤．兩種固定方法治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的療效比較［J］．臨床骨科雜志，2015，18(6):712-714．

［19］胡文雄，蔣家正，韓宏德，等．股骨近端防旋髓內釘和解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效比較［J］．中國老年學雜志，2016，36(4):903-904．

［20］郭濤，張亞奎，張星火，等．股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的生物力學研究［J］．河北醫(yī)學，2016，22(1):10-13．

Clinical application of PFNA in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

LUO Weiguo，HUANG-Zhi，ZOU Zhong-wen (Department of Orthopedics，187 Central Hospital of PLA，Haikou 571100，China)

Objective To investigate the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)in the treatment of femoral intertrochanteric fracture．MethodsOne hundred and seventy-eight senile patients with intertrochanteric fracture treated with operation in our hospital from April 2013 to April 2015 were randomly divided into PFNA or ALP group，89 in each group．The PENA group was treated with PENA while the ALP group was treated with anatomic locking plate．The intra-operative amount of bleeding，time of operation，fracture healing time，postoperative bearing weight time，and loss of collodiaphyseal angle as well as Harris scores of one year after operation，incidence of complications and curative effect were compared between the two groups．ResultsThe amount of bleeding，time of operation，fracture healing time，postoperative bearing weight time as well as Harris scores of one year after operation in the PFNA group were significantly lower than those in the ALP group(P＜0.05)．The torsional rigidity and axial compression in the PFNA group were higher while failure load was lower than those in the ALP group(P＜0.05)．Total effective rate in the PFNA group was 95.74%，which was higher than that in the ALP group(76.60%，P＜0.05)．The occurrence rate of postoperative complications in thePFNA group was 2.25%，which was lower than that in the ALP group(19.10%，P＜0.05)．ConclusionThe PFNA in the treatment of intertrochanteric fracture has advantages with fewer traumas，more stable with stronger biomechanical property and lower occurrence rate of postoperative complications．It is more effective in the treatment of the disease．

Anatomic locking plate;Proximal femoral nail anti-rotation;Intertrochanteric fracture;Clinical effect

R683.42

A

1672-6170(2017)04-0107-04

2017-02-15;

2017-04-24)