2010～2015年我院細(xì)菌耐藥性調(diào)查分析

尹懷文，蒲澤晏，龔國(guó)忠，魏佳希

(四川省遂寧市中心醫(yī)院 a藥劑科，b．檢驗(yàn)科，四川 遂寧 629000)

2010～2015年我院細(xì)菌耐藥性調(diào)查分析

尹懷文a，蒲澤晏b，龔國(guó)忠b，魏佳希b

(四川省遂寧市中心醫(yī)院 a藥劑科，b．檢驗(yàn)科，四川 遂寧 629000)

目的 分析我院2010～2015年臨床感染細(xì)菌分布及耐藥性變化，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。方法收集醫(yī)院2010～2015年檢驗(yàn)科微生物室提供的各季度分離出的20851株病原菌數(shù)據(jù)。將2010～2012年分為第一階段，2013～2015年為第二階段，對(duì)第一階段和第二階段所收集的菌株進(jìn)行構(gòu)成比及耐藥率分析。結(jié)果在臨床感染病原菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主要病原菌，約占總數(shù)50%。從臨床分離菌株來(lái)看，醫(yī)院檢出的多重耐藥菌主要有多耐銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、MRSA及鮑曼不動(dòng)桿菌，其中以產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌占據(jù)多數(shù)。耐藥率分析發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素耐藥率明顯下降，肺炎鏈球菌對(duì)阿莫西林和頭孢噻肟耐藥率明顯下降(P＜0.05)，而腸球菌的藥敏譜耐藥率沒(méi)有明顯下降的藥物。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率上升，鮑曼不動(dòng)桿菌呈現(xiàn)明顯的耐藥趨勢(shì)，肺炎克雷伯菌抗菌藥譜耐藥率則出現(xiàn)較為明顯的下降。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌都呈現(xiàn)耐藥率下降的有頭孢哌酮/舒巴坦。結(jié)論醫(yī)院感染病原菌主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。在耐藥率方面銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌有所下降，而大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌耐藥率則沒(méi)有明顯變化。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院仍需關(guān)注多藥耐藥菌的出現(xiàn)，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的使用管理，建議臨床嚴(yán)格在藥敏結(jié)果指導(dǎo)下合理使用抗菌素。

臨床病原菌;抗生素;藥敏試驗(yàn);耐藥性監(jiān)測(cè)

細(xì)菌耐藥對(duì)于整個(gè)醫(yī)學(xué)界、整個(gè)人類是至關(guān)重要的，為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，衛(wèi)生部先后頒布了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令2012第84號(hào))，本研究就抗菌藥物專項(xiàng)整治的2個(gè)不同階段病原菌的耐藥性變遷進(jìn)行分析，為抗菌藥物的管理、規(guī)范臨床應(yīng)用行為、控制細(xì)菌耐藥提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病原菌來(lái)源收集并整理我院2010～2015年檢驗(yàn)科微生物室提供的各季度分離出的20851株病原菌及耐藥數(shù)據(jù)。將衛(wèi)生部頒布《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》之后的2010～2012年分離的病原菌及耐藥數(shù)據(jù)作為抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的第一階段，將《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施后的2013～2015年分離的病原菌及耐藥數(shù)據(jù)作為抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的第二階段。

1.2 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)病原菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏采用法國(guó)生物梅里埃公司API及配套試劑、Vitek2 compact 60及配套試劑、3D120，3D240血培養(yǎng)儀及及配套培養(yǎng)瓶，部分標(biāo)本使用了重慶龐通血平板、普通瓊脂平板等材料。檢驗(yàn)操作同全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版，廠家使用說(shuō)明書，藥敏判斷按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2010～2015年的病原菌及藥敏資料進(jìn)行分析和歸納。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WHONET耐藥監(jiān)測(cè)軟件分析，SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類及構(gòu)成比整治活動(dòng)第一階段共分離病原菌9707株，其中革蘭陽(yáng)性菌2116株占21.8%、革蘭陰性菌71.4%。整治活動(dòng)第二階段共分離病原菌11144株，其中革蘭陽(yáng)性菌2651株占23.8%，革蘭陰性菌8491株占76.2%。革蘭陰性菌中大腸埃希菌的構(gòu)成比明顯下降(χ2=7.42，P＜0.05)，鮑曼不動(dòng)桿菌的構(gòu)成比明顯上升(χ2=7.13，P＜0.05)，革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比明顯上升(χ2=8.19，P＜0.05)。各病原菌種類及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 病原菌種類及構(gòu)成比

2.2 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率分析整治第一階段、第二階段對(duì)比，金黃色葡萄球菌耐藥率明顯下降的有慶大霉素(χ2=14.13，P＜0.05)，肺炎鏈球菌耐藥率明顯下降的有阿莫西林和頭孢噻肟(χ2=19.48，18.27，均 P ＜ 0.05)，而腸球菌的藥敏譜耐藥率沒(méi)有明顯下降的藥物。見(jiàn)表2。

表2 整治第一階段、第二階段革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率比較

2.3 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率分析整治第一階段、第二階段對(duì)比，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率由原來(lái)的41.8%上升到了78.8%(χ2=13.99，P＜0.05)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率由原來(lái)的43.4%上升到了63.0%(χ2=10.77，P＜0.05)。肺炎克雷伯菌對(duì)幾大類抗生素耐藥率則出現(xiàn)較為明顯的下降趨勢(shì)。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌都呈現(xiàn)耐藥率下降的有頭孢哌酮/舒巴坦(χ2=19.41，19.39，12.85，P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 整治第一階段、第二階段革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率比較

2.4 多重耐藥菌的檢出率在第一、第二階段檢出的多重耐藥菌主要有多耐銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌及鮑曼不動(dòng)桿菌。多耐銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌在第二階段多重耐藥檢出率有所下降(χ2=8.73，10.91，P ＜ 0.05)。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌始終為多重耐藥主要菌，由于鮑曼不動(dòng)桿菌資料不完整未列入表中。見(jiàn)表4。

表4 整治第一階段、第二階段多重耐藥菌檢出率

3 討論

從表1中可見(jiàn)，第一階段與第二階段的病原菌的構(gòu)成比有差異，第一階段前2位的細(xì)菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，第二階段前2位的細(xì)菌是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，兩個(gè)階段的第3～5位都是銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。2015年CHINET發(fā)布的全國(guó)數(shù)據(jù)前5位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。我們的數(shù)據(jù)銅綠假單胞菌高于金黃色葡萄球菌、與國(guó)內(nèi)報(bào)道的數(shù)據(jù)有一定差異［1～4］，可能與醫(yī)生的用藥習(xí)慣、地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)。

腸桿菌科細(xì)菌中檢出率最高的前兩位是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌;非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌檢出率居首位，其次是鮑曼不動(dòng)桿菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5，6］。產(chǎn)ESBLs是導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制之一，ESBLs主要為質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)的1個(gè)或數(shù)個(gè)氨基酸突變而來(lái)，通過(guò)自體耐藥的質(zhì)粒傳遞給其他細(xì)菌，從而導(dǎo)致感染菌的廣泛傳播并形成耐藥菌株，其表現(xiàn)對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、喹諾酮類等抗菌藥物的多重耐藥，增加了臨床治療難度［7，8］。而大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的耐藥率第一階段和第二階段分別為0.0%和0.1%，低于2015年CHINET發(fā)布的全國(guó)數(shù)據(jù)。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率第一階段和第二階段分別為0.0%和0.5%。2015年CHINET發(fā)布肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率全國(guó)為7.6%，各省肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率為0.5%～20.0%，其中上海市最高，為20.0%，寧夏回族自治區(qū)最低，為0.5%。我們的數(shù)據(jù)與寧夏回族自治區(qū)一致［9］。提示本地區(qū)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南保持較高的敏感性。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低。第二階段與第一階段比較，肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率下降。

臨床分離的非發(fā)酵菌多為條件致病菌，特別在重監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌易導(dǎo)致具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫力低下患者發(fā)生感染［10］。此類細(xì)菌具有產(chǎn)酶、改變藥物作用靶位、產(chǎn)生外排泵、減少膜通透性以及接合性質(zhì)粒等可移動(dòng)性遺傳元件介導(dǎo)的多種耐藥基因使菌株表現(xiàn)為多重耐藥［11］。這些常用抗菌藥物的耐藥給臨床患者的感染治療帶來(lái)較大困難，臨床要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，采取積極的感染控制管理措施加以控制。第二階段與第一階段比較鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有較大的下降;第二階段與第一階段比較鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)而對(duì)亞胺培南的耐藥率有較大的上升，達(dá)到58.5%，接近2015年CHINET全國(guó)為59.0%的水平。

表4顯示第一階段和第二階段MRSA的檢出率分別為27.8%和28.0%，低于2015年CHINET報(bào)道的35.8%，沒(méi)有檢出耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌。因此對(duì)MRSA引起的重癥感染，應(yīng)首選萬(wàn)古霉素。

腸球菌屬主要是屎腸球菌和糞腸球菌，對(duì)青霉素和慶大霉素耐藥率均在50%以上，對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥率低。第二階段與第一階段的變化不明顯。

綜上所述，我院通過(guò)抗菌藥物第一階段的專項(xiàng)整治后，標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)送檢率提高，2012年接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率為63.99%，接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率為91.42%，但標(biāo)本來(lái)源分布主要在痰液、尿液、分泌物等。通過(guò)第二階段的整治血液及其它無(wú)菌部位標(biāo)本送檢比例明顯提高，2015年第3季度血培養(yǎng)送檢的標(biāo)本占比為40.75%、腦脊液1.81%、胸水0.93%。多重耐藥菌得到了有效的遏制，特別是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、多耐銅綠假單胞菌比例明顯降低，此觀點(diǎn)和李忠勇報(bào)道基本一致［12］。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有較大的下降等。但細(xì)菌耐藥問(wèn)題整體上不容樂(lè)觀，特別是針對(duì)多重耐藥的病原菌感染，各地醫(yī)院應(yīng)重視微生物檢驗(yàn)，臨床保證標(biāo)本的質(zhì)量，實(shí)驗(yàn)室提高檢測(cè)的速度和結(jié)果的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)藥學(xué)與實(shí)驗(yàn)室、臨床的聯(lián)系，三方協(xié)同配合，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，減少耐藥菌株的流行，降低醫(yī)院感染率和控制細(xì)菌耐藥性。

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Survey and analysis of the bacterial drug resistance in Suining city central hospital during the period between 2010 and 2015

YIN Huai-wena，PU Ze-yanb，GONG Guo-zhongb，WEI Jia-xib(a．Department of Pharmacy，b．Clinical Laboratory，Suining City Central Hospital，Suining 629000，China)

PU Ze-yan

Objective To analyze the clinical infectious bacteria distribution and drug resistance changes in our hospital during the period from 2010 to 2015 in order to provide the basis for clinical rational use of antimicrobial drugs．MethodsWe collected the data of 20851 strains of pathogenic bacteria isolated each season from the microorganism room of hospital during the period from 2010 to 2015．We designed 2010～2012 and 2013～2015 as the first and second stages，respectively．The strains of constituent ratio and drug resistant rate in the two stages were analyzed．ResultsIn clinical infectious pathogens，Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa were the main pathogenic bacteria，accounting for about 50%．For the clinical isolates，the main multi-resistant bacteria were ESBLs-produced E．coli，ESBLs-produced Pneumonia klebsiella bacteria，MRSA and S．boydii acinetobacter，in which the majority was ESBLs-produced E．coli．The drug resistant rate analysis found that percentages of drug resistant rate of Staphylococcus aureus to Gentamicin resistance and Streptococcus pneumoniae to Amoxicillin and Cefotaxime resistance were obviously decreased(P ＜ 0.05)，while Enterococcus susceptibility spectrum was not obviously declined．The resistant trend of the E．coli to Ampicillin/Shu-ba jotham was increased．Bowman's acinetobacter also presented the obvious trend of drug resistance，while the percentages of antibacterial resistant spectrum of Klebsiella pneumoniae were relatively declined．The decreased drug resistance of E．coli，Klebsiella pneumoniae and S．boydii acinetobacter was Cefoperazone and Shu-tan．ConclusionThe hospital infection pathogenic bacteria were mainly E．coli，Klebsiella pneumonia bacteria，Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus．The bacteria resistant rate of Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumonia is declined，but not E．coli and Staphylococcus aureus．It still needs to pay attention to the emergence of multi-resistant bacteria，in order to strengthen the management of the use of antimicrobial agents．Therefore，it suggests to rationally use antibiotics under the guidance of the strict clinical drug susceptibility results．

Clinical pathogenic bacteria;Antibiotics;Drug sensitive test;Drug resistant surveillance

R37;R446.5

A

1672-6170(2017)04-0098-05

2016-11-23;

2017-02-24)

蒲澤晏