淺析胸椎間盤突出癥的診斷和治療

樸明姬　李國天

胸椎間盤突出癥(thoracic disc herniation)在臨床上較為少見，僅占所有椎間盤突出癥的0．25%~0．75%。近年來，隨著對本病認識的不斷深入及影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是磁共振（MRI）檢查應(yīng)用的日益廣泛，目前本病的診斷率有上升的趨勢。其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜且缺乏特異性，容易發(fā)生誤診或漏診。一旦發(fā)病，脊髓壓迫癥狀多呈進行性發(fā)展，致殘率較高。故診斷一經(jīng)確立，多需外科手術(shù)治療，而手術(shù)治療技術(shù)本身亦存在著一定的難度和風(fēng)險。

1 病因

1．1 脊柱損傷或慢性勞損 本病大多是由于脊柱受損傷或慢性勞損所致。創(chuàng)傷因素包括脊柱的扭轉(zhuǎn)運動或搬重物等，據(jù)統(tǒng)計50%的胸椎間盤突出癥與創(chuàng)傷關(guān)系密切。

1．2 胸椎退行性改變 退變是胸椎間盤突出癥的發(fā)病基礎(chǔ)。本病也可發(fā)生在較年輕的椎間盤退變不明顯的患者，由于明顯的外傷致椎間盤破裂、突出而發(fā)病。胸椎間盤突出癥發(fā)病率高可能與該節(jié)段活動度大、間盤退變發(fā)生早有關(guān)。

2 分型

胸椎間盤突出癥的分型取決于突出的節(jié)段和部位，分型有助于治療術(shù)式的選擇和確定。根據(jù)突出的部位可分為：中央型、旁中央型、外側(cè)型和硬膜內(nèi)型。中央型突出以脊髓損害癥狀為主，而外側(cè)型突出多表現(xiàn)為根性癥狀，硬膜內(nèi)型突出罕見。中央型和旁中央型突出約占70%。突出的節(jié)段最常見于T_11、12（占26%）；75%的胸椎間盤突出癥發(fā)生于T_8~12之間，即以下胸椎的發(fā)生率最高。

3 發(fā)病機制

胸椎間盤突出癥所至臨床癥狀及體征的產(chǎn)生機制可為血管因素、機械因素或兩者兼而有之。胸段脊髓（特別是T_4~9節(jié)段）血供薄弱，代償功能差，尤其是腹側(cè)受壓后易發(fā)生損傷產(chǎn)生癥狀。

4 臨床表現(xiàn)

4．1 發(fā)病年齡80%患者的發(fā)病年齡在40~60歲之間，男女性別比例為1．5C∶C1。

4．2 癥狀

4．2．1 疼痛 是最為常見的首發(fā)癥狀，根據(jù)突出的類型和節(jié)段，疼痛可為腰痛、胸壁痛或一側(cè)、兩側(cè)下肢痛?？人?、打噴嚏或活動增加均可致使疼痛癥狀加重；休息后上述癥狀可減輕。也可發(fā)生不典型的根性放射性疼痛，如T_11、12間盤突出可產(chǎn)生腹股溝及睪丸疼痛。易與髖部及腎疾患相混淆。中胸段胸椎間盤突出癥可表現(xiàn)為胸痛或腹痛。T_1、2椎間盤突出可引起頸痛、上肢痛及Horner綜合征，也需與頸椎病相鑒別。

4．2．2 感覺障礙 尤其是麻木，也是最常見的首發(fā)癥狀之一。

4．2．3 肌力減退和括約肌功能障礙也時有發(fā)生。

據(jù)統(tǒng)計，患者就診時30%患者主訴有排尿功能障礙（其中18%同時伴有二便功能障礙），60%的患者主訴有運動和感覺障礙。

4．3 體征 發(fā)病早期往往缺乏陽性體征，可僅表現(xiàn)為輕微的感覺障礙。隨著病情的發(fā)展，一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，則表現(xiàn)為典型的上運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)：肌力減退，肌張力增高或肌肉痙攣，反射亢進，下肢病理征陽性，異常步態(tài)和感覺障礙。當旁中央型突出較大時尚可導(dǎo)致脊髓半切綜合癥（Brown-S′equard綜合征）。

4．4 影像學(xué)表現(xiàn) 盡管X線平片可顯示椎間盤鈣化，但對本病的診斷多無幫助。造影CT（CTM）可準確的顯示脊髓壓迫的情況，但缺點在于需要多節(jié)段地進行橫斷掃描且為有創(chuàng)性檢查。MRI檢查的優(yōu)勢在于該檢查本身無創(chuàng)，其矢狀面和橫斷面圖像可更加精確地進行定位和評估脊髓受壓的程度；此外，MRI檢查還有助于發(fā)現(xiàn)多發(fā)的椎間盤突出而無需進行多節(jié)段橫斷掃描，且有助于與其他一些神經(jīng)源性腫瘤相鑒別。

5 診斷和鑒別診斷

5．1 診斷 由于本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特異性，故容易發(fā)生誤診或漏診。臨床上一旦懷疑本病，若條件許可應(yīng)進行CTM或MRI檢查，結(jié)合癥狀、體征多可得出診斷。

5．2 鑒別診斷 患者就診時主訴涉及面較廣且缺乏特異性，故應(yīng)從脊柱源性和非脊柱源性疾患角度進行全面評估。與本病有類似首發(fā)癥狀的其他一些神經(jīng)性疾患包括肌萎縮側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化、橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤及動靜脈畸形等。易與本病癥狀相混淆的非脊柱源性疾患包括膽囊炎、動脈瘤、腹膜后腫瘤及其他腹部或胸腔疾患。

6 治療

6．1 保守治療 對于無嚴重神經(jīng)損害和長束體征的患者，可以采用保守治療。具體措施包括臥床休息、限制脊柱的屈伸活動、配戴支具等。同時配合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物控制疼痛癥狀。其他治療還包括姿勢訓(xùn)練、背肌功能練習(xí)、宣傳工作等。

6．2 手術(shù)治療 本病的手術(shù)治療指征包括臨床上以脊髓損害癥狀為主要表現(xiàn)者和保守治療無效者。鑒于胸段脊髓特有的解剖學(xué)特點，該節(jié)段的手術(shù)風(fēng)險相對較大。因此選擇合適的手術(shù)入路以盡可能地減少對脊髓和神經(jīng)根的牽拉刺激顯得格外重要。具體的手術(shù)治療方法包括以下幾種。

6．2．1 后路椎板切除減壓胸椎間盤切除術(shù) 若試圖從后方行胸椎間盤切除，則術(shù)中必須通過對脊髓的牽拉才能使椎間盤切除得以實施和完成，常常導(dǎo)致脊髓損害的進一步加重。因此，該術(shù)式被認為具有高度的危險性，臨床上已漸被淘汰。故不主張在治療中繼續(xù)采用此術(shù)式。

6．2．2 側(cè)后方入路胸椎間盤切除術(shù) 該術(shù)式切除的范圍包括與突出椎間盤同序數(shù)及高一序數(shù)的一段肋骨、橫突、下一椎體的椎弓根，有時亦可根據(jù)需要行半椎板切除，即敞開椎管的側(cè)后壁進行減壓，尤適用于外側(cè)型突出的椎間盤，但對于中央型或旁中央型的椎間盤突出來說，要行椎間盤切除也同樣存在有牽拉干擾脊髓的風(fēng)險。故臨床上應(yīng)用時應(yīng)慎重。

6．2．3 側(cè)前方入路胸椎間盤切除術(shù) 該手術(shù)入路包括經(jīng)胸腔和經(jīng)胸膜外兩種方式。其優(yōu)點在于術(shù)野開闊清晰、操作方便，對脊髓無牽拉，相對安全；尤其是在切除中央型突出的椎間盤及存在有鈣化、骨化時，優(yōu)點更為突出。為目前臨床上最常采用的術(shù)式。

6．2．4 經(jīng)胸腔鏡胸椎椎間盤切除術(shù) 該術(shù)式是近年來興起的胸椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的一種新技術(shù)。初步的臨床應(yīng)用結(jié)果表明本方法術(shù)野清晰，對于中央型或旁中央型間盤突出以及伴有鈣化、椎體后緣較大骨贅時，采用本術(shù)式均可達到安全充分的切除減壓目的。同時亦預(yù)示該項微創(chuàng)治療技術(shù)將有更為廣闊的應(yīng)用前景。