老年日間手術(shù)患者延遲出院的原因及相關(guān)因素

李艷華 孫智輝 王園園 贠振楠 吳 晶

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

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老年日間手術(shù)患者延遲出院的原因及相關(guān)因素

李艷華 孫智輝 王園園 贠振楠 吳 晶

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

目的 觀察和分析老年日間手術(shù)患者延遲出院的原因及相關(guān)因素。方法 3 021例在某院日間手術(shù)室行手術(shù)治療的老年患者，對其延遲出院情況及相關(guān)因素進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果 共有32例(1.06%)患者延遲出院，其中以腹股溝疝、膽囊結(jié)石、下肢靜脈曲張的延遲出院患者所占比例較大，單因素分析結(jié)果顯示，延遲出院患者與未延期出院患者在年齡、手術(shù)方式改變、術(shù)后并發(fā)癥、麻醉蘇醒延遲、患者自身原因等方面的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，老年日間手術(shù)患者延遲出院與年齡、手術(shù)方式改變、術(shù)后并發(fā)癥具有相關(guān)性(OR=1.628、1.554、2.364，Waldχ2=15.697、8.637、9.225，P<0.05)。結(jié)論 老年日間手術(shù)患者的延遲出院與多種因素具有相關(guān)性，臨床醫(yī)生應(yīng)對于這些相關(guān)因素給予高度重視和有效干預(yù)，以提高日間手術(shù)的質(zhì)量和安全性。

日間手術(shù)；延遲出院

日間手術(shù)是一種患者按計劃的住院、手術(shù)后經(jīng)過短暫的康復(fù)后于術(shù)后24 h內(nèi)出院的手術(shù)模式。目前，日間手術(shù)已發(fā)展成為一種成熟的手術(shù)模式，在提高醫(yī)療資源使用效率、降低患者醫(yī)療費(fèi)用等方面發(fā)揮著重要的作用〔1〕。與歐美發(fā)達(dá)國家比較，我國的日間手術(shù)模式還處于起步階段，規(guī)范日間手術(shù)模式在我國的應(yīng)用并實(shí)現(xiàn)可復(fù)制、可持續(xù)發(fā)展已成為我國眾多醫(yī)學(xué)工作共同努力的方向〔2〕。在評價日間手術(shù)質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)中，再就診率、再住院率和延遲出院率是十分重要的指標(biāo)，目前歐美發(fā)達(dá)國家的日間手術(shù)術(shù)后30 d再就診率為5%，再次住院率約為1%，但針對延遲出院率的報道卻并不一致〔3〕，而國內(nèi)鮮有針對日間手術(shù)延遲出院及相關(guān)因素的專項(xiàng)研究。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和圍術(shù)期管理水平的不斷進(jìn)步，針對老年患者的日間手術(shù)數(shù)量越來越多，由于老年人群具有合并慢性疾病、免疫功能和手術(shù)耐受能力較差的特點(diǎn)，因而延遲出院率要高于其他人群〔4,5〕。本研究旨在探討某院日間手術(shù)老年患者延遲出院的原因及相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月至2016年6月在某院日間手術(shù)室行手術(shù)治療的3 021例老年患者，年齡≥60歲，平均年齡(64.3±1.9)歲，疾病種類及體征均符合行日間手術(shù)治療指證，其中男1 402例，女1 619例；年齡≥65歲1 123例，<65歲1 898例；手術(shù)病因：膽囊結(jié)石360例，下肢靜脈曲張295例，胃腸息肉365例，腹股溝疝690例，耳鼻喉疾病390例，乳腺包塊119例，膽道鏡檢查324例，其他478例。

1.2 觀察指標(biāo) 通過查閱病例資料，對所有納入患者延遲出院情況及相關(guān)因素進(jìn)行觀察和分析，延遲出院的判定標(biāo)準(zhǔn)參考國際日間手術(shù)協(xié)會(IAAS)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合國家衛(wèi)計委于2016年1月發(fā)布的《日間手術(shù)管理導(dǎo)則(2016版征求意見稿)》的相關(guān)建議制訂，判定標(biāo)準(zhǔn)為全麻術(shù)后評分≤8分或(和)住院時間超過24 h轉(zhuǎn)到?？撇》炕蛏鐓^(qū)進(jìn)一步觀察。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Logistic多元回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者延遲出院患者分析 本組3 021例老年日間手術(shù)患者中，共有32例患者延遲出院，其中男16例(50.0%)，女16例(50.0%)；年齡≥65歲28例(87.5%)，<65歲4例(12.5%)；手術(shù)病因：膽囊結(jié)石7例(21.9%)，下肢靜脈曲張6例(18.8%)，胃腸息肉2例(6.3%)，腹股溝疝9例(28.1%)，耳鼻喉疾病1例(3.1%)，乳腺包塊1例(3.1%)，膽道鏡檢查3例(9.4%)，其他3例(9.4%)；14例轉(zhuǎn)本院相關(guān)?？瓶剖依^續(xù)住院進(jìn)行觀察或治療，18例轉(zhuǎn)社會醫(yī)院繼續(xù)住院進(jìn)行觀察或治療，以腹股溝疝、膽囊結(jié)石、下肢靜脈曲張的延遲出院患者所占比例較大，構(gòu)成比分別為28.1%、21.9%和18.8%。

2.2 老年日間手術(shù)患者延遲出院相關(guān)因素的單因素分析 延遲出院患者與未延期出院患者在年齡、手術(shù)方式改變、術(shù)后并發(fā)癥、麻醉蘇醒延遲、患者自身原因等方面的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 老年日間手術(shù)患者延遲出院相關(guān)因素的多因素分析 Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，老年日間手術(shù)患者延遲出院與年齡、手術(shù)方式改變、術(shù)后并發(fā)癥具有相關(guān)性(P<0.01)，見表2。

表1 老年日間手術(shù)患者延遲出院相關(guān)因素的單因素分析〔n(%)〕

表2 老年日間手術(shù)患者延遲出院相關(guān)因素的多因素分析

3 討 論

日間手術(shù)模式在是手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展、圍術(shù)期管理水平不斷提高的背景下出現(xiàn)的一種新型手術(shù)模式，由于日間手術(shù)無須住院，從而能夠大幅度降低醫(yī)療費(fèi)用、減少不必要的醫(yī)療資源消耗。目前，在歐美國家，日間手術(shù)模式占擇期手術(shù)的比例已高達(dá)80%〔6〕，并建立了比較良好的日間手術(shù)質(zhì)量保障體系，而我國的日間手術(shù)模式占擇期手術(shù)的比例均低于30%〔7〕，且對于日間手術(shù)患者質(zhì)量控制及評價體系的建立及研究仍處于空白階段，特別是院外支持體系尚未建立，這也提升了醫(yī)師及患者對日間手術(shù)的質(zhì)量和安全性的疑慮。根據(jù)IAAS的要求，開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須制訂包括客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)在內(nèi)的質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，而在美國日間手術(shù)質(zhì)量報告(ASCQR)項(xiàng)目的要求中將延遲出院作為日間手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)客觀指標(biāo)的首要項(xiàng)目〔8〕。

本研究報道的延遲出院率高于劉洋等〔9〕針對全年齡段人群的研究報道，可能是由于研究樣本年齡區(qū)間的不一致而導(dǎo)致的，老年患者機(jī)體功能退行性改變使其術(shù)中情況更為復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥更為多發(fā)，這也是引起其延遲出院率較高的重要原因，此外，腹股溝疝是老年人群的多發(fā)疾病，這使得該疾病患者的延遲出院病例較多。

本研究結(jié)果提示臨床醫(yī)生在針對老年患者開展日間手術(shù)時，要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前評估，對患者的疾病情況要進(jìn)行深入了解和分析，盡量避免手術(shù)方式的臨床調(diào)整，同時還要對于并發(fā)癥、麻醉管理、患者自身狀態(tài)進(jìn)行充分的了解和監(jiān)測，對于高齡患者，要進(jìn)行密切的觀察并強(qiáng)化圍術(shù)期支持。劉洋等〔10〕針對5 520例日間手術(shù)病例的研究報道中，患者的延遲出院率為0.62%，主要術(shù)后并發(fā)癥為傷口疼痛、惡心嘔吐等，其中，傷口疼痛的發(fā)生率較高，約為40%，而惡心嘔吐的發(fā)生率較低；吳洲鵬等〔11〕的研究比較了單側(cè)和雙下肢大隱靜脈高位結(jié)扎在下肢靜脈曲張日間手術(shù)中的作用，結(jié)果顯示，這兩種手術(shù)方式雖然在并發(fā)癥發(fā)生率中有一定的不同，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然本研究未證實(shí)麻醉因素與延遲出院的獨(dú)立相關(guān)性，但麻醉因素仍然是日間手術(shù)過程中的重要因素。日間手術(shù)多采用局部麻醉或是全憑靜脈麻醉的方法來緩解疼痛，但局部麻醉時患者的恐懼心理和全憑靜脈麻醉時患者呼吸抑制的高發(fā)生率經(jīng)常會影響手術(shù)的順利進(jìn)行，采用合理的麻醉鎮(zhèn)痛方式能夠降低患者對手術(shù)的壓力、提高其麻醉舒適度，從而確保手術(shù)的順利進(jìn)行〔12〕。邱偉箐等〔13〕研究顯示，對于在日間手術(shù)模式下行腹股溝疝腹膜前修補(bǔ)術(shù)的老年患者應(yīng)用區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉能夠達(dá)到安全有效的目的；馮亮群〔14〕證實(shí)，在老年患者日間宮腔鏡手術(shù)中，應(yīng)用0.04 mg/kg的低劑量地佐辛復(fù)合丙泊酚靜脈全身麻醉，能夠縮短患者的呼之睜眼時間、定向力恢復(fù)時間，降低呼吸抑制發(fā)生率，促進(jìn)患者的術(shù)后蘇醒和快通道周轉(zhuǎn)；林華陽等〔15〕針對120例老年日間肛腸手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示，在術(shù)中應(yīng)用1%的羅哌卡因分次腦脊液稀釋實(shí)施頭高足底體位下等比重單次腰麻劑量以1.0～1.3 ml為宜，可使患者的生命體征平穩(wěn)，減少術(shù)后不良反應(yīng)。

老年日間手術(shù)患者的延遲出院與多種因素具有相關(guān)性，臨床醫(yī)生應(yīng)對于這些相關(guān)因素給予高度重視和有效干預(yù)，以提高日間手術(shù)的質(zhì)量和安全性。

1 馬洪升,程南生,朱 濤,等.華西醫(yī)院日間手術(shù)快速康復(fù)(ERAS)規(guī)范〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志,2016;14(2):104-6.

2 俞德梁,劉小南,寧鵬濤,等.當(dāng)前中國日間手術(shù)亟待解決之若干問題初探〔J〕.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2015;36(3):1-3，27.

3 Wilson JL,Poulin PA,Sikorski R,etal.Opioid use among same-day surgery patients:prevalence,management and outcomes〔J〕.Pain Res Manag,2015;20(6):300-4.

4 胡世雄,黃 侃,王三明,等.“腹股溝疝24 h出入院”治療模式臨床應(yīng)用〔J〕.中國實(shí)用外科雜志,2012;32(10):851-2.

5 李關(guān)平,譚永瓊,黃文霞.日間手術(shù)模式的實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)〔J〕.華西醫(yī)學(xué),2011;26(10):1568-70.

6 Philip BK.Day care surgery:the United States model of health care〔J〕.Ambul Surg,2012;17(4):81-2.

7 白 雪,馬洪升,羅 利.中外日問手術(shù)發(fā)展對比研究及展望〔J〕.中國醫(yī)院管理,2014;34(5):35-7.

8 Ahmed TM,Rajagopalan P,Fuller R.A Classification of healthcare facilities:toward the development of energy performance benchmarks for day surgery centers in australia〔J〕.HERD,2015;8(4):139-57.

9 劉 洋,李志超,馬洪升.四川大學(xué)華西醫(yī)院日間手術(shù)患者延遲出院原因分析〔J〕.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2016;16(4):383-6.

10 劉 洋,馬洪升,李志超,等.5520例日間手術(shù)的安全和質(zhì)量評價〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015;22(12):1477-81.

11 吳洲鵬,趙紀(jì)春,黃 斌,等.日間單側(cè)與雙側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)并發(fā)癥的對比分析〔J〕.中國醫(yī)師雜志,2014;19(7):868-70.

12 王桂平,張 鵬.鹽酸右美托咪定在日間手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展〔J〕.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016;37(2):246-8.

13 邱偉箐,劉 驊,沈志勇,等.區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉下老年腹股溝疝腹膜前修補(bǔ)術(shù)日間手術(shù)模式的臨床應(yīng)用〔J〕.國際外科學(xué)雜志,2016;43(3):174-7.

14 馮亮群.不同劑量地佐辛在老年患者日間宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較〔J〕.河南醫(yī)學(xué)研究,2015;24(3):124.

15 林華陽,林 潔,饒福東,等.老年人日間肛腸手術(shù)中等比重羅哌卡因單次腰麻合理劑量的應(yīng)用及其安全性評價〔J〕.吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012;38(6):1196-200.

〔2017-05-09修回〕

(編輯 李相軍)

吳 晶(1964-)，女，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

李艷華(1979-)，女，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

R61

A

1005-9202(2017)14-3585-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.091