老年癡呆干預(yù)護理效果的系統(tǒng)文獻定性評價

張 娟 陳 楠 唐衛(wèi)衛(wèi) 楊 珉 邱培媛

(四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計，四川 成都 610065)

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老年癡呆干預(yù)護理效果的系統(tǒng)文獻定性評價

張 娟 陳 楠 唐衛(wèi)衛(wèi) 楊 珉1邱培媛

(四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計，四川 成都 610065)

目的 了解中國老年癡呆護理領(lǐng)域的各種護理措施的特征，評價老年癡呆護理效果研究文獻質(zhì)量的現(xiàn)狀。方法 從護理內(nèi)容的維度、護理場所和時間趨勢上了解其研究的特征，并用PICOS原則對文獻進行質(zhì)量評價。結(jié)果 研究納入的220篇文獻中涉及認(rèn)知護理的文獻最多(61.4%)。不同護理場所、年代的護理研究側(cè)重點的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。質(zhì)量評價高質(zhì)量的文獻僅有77篇。結(jié)論 低質(zhì)量的研究沒有遵循干預(yù)實驗設(shè)計的PICOS原則。英文文獻在文獻質(zhì)量和研究深度上都優(yōu)于中文文獻。

老年癡呆；護理效果

老年癡呆不能治愈，而良好的護理有助于緩解癥狀和提高生命質(zhì)量。近年來，對老年癡呆患者的護理從單一生活照料到更強調(diào)以人為本、獲得持續(xù)穩(wěn)定的護理效果〔1～3〕，護理內(nèi)容及方法越來越多元化、多維度。有研究報告記憶誘導(dǎo)能改善老年癡呆患者認(rèn)知功能〔4〕，也有研究指出生活能力訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、行為訓(xùn)練可以明顯改善老年癡呆患者的生命質(zhì)量〔5〕。國外有證據(jù)表明NICHE護理模式〔6〕、NDB護理模式〔7〕、DCM護理〔8〕是針對老年癡呆患者有效的護理模式。最近一篇針對中國老年癡呆干預(yù)的Meta定量分析認(rèn)為綜合護理方法對老年癡呆或生活質(zhì)量改善有效果〔9〕。本文對中國老年癡呆護理研究的大量信息及其質(zhì)量進行綜合性探討。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(1993～2014年4月)、萬方數(shù)據(jù)庫(1993～2014年4月)、維普數(shù)據(jù)庫(1993～2014年4月)、中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(1993～2014年4月)、中國優(yōu)秀碩士論文數(shù)據(jù)庫(1993～2014年4月)、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫及國際會議全文數(shù)據(jù)庫，檢索詞為(“老年癡呆”或“阿爾茨海默”)和(“護理”或“干預(yù)”)和(“效果”或“影響”)，英文檢索以Pubmed、OVID、EMbase為主要數(shù)據(jù)檢索平臺，檢索詞為 (“dementia” OR “Alzimeris ”)AND (“intervention” OR “nurseing”) AND “effect*”。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①針對老年癡呆患者的護理效果的實證性研究；②研究對象為中國老年癡呆患者，未患有其他嚴(yán)重精神疾病；③試驗組有具體護理措施；④有反映效果的評價方式。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻；②非中英文文獻；③理論性研究、個案研究、綜述或Meta分析；④研究對象單是輕度認(rèn)知功能障礙或引起癡呆的可治療的其他疾病。

1.3 資料提取 由兩名評價員獨立閱讀文獻題目和摘要，符合文獻納入排除標(biāo)準(zhǔn)、最終納入的老年癡呆護理干預(yù)效果研究文獻共220篇，其中英文7篇。研究對象平均年齡74.52歲，文獻中有48篇的研究對象為輕度及(或)中度老年癡呆患者，6篇為中重度或重度患者，沒有報告的默認(rèn)為輕中重度患者混合。報告病程6個月至8年。按照研究組自行設(shè)計的資料提取表提取相關(guān)信息。采用Excel2013軟件摘錄文獻信息，信息包括第一作者、研究設(shè)計類型、護理場所、發(fā)表年份、疾病的程度及病程、患者年齡、樣本量、護理方法、護理人員、干預(yù)時間和效果評價指標(biāo)等。

1.4 護理方法 結(jié)合國內(nèi)外研究文獻，我們根據(jù)研究采用的護理方式的特點和內(nèi)容分類整合為心理護理、認(rèn)知護理、行為護理、安全護理、生活護理、健康教育、家庭指導(dǎo)、藥物護理、環(huán)境護理九個維度，用描述性方法探討各維度護理的研究現(xiàn)狀、特征和變化規(guī)律。根據(jù)PICOS原則〔10〕和隨機對照試驗設(shè)計原則〔11〕，列出22項質(zhì)量評價條目，分別對220篇納入的文獻的質(zhì)量按條目評分，一個條目計1分，總分22分。最后根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊和文獻的總體質(zhì)量得分確定高、中、低質(zhì)量的界限。

2 結(jié) 果

2.1 護理方式及內(nèi)容 綜合文獻具體的護理內(nèi)容和目的同質(zhì)性原則將大部分護理方式歸納整理為9個維度。見表1。納入的220篇文獻中，報告認(rèn)知護理的文獻最多141篇(6.14%)，藥物護理文獻數(shù)最低24篇(10.9%)。報告心理護理、行為功能護理、安全護理、生活護理、環(huán)境護理、健康教育和家庭支持的文獻分別占60.0%(132篇)，55.0%(121篇)，17.7%(39篇)，48.2%(106篇)，14.6%(32篇)，25.4%(56篇)，16.8%(37篇)。其中有35篇文獻(15.9%)只對一個護理維度進行評價，針對兩個護理維度進行評價的有39篇(17.7%)，針對三、四、五個及五個以上護理維度進行評價的文獻分別有57篇(26.0%)、57篇(26.0%)和28篇(12.7%)。

2.2 不同護理場所和時間的護理效果研究分布 220篇文獻中，基于醫(yī)院的研究文獻占81.8%(180篇)；其余在專門護理機構(gòu)、社區(qū)和家庭的護理干預(yù)的分別為6.8%(15篇)，6.4%(14篇)和5.0%(11篇)。圖1顯示老年癡呆護理效果研究隨時間增加，尤其近五年主要在醫(yī)院的護理研究數(shù)量顯著增加。

2014年數(shù)據(jù)是據(jù)當(dāng)年1～4月的研究文獻等比預(yù)測研究數(shù)圖1 不同發(fā)表年份調(diào)查文獻各護理場所效果研究的時間趨勢情況(n=220)

2.3 各護理維度的時間和空間規(guī)律 四個護理場所護理研究的側(cè)重點并不一致。居家護理文獻中91%(10/11)明顯側(cè)重于家庭支持；社區(qū)護理研究中57%(8/14)側(cè)重于認(rèn)知護理；15篇專門護理機構(gòu)的側(cè)重維度依此為生活、認(rèn)知、日常生活行為護理；而180篇醫(yī)院主要側(cè)重于心理和認(rèn)知護理，各占65%(117篇)和64%(115篇)。

2.4 各護理維度效果研究的時間演變規(guī)律 老年癡呆護理效果的研究關(guān)注維度也在隨著時間逐漸變化。2005年及以前的研究主要側(cè)重于生活護理(53%)，2006～2010年主要側(cè)重于認(rèn)知、行為(65%和61%)，2010年以后則主要側(cè)重于心理、認(rèn)知護理(63%和54%)。對環(huán)境、安全護理等易忽略的維度有越來越得到重視的趨勢。

2.5 老年癡呆護理效果研究文獻的質(zhì)量評價 參考Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0及臨床試驗設(shè)計的PICOS原則制定了文獻質(zhì)量評價項目如表1。大多文獻質(zhì)量評價得分以總分50%或60%及以上者為中高質(zhì)量，以下為中低質(zhì)量〔12〕。我們將高、中低質(zhì)量界限定在總分的70%處，即15分為界，>15分為中高質(zhì)量，≤15分為中低質(zhì)量。評價結(jié)果，220篇文獻中>15分文獻有77篇。大部分研究質(zhì)量很低，主要是沒有遵循干預(yù)實驗設(shè)計的PICOS原則。P表示研究人群：220篇文獻中有51篇文獻的研究對象未通過老年癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)確定；37篇文獻的研究對象不具有代表性 (來自干部醫(yī)院或軍人、部隊醫(yī)院)；12篇文獻的試驗組和對照組研究對象不是來自同一人群；有157篇研究之患者的一般資料信息未詳細(xì)描述，大多只粗略描述了年齡范圍。I表示干預(yù)措施，這里即待研究的護理方式和內(nèi)容。有55篇文獻未詳細(xì)描述護理維度的內(nèi)容。許多文獻中只通過自己主觀意愿采取某種護理措施并將其人為地判定為某一維度的護理，還有些護理措施無法歸類為任何一個維度或者可歸納為多個維度等問題。這些說明目前老年癡呆護理效果研究中護理措施無標(biāo)準(zhǔn)定義。對照組的護理大部分研究選用的是常規(guī)護理，然而基本上都沒有指出常規(guī)護理的具體內(nèi)容，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義。另外，大多數(shù)的文獻未說明護理實施的安排和流程，也沒有設(shè)置防止對照組受沾染的方法。干預(yù)時間方面，有52篇研究未標(biāo)明干預(yù)時間，其他有標(biāo)明者從0.5個月到6年不等，平均干預(yù)時間為7.8個月，變異度大。C表示比較組：大部分研究沒有明確的平行對照組。有69篇為前后對照；說有平行對照中且有21篇對照不平行；28篇文獻未指出試驗組與對照組的協(xié)變量的一致性，大部分研究沒有呈現(xiàn)一致性的協(xié)變量的具體數(shù)值。O表示結(jié)果：很多文獻未根據(jù)研究目的選擇正確的結(jié)果指標(biāo)。老年癡呆的評價量表多達40種〔13〕，各類量表的功能和測量重點存在差異。部分研究不加選擇地應(yīng)用十幾種量表來評價，卻未在結(jié)果部分說明各量表的作用及其評價結(jié)果的意義，讓不了解這些量表的讀者很難理解其結(jié)果意義。另外各量表的評分標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，部分量表是正向評分(得分越高患者狀態(tài)越好)，部分量表是負(fù)向評分(得分越低患者狀態(tài)越好)，尤其是日常生活能力(ADL)評定量表有正向和負(fù)向兩種評分原則，而許多研究并未指出其結(jié)果是根據(jù)哪一種原則評定，導(dǎo)致理解錯誤或者數(shù)據(jù)信息的錯誤引用。其次，結(jié)果的清晰呈現(xiàn)也是重要的部分，許多研究只指明結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，卻未呈現(xiàn)其測量結(jié)果。S表示研究設(shè)計及研究樣本：納入的實證性研究除了69篇的前后對照研究，其余的151篇均自稱是隨機對照研究，但有23篇實際并未進行隨機分組；提到采用隨機化的128篇文獻中只有20篇正確使用了隨機化方法，其余的沒有指明所用的隨機化方法或者是錯誤隨機。另外，沒有1篇文獻對其樣本量的確定做了統(tǒng)計描述或論證。此外，隨機對照實驗中的常規(guī)原則方面，僅僅15篇文獻提到了盲法。所有納入的研究中有28篇文獻報告失訪，其中僅7篇記錄失訪信息。

2.6 老年癡呆護理效果研究的國內(nèi)外文獻質(zhì)量及方法比較 護理方法方面，國外發(fā)表的研究多側(cè)重于新穎的認(rèn)知訓(xùn)練方面，且對干預(yù)內(nèi)容均有明確描述，重復(fù)性與可行性更高，研究設(shè)計更合理〔14～19〕。而國內(nèi)的護理則更傾向于傳統(tǒng)方式，側(cè)重于多維度疊加的綜合護理效果研究，但護理方式都大同小異，沒有突破性的方法。從質(zhì)量方面來看，國內(nèi)大量期刊可見有關(guān)老年癡呆護理的有效性探討，然而質(zhì)量卻不高，213篇中文文獻中僅71篇為中高質(zhì)量，而國外刊出的針對中國居民的文獻數(shù)量7篇，基本是針對港澳臺地區(qū)為主，但是質(zhì)量相對更高6篇，質(zhì)量得分17～20分。

表1 文獻質(zhì)量評價項目和項目得分率〔n(%)〕

3 討 論

我國老年癡呆護理效果研究中護理主要針對九個維度展開，然而維度的分界不清是個普遍問題。絕大多數(shù)的護理措施是研究者自行擬定和判斷，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文嘗試將眾多護理方法歸納為9個維度，以便于文獻的分析和總結(jié)。其臨床信度和效度還需要進一步的專家論證以及實證探討。

近五年國內(nèi)越來越重視對老年癡呆護理的研究，護理維度也從早期的局限于生活照料到隨醫(yī)學(xué)人文發(fā)展而更關(guān)注患者的生理及心理的雙重健康〔20〕，且環(huán)境、安全等護理越來越得到關(guān)注。絕大多數(shù)研究在醫(yī)院進行，尤其2010年后更明顯，可能歸于醫(yī)院病人多、研究方便且更容易實施、患者依從性更高。由于我國在社區(qū)和專門護理機構(gòu)的老年癡呆護理發(fā)展較晚，而家庭護理的研究難以控制，因而研究數(shù)量相對較少。

目前國內(nèi)針對干預(yù)效果評估研究這類的文獻質(zhì)量不高，這主要是研究者沒有掌握隨機臨床試驗研究(RCT)的原則，未遵從PICOS原則進行試驗設(shè)計。研究中違反P(研究對象)的原則主要體現(xiàn)在部分研究者忽略了老年癡呆患者的入選條件的確定性和一致性，不能保證研究人群的代表性。違反I(干預(yù))原則的主要體現(xiàn)在沒有標(biāo)準(zhǔn)和清楚的干預(yù)措施，大多數(shù)研究者都自行擬定護理措施，且沒有合理控制誤差的方法，導(dǎo)致了研究的異質(zhì)性。而在國外發(fā)表的研究都有很強的針對護理干預(yù)措施，提出并證實了諸多有效的護理模式，其護理措施的實施都有相應(yīng)的規(guī)范和要求〔21，22〕。另外，國內(nèi)的研究基本沒有提到防沾染的措施；護理時間未知或太短，不能觀察其長期效果；有1/3的研究未進行平行對照，因而結(jié)果的可靠性不高。其次，隨機化的重視度和正確應(yīng)用率不高是國內(nèi)老年癡呆護理干預(yù)研究中的另一個普遍問題，這使得實驗組和對照組可能不具可比性，影響對干預(yù)效果的評估。最后，經(jīng)典隨機臨床試驗關(guān)注一個主要結(jié)果指標(biāo)，清楚解釋每一結(jié)果具體的臨床指導(dǎo)意義，并針對該指標(biāo)設(shè)計合適的樣本量和正確的統(tǒng)計分析方法。目前多數(shù)老年癡呆護理干預(yù)研究同時關(guān)注很多干預(yù)維度和結(jié)局指標(biāo)，且?guī)缀鯖]有針對主要結(jié)局指標(biāo)的樣本量估計描述，表明研究人員普遍不了解RCT原則和缺乏相關(guān)研究方法的訓(xùn)練。

英文文獻研究質(zhì)量顯著優(yōu)于中文文獻，可能是國外期刊在文獻質(zhì)量的監(jiān)督和審核機制方面做得更好。其次，英文文獻的研究側(cè)重于更高端的統(tǒng)計方法，探討更深入，而中文文獻的研究方法上簡單，內(nèi)容大同小異，這也是尚待改進的方面。

我國老年癡呆護理效果研究雖然數(shù)量眾多，但其研究質(zhì)量低，大量違背RCT原則和方法的報告，結(jié)果不能真正地為老年癡呆護理決策者提供參考依據(jù)，實際應(yīng)用意義存在質(zhì)疑。臨床試驗相關(guān)監(jiān)督部門及雜志編輯部門應(yīng)該加強隨機臨床試驗設(shè)計原則和方法的指導(dǎo)和培訓(xùn)，并監(jiān)督發(fā)表文獻質(zhì)量，促進在該領(lǐng)域有更多高質(zhì)量的研究結(jié)果。

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〔2016-01-23修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

美國中華醫(yī)學(xué)基金會(CMB)資助項目(No.12-106)

楊 珉(1957-)，女，博士生導(dǎo)師，主要從事統(tǒng)計學(xué)方法及其流行病學(xué)應(yīng)用研究。

張 娟(1990-)，女，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生政策與系統(tǒng)評價研究。

R749

A

1005-9202(2017)14-3577-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.088

1 四川大學(xué)西部農(nóng)村衛(wèi)生政策研究中心