血清抗M型磷脂酶A2受體抗體與膜性腎病表現(xiàn)及治療反應(yīng)的關(guān)系

周廣宇 張文龍 吳 晨 莊振起 王雪婷 趙圓圓

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長春 130033)

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血清抗M型磷脂酶A2受體抗體與膜性腎病表現(xiàn)及治療反應(yīng)的關(guān)系

周廣宇 張文龍1吳 晨 莊振起 王雪婷 趙圓圓

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長春 130033)

目的 探討血清抗M型磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體與特發(fā)性膜性腎病(IMN)的臨床表現(xiàn)、病理改變及治療反應(yīng)等的關(guān)系。方法 選取經(jīng)活檢明確診斷為IMN患者56例，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測其血清抗M型PLA2R抗體，根據(jù)檢測結(jié)果將患者分為抗PLA2R抗體陽性組和陰性組，回顧性分析兩組臨床和病理資料特點(diǎn)及對免疫抑制治療的反應(yīng)。結(jié)果 56例IMN患者中抗PLA2R抗體陽性率為71.43%；陽性組血清白蛋白水平低于陰性組、24 h尿蛋白水平高于陰性組(P<0.05)。陽性組中腎病綜合征(NS)患者的比例高于陰性組(P<0.05)。陽性組腎組織IgG1亞型熒光強(qiáng)度≥患者比例低于陰性組(P=0.015)；IgG4亞型熒光強(qiáng)度≥患者比例高于陰性組(P=0.022)；PLA2R陽性表達(dá)者比例高于陰性組(P=0.015)。結(jié)論 血清抗PLA2R抗體在IMN患者中陽性率較高，有助于協(xié)助IMN疾病的診斷。抗體陽性的IMN患者更易表現(xiàn)為NS，并與IMN的病情相關(guān)。血清抗PLA2R抗體陽性患者腎組織更多地表現(xiàn)為IgG4亞型的強(qiáng)陽性沉積及PLA2R的陽性表達(dá)。但基線抗PLA2R抗體與IMN患者對免疫抑制治療的反應(yīng)無關(guān)。

腎小球腎炎；膜性；M型磷脂酶A2受體

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是成人原發(fā)性腎小球疾病的常見病理類型之一。近年來，對IMN發(fā)病機(jī)制的研究有了許多突破，其中M型磷脂酶A2受體(PLA2R)及其自身抗體與IMN的關(guān)系備受關(guān)注〔1〕。針對M型PLA2R及其自身抗體的研究，有助于IMN的診斷，并可能對IMN疾病的療效和預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。本研究擬探討IMN患者抗PLA2R抗體與疾病的臨床、病理表現(xiàn)及治療反應(yīng)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2013年9月至2016年3月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎活檢病理證實(shí)的成人IMN患者56例。均有完整的臨床、病理及隨訪資料；隨訪時(shí)間≥6個(gè)月；應(yīng)用激素或免疫抑制劑患者均停用3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：由乙型病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤及藥物等引起的繼發(fā)性膜性腎??；嚴(yán)重的心血管、消化、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重感染者。根據(jù)血清抗PLA2R抗體檢測結(jié)果將56例IMN患者分為抗PLA2R抗體陽性組和抗PLA2R抗體陰性組。其中陽性者40例，陰性者16例。

1.2 血清抗M型PLA2R抗體的檢測 采用人類抗PLA2R抗體(IgG)定性檢測的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒(美國CUSABIO公司)，應(yīng)用ELISA檢測血清抗PLA2R抗體，操作按說明書進(jìn)行。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：血清樣品的吸光度值/陰性對照的吸光度值≥2.1為抗PLA2R抗體陽性；<2.1為陰性。

1.3 腎病理檢查 腎病理常規(guī)行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。免疫熒光檢查包括腎臟組織PLA2R抗原的表達(dá)及IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib，IgG亞型如IgG1、IgG2、IgG3和IgG4。半定量記錄熒光強(qiáng)度，由陰性到最強(qiáng)，計(jì)為0～，變化量為0.5+。根據(jù)電鏡腎病理改變，按Ehrenreich-Churg分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腎病理分期。

1.4 治療方案和治療反應(yīng)的評價(jià) 確診后給予降壓、降尿蛋白、抗凝及降脂等治療；針對腎病綜合征(NS)采取單用激素或激素聯(lián)合免疫抑制劑的治療方案。單用激素方案為甲潑尼龍40 mg 1次/d靜滴或口服，足量治療6～8 w后開始逐漸減量。激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)的治療方案：在上述單用激素治療的基礎(chǔ)上加用CTX，劑量為0.4 g，1次/d靜脈推注，總量用至6～8 g。激素聯(lián)合他克莫司的治療方案：在上述單用激素治療基礎(chǔ)上加用他克莫司，初始劑量為0.05 mg·kg-1·d-1，分2次服用，根據(jù)他克莫司血藥濃度調(diào)整劑量，目標(biāo)谷濃度為4～8 ng/ml。6個(gè)月時(shí)隨訪評價(jià)治療反應(yīng)，完全緩解為治療后24 h尿蛋白≤0.3 g，血肌酐和白蛋白在正常范圍內(nèi)。部分緩解為腎功能穩(wěn)定，24 h尿蛋白0.3～3.5 g，且下降的幅度超過基礎(chǔ)值的50%。未緩解為24 h尿蛋白下降的幅度不超過基礎(chǔ)值的50%，或24 h尿蛋白≥3.5 g。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用M(1/4，3/4)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 抗體陽性組血清白蛋白水平低于陰性組，24 h尿蛋白水平高于陰性組(P<0.05)，兩組性別比、平均年齡、病程、血清尿素氮、肌酐、膽固醇及甘油三酯比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。陽性組中NS比較〔35例(87.50%)〕高于陰性組〔10例(62.50%)，P=0.033〕。

表1 IMN患者抗PLA2R抗體陽性組和陰性組基線臨床資料的比較

2.2 血清抗PLA2R抗體與IMN患者腎臟病理表現(xiàn)的關(guān)系 陽性組中Ⅰ期21例(52.50%)；Ⅰ～Ⅱ期14例(35.00%)；Ⅱ期及以上5例(12.50%)。陰性中Ⅰ期9例(56.25%)；Ⅰ～Ⅱ期6例(37.50%)；Ⅱ期及以上1例(6.25%)。兩組腎病理各期患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。陽性組腎組織IgG1亞型熒光強(qiáng)度≥患者比例〔4例(10.00%)〕低于陰性組〔6例(37.50%)，P=0.015〕；陽性組腎組織IgG4亞型熒光強(qiáng)度≥患者比例〔37例(92.50%)〕高于抗體陰性組〔11例(68.75%)，P=0.022〕。陽性組中腎組織呈PLA2R陽性表達(dá)者〔29例(72.50%)〕高于陰性組〔6例(37.50%)，P=0.015〕。

2.3 兩組治療反應(yīng)比較 陽性組中接受免疫抑制治療者35例，其中單用激素6例(17.14%)；激素聯(lián)合CTX12例(34.29%)；激素聯(lián)合他克莫司17例(48.57%)。陰性組中接受免疫抑制治療者10例，其中單用激素2例(20.00%)；激素聯(lián)合CTX 3例(30.00%)；激素聯(lián)合他克莫司5例(50.00%)。兩組接受各免疫抑制方案患者比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。56例IMN患者經(jīng)6個(gè)月隨訪，陽性組和陰性組完全緩解率〔19例(47.50%)，9例(56.25%)〕、部分緩解率〔11例(27.50%)，4例(25.00%)〕、未緩解率〔10例(25.00%)，3例(18.75%)〕比較兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組中45例NS患者經(jīng)6個(gè)月隨訪，陽性組和陰性組完全緩解率〔17例(48.57%)，5例(50.00%)〕、部分緩解率〔10例(28.57%)，3例(30.00%)〕、未緩解率〔8例(22.86%)，2例(20.00%)〕比較差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療6個(gè)月后各指標(biāo)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 IMN患者抗PLA2R抗體陽性組與陰性組治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討 論

IMN為中老年原發(fā)性NS的常見病理類型之一，其病因、發(fā)病機(jī)制和特異性治療方法一直是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。本研究檢測IMN患者的血清抗PLA2R抗體陽性率為71.43%，這與Beck等〔1〕的研究結(jié)果相近。本課題組以往應(yīng)用Western印跡法檢測抗PLA2R抗體的陽性率為72.4%〔2〕。而Li等〔3〕應(yīng)用重組細(xì)胞間接免疫熒光試驗(yàn)和ELISA兩種方法檢測82例IMN患者抗體陽性率僅為64.6%。Oh等〔4〕對100例韓國IMN患者的研究顯示抗PLA2R抗體的陽性率為69%；Akiyama等〔5〕報(bào)道100例日本IMN患者的抗PLA2R抗體陽性率僅為53%，低于其他國家。這提示IMN患者血清抗PLA2R抗體陽性率在不同國家、不同研究中心的數(shù)據(jù)存在差別。不同種族人群、樣本量，不同研究所抽取的患者處于疾病的不同時(shí)期，都可能影響血清抗PLA2R抗體檢測結(jié)果。另外，采取的檢測方法不同也可能造成血清抗PLA2R抗體陽性率的差異，目前檢測方法主要有Western印跡法、IIF和ELISA 3種方法，對抗PLA2R抗體的檢出效率尚存在爭議，但目前更多地傾向于ELISA法和IIF法為敏感性和特異性較高的抗PLA2R抗體檢測方法。且由于ELISA方法還可定量檢測抗體滴度水平，因此ELISA方法在臨床上的應(yīng)用前景可能更好?？墒悄壳吧形唇y(tǒng)一抗PLA2R抗體的診斷閾值水平。最新研究報(bào)道ELISA方法檢測118例IMN患者血清抗PLA2R抗體，認(rèn)為14 RU/ml可作為陽性閾值，其診斷IMN的敏感性為65.3%，特異性高達(dá)97.3%〔6〕。本研究結(jié)果提示抗體陽性的IMN患者更易表現(xiàn)為NS。這進(jìn)一步證實(shí)了Beck等〔1〕的觀點(diǎn)，表明血清抗PLA2R抗體與IMN疾病的病情相關(guān)，因此臨床上檢測IMN患者的血清抗PLA2R抗體，可有助于明確診斷，并有助于對患者病情的評估及指導(dǎo)治療。

本研究結(jié)果顯示抗體與IMN疾病的腎病理分期無明顯關(guān)聯(lián)。這與以往應(yīng)用Western印跡法檢測抗PLA2R抗體的報(bào)道一致〔7〕。但本研究在IMN患者腎臟免疫熒光的檢測中發(fā)現(xiàn)血清抗PLA2R抗體陽性患者腎組織更多地表現(xiàn)為IgG4亞型的強(qiáng)陽性沉積及PLA2R的陽性表達(dá)。這與Beck等〔1〕的報(bào)道相似。目前研究認(rèn)為，人類IMN的發(fā)病是由于足細(xì)胞自身抗原與抗體結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物，進(jìn)而激活補(bǔ)體，誘導(dǎo)足細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基及各種蛋白酶，損傷了足細(xì)胞的微絲骨架結(jié)構(gòu)，并導(dǎo)致GBM增厚及腎小球硬化〔8〕。新近的研究還發(fā)現(xiàn)，抗PLA2R抗體的存在干預(yù)并減低了足細(xì)胞頂部與基底膜外疏松層Ⅳ型膠原蛋白之間的黏著力，這些改變破壞了腎小球的濾過屏障，導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生〔9〕。這些都提示抗PLA2R自身抗體激活補(bǔ)體不通過經(jīng)典途徑。研究認(rèn)為補(bǔ)體激活可能是通過甘露糖結(jié)合凝集素(MBL)途徑實(shí)現(xiàn)的〔10〕。Huang等〔11〕的研究發(fā)現(xiàn)在以IgG4為主的IMN患者中，疾病不同時(shí)期IgG亞型可以發(fā)生轉(zhuǎn)換，這使人們對IMN疾病補(bǔ)體激活的途徑產(chǎn)生迷惑。另外，Hayashi等〔12〕以日本IMN患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)與PLA2R相關(guān)且合并IgG4沉積的患者臨床預(yù)后不佳。但Khosroshahi等〔13〕的研究發(fā)現(xiàn)，在許多IgG4相關(guān)性疾病的患者血清中，檢測出很高的IgG4抗體滴度，而這些患者并沒有出現(xiàn)腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，且與PLA2R無關(guān)。這些研究結(jié)果使得IMN疾病的MBL補(bǔ)體激活途徑假說，甚至PLA2R的靶抗原假說都受到挑戰(zhàn)，至少需要考慮是否存在另外一種或幾種靶抗原與PLA2R協(xié)同致病的可能；或者在疾病的始發(fā)階段，是否有另外一種靶抗原先于PLA2R激活補(bǔ)體，且正是由于這種激活，造成足細(xì)胞損傷，導(dǎo)致了PLA2R的抗原決定簇的暴露，從而引起的連續(xù)免疫反應(yīng)。這些假說有待進(jìn)一步的研究來證實(shí)。腎活檢對于回顧性診斷PLA2R相關(guān)膜性腎病及鑒別IMN和繼發(fā)性膜性腎病仍是一種敏感的檢測手段〔14，15〕。另外，最新研究報(bào)道腎組織PLA2R檢測除了可協(xié)助診斷IMN，還發(fā)現(xiàn)非PLA2R相關(guān)性IMN采用免疫抑制治療的療效優(yōu)于PLA2R相關(guān)性IMN患者，且起效時(shí)間更快〔16〕，提示檢測腎組織PLA2R還可能有助于判斷IMN疾病的療效。但另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血清抗PLA2R抗體而非腎組織PLA2R與蛋白尿的消長及療效相關(guān)，且生存分析顯示僅抗PLA2R抗體與IMN的預(yù)后顯著相關(guān)，腎組織PLA2R與預(yù)后無明顯相關(guān)〔17〕。因此，對IMN療效和預(yù)后方面的評價(jià)，動態(tài)檢測血清抗PLA2R抗體可能優(yōu)于腎組織PLA2R抗原的檢測。

Beck等〔18〕在一項(xiàng)用利妥昔單抗治療IMN患者的研究中發(fā)現(xiàn)，抗PLA2R抗體的高水平與疾病的活動性相關(guān)。而Oh等〔4〕的研究亦發(fā)現(xiàn)在19例進(jìn)入緩解期的IMN患者中，抗PLA2R抗體的陽性比例僅為15.8%，并推論該抗體的滴度水平反映了臨床疾病的活動性，低的抗體滴度水平預(yù)示著高的疾病緩解率。然而本研究結(jié)果提示基線抗PLA2R抗體陽性患者和陰性患者對免疫抑制治療的敏感性可能并無差異；因此，不能通過檢測基線血清抗PLA2R抗體來預(yù)測IMN患者對免疫抑制的治療反應(yīng)。而動態(tài)檢測血清抗PLA2R抗體的變化可能有助于評價(jià)免疫抑制治療的療效反應(yīng)。

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〔2017-04-16修回〕

(編輯 滕欣航)

The relationship between serum anti-M-type phospholipase A2 receptor antibody and manifestation or therapeutic response of membranous nephropathy

ZHOU Guang-Yu, ZHANG Wen-Long, WU Chen,etal.

Department of Nephrology, China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, Jilin, China

Objective To investigate the relationship between serum anti-M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R) antibody and clinical or pathological manifestations, and therapeutic response of idiopathic membranous nephropathy (IMN) as well. Methods A retrospective analysis was conducted, enrolling 56 patients with biopsy-proven IMN and serum anti-PLA2R antibody was detected by enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) methods. The 56 IMN patients were divided into antibody-positive and antibody-negative groups according to serum anti-PLA2R antibody detection. Clinical data, pathological features and the response to immunosuppressive therapy were analyzed.Results Among 56 IMN patients, 40 cases(71.43%) showed positive anti-PLA2R antibodies. The level of serum albumin in antibody-positive group was significantly lower than that in negative group and the level of 24 hours urinary protein in antibody-positive group was significantly higher than that in negative group (P<0.05). The percentage of nephrotic syndrome patients in antibody-positive group was significantly higher than that in negative group (P<0.05). The percentage of patients with immunofluorescence intensity ≥of IgG1 subtype deposition in renal tissue in antibody-positive group was lower than that in antibody-negative group (P=0.015). The percentage of patients with immunofluorescence intensity ≥of IgG4 subtype deposition in antibody-positive group was higher than that in antibody-negative group (P=0.022). The proportion of patients with renal PLA2R expression in antibody-positive group was higher than that in antibody-negative group (P=0.015).Conclusions The anti-PLA2R antibody detection may contribute to the diagnosis of IMN disease. The IMN patients with positive anti-PLA2R antibody are more likely to present nephrotic syndrome and the antibody is associated with disease conditions. The IMN patients with positive serum anti-PLA2R antibody are more likely to show the strong positive deposition of IgG4 subtype and expression of PLA2R in renal tissue; however, the baseline anti-PLA2R antibody is not associated with the response to immunosuppressive therapy.

Glomerulonephritis, membranous; M-type phospholipase A2 receptor

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81370810)；吉林省科技廳自然科學(xué)基金項(xiàng)目(20160101059JC)

周廣宇(1971-)，女，博士，主任醫(yī)師，副教授，主要從事腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制和臨床診治研究。

R692.3+1

A

1005-9202(2017)14-3574-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.087

1 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血液科