肘壓復位法治療胸椎小關節(jié)紊亂59例臨床觀察

景 明 洪 欣 章文雯 王 俊 王艷梅 李 濤 孫紅麗 李硯東

云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院，云南 玉溪 653100

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肘壓復位法治療胸椎小關節(jié)紊亂59例臨床觀察

景 明 洪 欣 章文雯 王 俊 王艷梅 李 濤 孫紅麗 李硯東

云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院，云南 玉溪 653100

目的：觀察肘壓復位法治療胸椎小關節(jié)紊亂的臨床療效。方法：選取符合診斷納入標準的患者180例，隨機分為對照組1(分筋錯骨法)、對照組2(膝頂法)、治療組(肘壓復位法)各60例。觀察治療前后疼痛指數(shù)(PPI)、體征、癥狀評分、胸椎正側位片的變化，對相關資料進行統(tǒng)計學分析。結果：療程結束后，三組自身前后的疼痛指數(shù)(PPI)量表及體征、癥狀評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 治療組與對照組，進行組間對照比較，疼痛指數(shù)(PPI)量表及體征、癥狀評分進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 治療組與對照組的改善率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：研究表明3種治療方法均能有效的改善胸椎小關節(jié)紊亂患者的疼痛、體征和癥狀，但是治療組總有效率明顯高于其他兩組，說明肘壓復位法治療胸椎小關節(jié)紊亂療效好、定位精確、操作時間短、操作簡便、患者易于接受，不失為一種有效的方法，值得臨床推廣應用。

肘壓復位法；胸椎小關節(jié)紊亂；推拿治療

胸椎小關節(jié)紊亂屬于脊柱后關節(jié)紊亂的范疇，發(fā)病的原因是由于胸椎小關節(jié)的解剖位置改變導致胸椎相關功能異常從而引起的一系列臨床綜合征，該病主要是由于胸椎小關節(jié)內(nèi)滑膜嵌頓和韌帶、關節(jié)囊緊張病變誘發(fā)局部肌肉痙攣，導致關節(jié)面交鎖關節(jié)粘連和紊亂[1]。典型患者在發(fā)病時往往可聞及胸椎后關節(jié)在突然錯位時的“咯嗤”聲響，輕者發(fā)生關節(jié)勞損，表現(xiàn)為錯位節(jié)段局部明顯疼痛和不適；重者可引起韌帶撕裂、后關節(jié)錯位，表現(xiàn)為“岔氣”，牽掣頸肩背作痛，且有季肋部疼痛不適、胸悶、胸部壓迫堵塞感，入夜翻身困難，以及相應脊神經(jīng)支配區(qū)域組織的感覺和運動功能障礙，如心律失常、胃腸功能紊亂等。

胸椎在人體脊柱中起到承上啟下的作用，每一個節(jié)段的改變都會導致一系列的連鎖反應，頸椎、腰椎的病變必然伴發(fā)胸椎的改變，胸椎的改變亦會引起頸椎、腰椎的病變[2]。 1964 年Paul Ten 報告了幾例腰椎間盤突出和頸椎病同時存在的病例;1966 年 Holt 發(fā)現(xiàn)在有坐骨神經(jīng)痛的下腰痛病人中, 50%在6年內(nèi)會發(fā)生頸肩痛；Jacks對 200 例需行頸椎手術的病人作回顧性分析,超過31%的病人有腰椎間盤手術史, 相當例數(shù)的病人有腰椎 X 線片或脊髓造影 X 線片異常[3]。臨床上脊柱的病變常以相關節(jié)段的疼痛為主要表現(xiàn)癥狀。2008～2009 年上海市某社區(qū)常住居民問卷調(diào)查顯示：頸椎病的患病率為男性18.5%、女性19.7%[4]。腰背痛在現(xiàn)代社會中非常普遍,發(fā)達國家人群中70 %～85%的人曾患過腰背痛,患病率約為30 %[5]；其復發(fā)率很高,有單次腰背痛史的患者復發(fā)率是60%～85%[5]。Eslick GD等[7]在一項以人口為基礎的關于非心源性胸痛的流行率、危險因素 、影響和咨詢的研究中，對1000名Penrith居民進行旨在檢測癥狀、危險因素、心理障礙、生活質(zhì)量和人口流行病學的自我報告調(diào)查問卷顯示，39%報告有胸痛，219例(33%)歸類為非心源性胸痛，僅23%在1年前曾因胸痛就診于內(nèi)科醫(yī)師。由此可見，脊柱相關疼痛疾病有相當高的發(fā)病率，胸椎在其中起著直接或間接的影響，由胸椎直接或間接誘發(fā)的疼痛疾患的發(fā)病率可達85%以上。胸椎小關節(jié)紊亂引發(fā)疼痛的同時也會帶來相應節(jié)段的臟腑功能疾患，如臨床上誘因不明的胸痛、呃逆、心律失常及消化不良等等。德國有研究[8]指出，患各種類型疼痛的患者其抑郁癥的發(fā)病率都有顯著升高，其中最高的是胸腹痛患者，其次是四肢痛。胸椎小關節(jié)紊亂癥不僅是軀體疾患，也誘發(fā)了情感障礙，可以說是身心疾病，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。Wood 等[9]用病休證明書計算了由于背痛引起的缺勤,他們報告每千名男工人中年缺勤747天,占總缺勤的3%。僅在美國每年用于腰背痛治療的直接費用已超過80億美元 ,而在1989年因腰背痛而用于賠償?shù)馁M用已達到114億美元,如將間接費用也同時計入的話其數(shù)目則將更加驚人[10]。單背痛這一癥狀就嚴重降低了社會工作效率，增加了社會醫(yī)療成本；若把由胸椎小關節(jié)紊亂引起的其他的內(nèi)科疾患算在內(nèi)將會有更駭人的經(jīng)濟損失。所以，臨床上迫切需要一種療效好、便于操作和推廣的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月玉溪市中醫(yī)醫(yī)院治未病科及針灸科住院部、門診就診患者，共計180例為研究對象。根據(jù)患者首次就診順序隨機分為3個組。研究過程中治療組及對照組均有1例患者因個人原因,未完成觀察,資料不全,作為剔除數(shù)據(jù),未列入統(tǒng)計結果。對照組1(分筋錯骨法)59例,其中男16例,女43例,年齡25～63歲,平均(51.1±2.1)歲,病程2～168個月,平均(45.5±8.3)個月；對照組2(膝頂法)59例,其中男17例,女42例,年齡19～65歲,平均(49.8±3.2)歲,病程4～192個月,平均(43.6±9)個月；治療組(肘壓復位法)59例，其中男17例，女42例，年齡23～65歲，平均(51.6±2.7)歲，病程3～156個月，平均(44.7±6.9)個月。三組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照新世紀全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材——《推拿學》[1]對于胸椎后關節(jié)紊亂診斷標準進行診斷：①有外傷史或長期不良姿勢史。②典型患者在發(fā)病時往往可聞及胸椎后關節(jié)在突然錯位時的“咯嗤”聲響，輕者發(fā)生關節(jié)勞損，表現(xiàn)為錯位節(jié)段局部明顯疼痛和不適；重者可引起韌帶撕裂、后關節(jié)錯位，表現(xiàn)為“岔氣”，牽掣頸肩背作痛，且感季肋部疼痛不適、胸悶、胸部壓迫堵塞感，入夜翻身困難，以及相應脊神經(jīng)支配區(qū)域組織的感覺和運動功能障礙。③急性胸椎后關節(jié)紊亂，患者呈痛苦面容，頭頸俯仰、轉側困難，常保持固定體位(多見前傾位)，不能隨意轉動；受損胸椎節(jié)段棘突有壓痛、叩擊痛和椎旁壓痛，深吸氣疼痛更甚，棘突偏離脊柱中軸線，后突隆起或凹陷等。受損節(jié)段椎旁軟組織可見有觸痛、觸及痛性結節(jié)或條索狀物。④輔助檢查：由于胸椎后關節(jié)錯位乃解剖位置上的細微變化，故X線攝片常不易顯示。但X線檢查可除外胸椎結核、腫瘤、骨折、類風濕等疾病。

1.3 納入標準 ①18～65周歲 (Waxman等[11]研究認為,腰背痛從青年時開始增加,至50歲左右不再增加,至 65歲左右保持不變),性別不限，符合上述診斷標準同時無其他慢性病、傳染病的胸椎小關節(jié)紊亂的患者 。②治療期間未采用其他方法治療的患者。③自愿參加本次臨床觀察，并簽署知情同意書，聽從和配合醫(yī)者的安排。

1.4 排除標準 ①同上述納入標準不相符合；②雖符合診斷標準，但有下列情況之一者：曾行胸椎手術者；妊娠期或哺乳期婦女；帶狀皰疹等皮膚病患者；過敏體質(zhì)者；同時進行其他治療者；合并嚴重心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或全身衰竭者，精神病患者；脊柱腫瘤、結核、胸椎滑脫、合并心腦腎產(chǎn)生損傷、肋骨骨折等病癥者。

1.5 脫落標準 ①符合入選標準，但未能完成本治療觀察者。②不能認真配合醫(yī)生治療的患者。③在治療期間同時采用其他治療手段造成療效無法判定的患者。④在治療期間出現(xiàn)不良反應和不良事件的患者。

1.6 治療方法 放松手法：3個組放松手法相同，患者先取俯臥位，令患者身心放松，術者立于患者左側。沿胸椎棘突兩旁，以錯位病變節(jié)段為中心，以一指禪推法、扌袞法和彈撥法對椎旁上下軟組織松解10min。

1.6.1 對照組 參照《推拿學》[1]對胸椎后關節(jié)紊亂進行治療。對照組1 分筋錯骨法，又稱為旋轉按壓法：患者俯臥，自然放松，醫(yī)者站立于患者患冊，一手掌根按壓患椎健側橫突，另一手掌根按壓患側上一或下一節(jié)段的橫突，然后按分、旋、壓三步驟完成。分，醫(yī)者兩手掌根與脊柱垂直方向相對用力；旋，醫(yī)者兩手掌根以患側上一節(jié)段手勢的給予輕巧的逆時針方向旋轉用力，下一節(jié)段手勢操作醫(yī)者需調(diào)換左右手，給予輕巧的順時針方向旋轉用力；壓，醫(yī)者兩手掌根向患者脊柱的左前下和右前下方向相對按壓用力，三步動作一氣呵成。對照組2 膝頂法，又稱端坐頂推法：患者端坐于矮凳上，雙下肢自然屈曲，雙上肢下垂或置于胸前。醫(yī)者端坐患者身后高凳上，雙手自患者兩肩外側環(huán)抱患者上胸，雙掌交叉相握置于患者胸骨上端。囑患者略后仰，上身背靠患者膝頂部，頭置于醫(yī)者右肩。醫(yī)者上身略前俯，右膝頂住患椎棘突，在患者呼氣末時，醫(yī)者雙手用力往后下壓，右膝往前上方頂推。以上手法每日1次,3次為1個療程, 治療1個療程。

1.6.2 治療組 肘壓復位法:患者取臥位，術者立于患者任意一側，術者兩臂交叉，以肘尖和前臂上1/3段作用于患者背部抻開軟組織。肘尖分別置于棘突偏歪的上下兩椎處，囑患者深呼吸，術者兩肘尖隨呼氣漸向內(nèi)向下用力，在呼氣末時，兩肘尖適度向內(nèi)向下沖壓，此時可聞及關節(jié)整復的響聲(不必強求彈響聲)。后凸錯位，術者用左前臂上1/3平壓于患椎上一椎，右肘尖和前臂上1/3段平壓于患椎上，兩前臂反方向緩慢用力抻開兩椎間隙，在患者呼氣末右肘尖和前臂上1/3段迅速沖壓患椎棘突，此時可聞及關節(jié)整復的響聲。前凹錯位，分別用雙肘尖和前臂上1/3段平壓于患椎上一椎和下一椎上，兩前臂反方向緩慢用力抻開兩椎間隙，在患者呼氣末雙肘尖和前臂上1/3段迅速用向前向下的力沖壓該椎棘突，此時可聞及關節(jié)整復的響聲。側擺式錯位，分別用雙肘尖和前臂上1/3段平壓于患椎上一椎和下一椎上，兩前臂反方向緩慢用力抻開兩椎間隙，在患者呼氣末雙肘尖和前臂上1/3段迅速用向?qū)?向左側擺則向右側施力)的力沖壓該椎棘突，此時可聞及關節(jié)整復的響聲。混合式錯位：對于此類錯位則采用“化整為零、依次解決”的策略。如仰位式加側擺式錯位，則可以先處理仰位錯位再整復側擺錯位。也可以先處理側擺錯位再整復仰位錯位，以此類推。

1.7 療效評定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]制定療效標準。治愈：癥狀和體征消失，胸椎活動功能正常；顯效：癥狀和體征基本消失，胸椎活動功能稍有些不便；有效：癥狀和體征明顯減輕，胸椎活動功能有所改善；無效：治療前后癥狀和體征無改變，胸椎活動功能無明顯改善。改善率(采用尼莫地平法):改善率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.8 觀察指標 主要觀察指標：國際公認的疼痛測量量表：現(xiàn)實疼痛強度PPI以及作者根據(jù)國內(nèi)研究公認的評測量表以及結合臨床操作的可行性情況制定的胸椎小關節(jié)紊亂臨床癥狀、體征評分表[13]。次要觀察指標：X線胸椎正、側位片。

2 結果

2.1 三組治療前后臨床療效比較 治療組治愈率為50.8%，總有效率為86.4%，明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)；分筋錯骨法組治愈率為20.3%、總有效率為55.9%，膝頂法組治愈率為18.6%、總有效率為50.8%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)相當。詳見表1、圖1。

表1 三組治療前后臨床療效比較 (例)

注：與對照組1、組2比較，※P<0.01。

2.2 三組治療前后PPI評分比較 治療前各項評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組治療前后PPI評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明三組治療均可以改善疼痛程度；治療后組間比較，治療組PPI評分均低于對照組(P<0.05)，表明肘壓復位法對疼痛的改善明顯優(yōu)于傳統(tǒng)兩種手法組。詳見表2。

表2 治療前后PPI評分比較 (分

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組1、組2治療后比較，bP<0.05。

2.3 胸椎小關節(jié)紊亂臨床癥狀、體征量表評分表

經(jīng)統(tǒng)計分析，治療前患者的疼痛程度與癥狀、體征呈正相關，相關系數(shù)>0，對相關系數(shù)的雙側檢驗P<0.01，該相關系數(shù)具有統(tǒng)計學意義；治療前患者的疼痛程度與癥狀、體征呈正相關，相關系數(shù)>0，對相關系數(shù)的雙側檢驗P<0.01，該相關系數(shù)具有統(tǒng)計學意義。表明，患者的疼痛程度與癥狀、體征呈正相關，即疼痛越嚴重對工作、睡眠影響越大，胸椎的活動度越差，反之亦然；由此可推，對疼痛癥狀的改善有利于對工作、睡眠及胸椎活動度的轉佳。見表3，表4。

表3 治療前PPI和患者癥狀、體征量表相關性

注：**.在.01水平(雙側)上顯著相關。

表4 治療后PPI和患者癥狀、體征量表相關性

注：**.在.01水平(雙側)上顯著相關。

2.4 治療前后胸椎正側位片表現(xiàn)分析 治療組與對照組治療前后，棘突偏斜和間隙改變均有改善，但由于攝片條件及讀片者水平的不同，結果難以量化并進行統(tǒng)計分析。對此，課題組查詢文獻尋求改進方法：田紀鈞[14]運用影像學技術分析通過測量脊柱功能位X線片椎體的水平角度移位；張明才[15]根據(jù)頸椎左右對稱、軸線平行設計的比值法引入錯縫的影像學測量中量化骨錯縫的程度。今后將把水平角度移位、左右對稱、軸線平行設計比值法應用到讀片中，使胸椎小關節(jié)紊亂臨床表現(xiàn)的相關指標可量化分析。

3 討論

胸椎小關節(jié)紊亂，屬中醫(yī)“筋出槽、骨錯縫”的范疇。朱丹溪云:“診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者，必形諸外”。筆者通過對經(jīng)典“思外揣內(nèi)”理論的實踐與思考，治療當以“復還樞紐”為要務，結合現(xiàn)代解剖學和生物力學知識，經(jīng)長期臨床驗證總結出“肘壓復位法治療胸椎小關節(jié)紊癥診療技術”。經(jīng)查新檢索，肘壓復位法的手法及應用研究在省內(nèi)乃至國內(nèi)尚屬空白。該手法主要在“施力部位”和“用力方式”兩個方面進行了突破創(chuàng)新：使用了肘部(包括前臂上1/3和肘尖)作為施力點，對于單個椎體的錯位可用肘尖“定點”整復，對于連串椎體的錯位可用前臂“定線”整復，兩肘間撐開的作用“平臺”創(chuàng)造了一個拔伸牽引的微環(huán)境，暫時打破了胸椎的穩(wěn)態(tài)，易于復位；通過“點”、“線”、“面”的結合，形成了一個立體的推拿手法模式；同時“以肘為針”，肘點刺激了脊柱旁的夾脊穴，達到了通絡止痛之效，肘推、肘滾放松了脊旁肌肉組織、松解粘連病灶，放松和復位手法協(xié)調(diào)統(tǒng)一，縮短了治療時間。該法不同于傳統(tǒng)推拿手法的施力均勻，其中蘊含了“柔性正骨”的思想，撐筋時逐漸加力，復位時快速沖擊用力，具有“動靜結合”、“剛柔相濟”的特點；通過治療時的反復撐筋，達到“筋柔骨順”，利于脊柱的穩(wěn)定，效果持續(xù)。在患者主動呼吸配合和被動受力的同時，對其病情進行了溝通評估，避免了危險，體現(xiàn)了人文關懷。此外，針對不同的錯位類型，“化整為零、依次解決”，適用于胸椎各個節(jié)段。

肘壓復位法組治愈率為50.8%，總有效率為86.4%，明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)；治療后組間比較，肘壓復位法組PPI評分均低于對照組(P<0.05)；三組的PPI評分與癥狀(對工作、睡眠的影響)、體征(關節(jié)活動度)呈正相關，疼痛的緩解有利于癥狀、體征的改善，其中以肘壓復位法對減輕疼痛最有優(yōu)勢。本手法治療胸椎小關節(jié)紊亂療效確切、治愈率高，且對疼痛癥狀及生活質(zhì)量皆有明顯改善。范志勇等[16]通過手法整復胸椎小關節(jié)錯縫所致咔噠聲和即時鎮(zhèn)痛療效間的關系，認為拔伸下胸椎掌按手法治療胸椎小關節(jié)錯縫的療效優(yōu)于胸椎掌按法治療。本手法正是采用雙肘局部拉伸，“打開”胸椎小關節(jié)進行復位，療效優(yōu)于靜止狀態(tài)下的分筋錯骨手法，定位的準確性優(yōu)于膝頂法。本研究僅探討了以疼痛為主癥的胸椎小關節(jié)紊亂的治療，臨床觀察中本病也有心血管和消化系統(tǒng)的癥狀相伴甚至單獨出現(xiàn)，以后將會進行該手法的拓展研究；同時，通過不同治療時段的療效評估及后續(xù)的療效追蹤，將會對該手法的起效和維持時間作進一步的評估。

本研究結果表明，肘壓復位法治療胸椎小關節(jié)紊亂療效確切、治愈率高，且對疼痛癥狀及生活質(zhì)量有明顯改善優(yōu)勢。該方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法，能有效提高臨床療效，縮短治療時間，提升治療效率，值得臨床推廣應用。

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The Clinical Observation in Treating Thoracic Spinal Little Joints Disorder by The Method of Elbow-press

JING Ming HONG Xin ZHANG Wenwen WANG Jun WANG Yanmei LI Tao SUN Hongli LI Yandong

Yuxi Traditional Chinese Medical Hospital,Yuxi 653100，China

Objective To observe the clinical effect of the method of Elbow-press for the treatment the Thoracic Spinal Little Joints Disorder.Methods Research meet the diagnosis, inclusion, exclusion criteria of the subjects of 180 cases.This cases will random separate from the treatment group and the control group, the treatment group will use the Elbow-press method and the control group will use normal massage method in treatment.Then observed and analyzed the changes of pain index (PPI) 、symptom scores 、X-ray films and deal with the relevant data statistical analysis.Results After the treatment,the three group cases compared their own group of pain index (PPI) and signs of symptom scores ,the difference was statistically significant (P<0.05),After the treatment,the pain index (PPI) and signs of symptom scores have the remarkably changes in the treatment and control group, the changes detected have a remarkably difference (P<0.01).After the treatment,the improvement rate between two group have a significant difference,the difference between have no statistically significant (P<0.05).Conclusion The research shown that all groups can effectively improve the pain and symptoms of Thoracic Spinal Little Joints Disorder patients.But the Elbow-press method have a remarkably difference with the normal massage method,combined with the its own advantages of light、less time operate、high location accuracy and easy to accept, so the Elbow-press method is werthy of clinical afflication.

The Elbow-press Method;The Thoracic Spinal Little Joints Disorder;Massage Treatment

景明(1967-)，男，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向為脊柱及相關疾病。E-mail:j-m126@126.com

R681.5+3

A

1007-8517(2017)13-0108-05

2017-05-02 編輯：程鵬飛)