持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在多重耐藥菌感染控制中的應(yīng)用研究

廖鋼林

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在多重耐藥菌感染控制中的應(yīng)用研究

廖鋼林

（新余市人民醫(yī)院感染管理科，江西 新余 338000）

目的 觀察分析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于多重耐藥菌感染控制的效果。方法 選取MDRO感染病例中選擇496例為研究對(duì)象，設(shè)定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前337例設(shè)為對(duì)照組，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后159例為實(shí)驗(yàn)組，比較兩組多重耐藥菌的控制情況和醫(yī)務(wù)人員相關(guān)防控措施的執(zhí)行情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)ESBL大腸埃希氏菌者102例（64.15%），產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯氏菌者20例（12.58%），MRSA者20例（12.58%），CR-AB者17（10.69%），實(shí)驗(yàn)組感染率要低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組隔離設(shè)置合理、手衛(wèi)生執(zhí)行合格、醫(yī)療用具專用、清潔消毒處理、防護(hù)用品正確、醫(yī)療廢棄物品處理合格、家屬掌握防控措施項(xiàng)目的病例數(shù)量及比例依次對(duì)應(yīng)為110例（69.18%）、100例（62.89%）、81例（50.94%）、88例（55.35%）、91例（57.23%）、94例（59.12%）、89例（55.97%），均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 即持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)得以實(shí)施應(yīng)用后，多重耐藥菌（MDRO）感染防控措施落實(shí)情況和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行率均有所提高，MDRO感染率有所降低，因此，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)值得推廣。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；多重耐藥菌；感染控制；應(yīng)用

多重耐藥菌（MDRO）指的是在臨床上應(yīng)用的幾類抗菌藥物（≥3類）同時(shí)產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌[1]。而MDRO感染者則會(huì)有發(fā)熱、咳痰等典型臨床感染體征和感染癥狀，并且其標(biāo)本被送檢后，獲得的微生物檢測(cè)最終報(bào)告會(huì)顯示多重耐藥菌[2]。現(xiàn)階段，多重耐藥菌所造成的問(wèn)題日益凸顯，在造成醫(yī)院感染的各類致病菌中列居首位，并以發(fā)展為全球問(wèn)題，給世界各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成嚴(yán)重影響和巨大挑戰(zhàn)[3]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）作為一套循環(huán)管理體系，主要應(yīng)用對(duì)象是質(zhì)量管理，要求做到管理標(biāo)準(zhǔn)化和管理科學(xué)化，更加重視過(guò)程管理[4]。當(dāng)前CQI已成為我國(guó)國(guó)內(nèi)等級(jí)醫(yī)院相關(guān)評(píng)審的重點(diǎn)關(guān)注要素，而本院已將CQI投入到MDRO感染的控制工作當(dāng)中，并取得應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2011年4月～2015年12月本院治療MDRO感染病例中選擇496例為研究對(duì)象，所有病例微生物檢測(cè)后均為MDRO感染，包含院前感染和院后感染，分布于燒傷科、呼吸內(nèi)科以及ICU等科室，其中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前337例設(shè)為對(duì)照組，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后159例為實(shí)驗(yàn)組，男291例，女205例，年齡26～92歲；感染MRSA者89例，感染CR-AB者34例，感染產(chǎn)ESBL大腸埃希氏菌者285例，感染產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯氏菌者88例。

1.2 方法

1.2.1 前期準(zhǔn)備 在制定一應(yīng)防控措施前，須全面調(diào)查、分析院內(nèi)MDRO感染形成原因，其中包括管理制度與機(jī)制、操作、院內(nèi)環(huán)境以及醫(yī)護(hù)人員等方面，原因查找方式可采用頭腦風(fēng)暴模式。通常造成患者出現(xiàn)多重耐藥感染的主要原因在于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員防范意識(shí)不足，專業(yè)網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)欠缺，接觸、隔離相關(guān)醫(yī)囑實(shí)施未能到位等，因此要在分析、核實(shí)此類問(wèn)題后再進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制定工作，計(jì)劃內(nèi)容分以下板塊：核心目標(biāo)、負(fù)責(zé)人員、感染原因、詳細(xì)措施以及計(jì)劃完成時(shí)間等。加強(qiáng)MDRO感染預(yù)防與控制的院內(nèi)知識(shí)宣傳，其中呼吸內(nèi)科和ICU等MDRO感染率較高的科室可重點(diǎn)加強(qiáng)宣傳力度，保證既定醫(yī)院感染防控具體措施得到全面落實(shí)。

1.2.2 措施執(zhí)行 在落實(shí)CQI措施過(guò)程中，需加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，設(shè)置專項(xiàng)考核制度，確保醫(yī)務(wù)人員能夠全面掌握MDRO傳播途徑以及MDRO防控措施，以便實(shí)現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員防控意識(shí)和執(zhí)行效率的共同提高，并且應(yīng)在隔離室長(zhǎng)期備好防護(hù)用具以及各類消毒隔離必須物品，重視接觸隔離的重要性，并認(rèn)真實(shí)行相應(yīng)預(yù)防措施。同時(shí)，也要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況，設(shè)計(jì)專門用途的網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDRO監(jiān)測(cè)情況能夠做到實(shí)時(shí)了解，合理調(diào)整用藥，繼而提升相關(guān)操作執(zhí)行效率。在MDRO實(shí)際耐藥性監(jiān)測(cè)得到加強(qiáng)且分離MDRO后，需盡快將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告送達(dá)感染科和其他易感染科室，以便醫(yī)務(wù)人員能夠盡早開(kāi)展MDRO的防控工作。對(duì)于處在隔離狀態(tài)的患者，醫(yī)務(wù)人員需加強(qiáng)關(guān)注，認(rèn)真觀察其MDRO感染狀況，直至隔離解除為止。

1.2.3 設(shè)立院內(nèi)監(jiān)控小組 應(yīng)給對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員所負(fù)責(zé)工作的落實(shí)進(jìn)度與執(zhí)行質(zhì)量進(jìn)行強(qiáng)力監(jiān)督，各科室內(nèi)的每一個(gè)監(jiān)控人員都要熟悉其自身所在科室易出現(xiàn)感染的環(huán)節(jié)，并且嚴(yán)格監(jiān)察醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行消毒操作、隔離操作以及其他相關(guān)感染防控操作，確保以上操作具有規(guī)范性。與此同時(shí)，監(jiān)控人員還應(yīng)當(dāng)在結(jié)合各個(gè)科室的個(gè)性化特征和各自的高危環(huán)節(jié)基礎(chǔ)上，制定出符合實(shí)際需要、切實(shí)可行的考核制度，及時(shí)將信息反饋給護(hù)理部門、醫(yī)務(wù)處以及病區(qū)，在反饋問(wèn)題的同時(shí)，給予相應(yīng)質(zhì)量改進(jìn)措施性建議。堅(jiān)持完成MDRO耐藥性最終檢測(cè)報(bào)告的每天打印，以此為參考并作資料總結(jié)，開(kāi)接觸隔離專項(xiàng)醫(yī)囑。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較感染控制和隔離措施實(shí)施情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)采用統(tǒng)計(jì)分析軟件工具SPSS15.0，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CQI實(shí)施前后院內(nèi)MDRO微生物檢測(cè)結(jié)果對(duì)比 見(jiàn)表1。

表1 CQI實(shí)施前后院內(nèi)MDRO微生物檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

2.2 CQI實(shí)施前后院內(nèi)MDRO隔離防控措施實(shí)施情況對(duì)比見(jiàn)表2。

表2 CQI實(shí)施前后院內(nèi)MDRO隔離防控措施實(shí)施情況對(duì)比

3 討論

CQI，即持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是一種新型質(zhì)量管理理念，它的主要關(guān)注點(diǎn)在于過(guò)程管理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，這一全面質(zhì)量管理理論基礎(chǔ)之上衍生并發(fā)展起來(lái)的新理論在現(xiàn)代質(zhì)量管理當(dāng)中已占據(jù)核心地位，是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓所在[5]。CQI這一管理模式首先完成醫(yī)院感染的前期問(wèn)題查找，繼而制定目標(biāo)計(jì)劃、落實(shí)防控措施并予以改進(jìn)，更加凸顯對(duì)管理過(guò)程的重視，使傳統(tǒng)終末質(zhì)量管理向環(huán)節(jié)質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變[6-7]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)MDRO防控管理有著更為顯著的加強(qiáng)作用，首先，在實(shí)施過(guò)程中，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)調(diào)了隔離措施方面相關(guān)細(xì)節(jié)管理的重要性，也促進(jìn)了MDRO管理制度的進(jìn)一步健全與完善，強(qiáng)化了管理制度的實(shí)際操作性，同時(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的開(kāi)展也有效促進(jìn)了院內(nèi)各個(gè)科室之間的溝通與協(xié)作，使以往日常管理中較易忽略的管理弱項(xiàng)環(huán)節(jié)及管理疏漏得到強(qiáng)化和完善，尤其是MDRO專門系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，更促使相關(guān)隔離措施得到信息化管理，在有實(shí)際需要時(shí)其實(shí)施能及時(shí)到位，更加有效，使MDRO醫(yī)院管理有顯著改善[8]。其次，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施，在醫(yī)務(wù)人員隔離意識(shí)培養(yǎng)提升以及隔離措施的執(zhí)行效率上都起到促進(jìn)作用，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)院內(nèi)活動(dòng)的進(jìn)行，在健全、完善MDRO對(duì)應(yīng)管理制度的同時(shí)，也強(qiáng)化了工作于醫(yī)院的相關(guān)人員的專項(xiàng)培訓(xùn)，促使相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在具體隔離方法、隔離措施等方面都形成理性認(rèn)識(shí)和正確認(rèn)知[9]，同時(shí)在患者家屬中的有力宣傳，也使患者家屬清晰了解到關(guān)于MDRO防控的有效隔離措施，掌握方法加強(qiáng)自我保護(hù)，在一定程度上也促進(jìn)了各項(xiàng)隔離措施的順利實(shí)施，并提升了執(zhí)行力度。再次，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)堅(jiān)持早隔離和早治療，對(duì)MDRO感染者重點(diǎn)防控的原則，也有效降低了MDRO的患者感染率[10]。

在本院MDRO的控制工作中，結(jié)合實(shí)際對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)行了融合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了措施改進(jìn)，提高了院內(nèi)MDRO防控相關(guān)措施的執(zhí)行力度與執(zhí)行效率，工作人員防控意識(shí)和監(jiān)控人員的環(huán)節(jié)質(zhì)量把控均有明顯提高，各項(xiàng)感染控制與隔離措施均得到全面落實(shí)，同時(shí)通過(guò)專門查詢系統(tǒng)的信息查詢，MDRO的分離率和感染率最新情況都能得到及時(shí)跟蹤掌握，這對(duì)臨床藥物的選用和劑量的調(diào)整都有重要參考價(jià)值，在最大限度上降低MDRO臨床感染率。

本次研究顯示：對(duì)照組病例（337例）中，產(chǎn)ESBL大腸埃希氏菌者183例（54.30%），產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯氏菌者68例（20.18%），MRSA者69例（20.47%），CR-AB者17例（5.04%）；實(shí)驗(yàn)組病例（159例）中，產(chǎn)ESBL大腸埃希氏菌者102例（64.15%），產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯氏菌者20例（12.58%），MRSA者20例（12.58%），CR-AB者17例（10.69%）；實(shí)驗(yàn)組檢測(cè)結(jié)果要好于對(duì)照組，同時(shí)上述檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行組間對(duì)比后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，CQI實(shí)施前的對(duì)照組病例（337例）中，隔離設(shè)置合理107例（31.75%），手衛(wèi)生執(zhí)行合格71例（21.07%），醫(yī)療用具專用51例（15.13%），清潔消毒處理55例，占比16.32%，防護(hù)用品正確使用58例（17.21%），醫(yī)療廢棄物品處理合格80例（23.74%），家屬掌握防控措施49例（14.54%）；CQI實(shí)施后實(shí)驗(yàn)組病例（159例）中，以上各個(gè)項(xiàng)目的病例數(shù)量及比例依次對(duì)應(yīng)為110（69.18%）、100（62.89%）、81（50.94%）、88（55.35%）、91（57.23%）、94（59.12%）、89（55.97%）；CQI實(shí)施后院內(nèi)MDRO隔離防控措施實(shí)施情況顯著優(yōu)于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，CQI，即持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)得以實(shí)施應(yīng)用后，多重耐藥菌（MDRO）的院內(nèi)防范與控制管理效果有明顯優(yōu)化和改善，各項(xiàng)感染防控措施落實(shí)情況和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行率均有所提高，MDRO感染率得到有效控制并有所降低，因此，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)這一新的質(zhì)量管理模式有應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

[1] 赫現(xiàn)玲.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在ICU多重耐藥菌感染控制中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2015(82): 202-203.

[2] 冼敏玲.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在ICU多重耐藥菌感染控制中的應(yīng)用[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2015,15(9):82-83.

[3] 戴雪蓮.探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在多重耐藥菌感染控制中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(33):67.

[4] 肖瑜,楊堅(jiān)娥,黃少君,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在多重耐藥菌感染管理中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究,2016,30(15):1880-1882.

[5] 董慧婷,錢曉紅.多重耐藥菌感染患者隔離措施管理中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用成效分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2015(63):160-161.

[6] 周廣玉,陳齡.重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)醫(yī)院感染的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(13):2232-2234.

[7] 鄭克純,譚惠月,王芬,等.某醫(yī)院2015年醫(yī)院感染現(xiàn)患率與抗菌藥物使用調(diào)查[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志,2016,33(10):999-1002.

[8] 李帥,任旭.評(píng)價(jià)醫(yī)院多重耐藥菌感染預(yù)防與隔離現(xiàn)狀調(diào)查及質(zhì)量改進(jìn)[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(29):195-196.

[9] 鄒雪峰,肖琴,鐘云天,等.HACCP在神經(jīng)外科多重耐藥菌感染防控中的應(yīng)用研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(8):839-842.

[10]姚旗.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在消毒供應(yīng)中心感染控制管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(20):141-143.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.22.032