帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙的影響

黃玉僥，盧康禮，熊理鋒，何小云

（湛江市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524000）

帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙的影響

黃玉僥，盧康禮，熊理鋒，何小云

（湛江市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524000）

目的:探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙（POCD）的影響。方法：60例擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者隨機分為A組和B組，每組30例，其中A組患者于手術(shù)結(jié)束前40min靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉進行超前鎮(zhèn)痛，B組患者不加用鎮(zhèn)痛藥物。記錄并比較兩組患者術(shù)后2h、4h、12h、24h、48h的VAS評分，記錄并比較兩組患者術(shù)前1d，術(shù)后1d、3d的MMSE評分，以及比較兩組患者POCD的發(fā)生率。結(jié)果：A組患者術(shù)后4h、12h、24h的VAS評分均明顯低于B組患者（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1d的MMSE評分均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），B組術(shù)后3d的MMSE評分明顯低于術(shù)前，且明顯低于A組術(shù)后3d（P＜0.05）。同時，A組POCD發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）。結(jié)論：帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可降低老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者POCD的發(fā)生率，同時能有效減輕患者術(shù)后疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

帕瑞昔布鈉；超前鎮(zhèn)痛；老年患者；術(shù)后認知功能障礙

老年患者在接受某些大型外科手術(shù)，如關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生術(shù)后認知功能障礙（POCD）的幾率為19%-41%，但機制尚未清楚[1]。多年來許多研究結(jié)果證實，高齡、高凝狀態(tài)、手術(shù)類型、術(shù)后疼痛等都可能是誘發(fā)POCD的重要因素[2]。帕瑞昔布鈉是高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，可抑制外周COX-2的表達，減少外周前列腺素的合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用；同時，帕瑞昔布鈉可抑制中樞COX-2的表達，通過抑制中樞前列腺素的合成抑制疼痛超敏，從而發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究通過給予老年患者帕瑞昔布鈉進行超前鎮(zhèn)痛，以探討術(shù)后疼痛與POCD發(fā)生之間的關(guān)系，以及超前鎮(zhèn)痛對老年患者POCD的影響，尋求減少高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生POCD的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年1月-2015年7月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，ASAΙ-Ⅱ級，隨機分為A組和B組，每組30例，所有患者術(shù)前簽署知情同意書。排除標準：合并糖尿病者，有血栓史者，患有神經(jīng)精神障礙者，左室射血分數(shù)＜50%者，有體外循環(huán)（CPB）史者，肝腎功能障礙者；剔除標準：二次手術(shù)者，術(shù)后死亡者。A組中男17例、女13例，年齡65-75歲，平均72.7±2.6歲，體重47-72kg，平均56.7±6.2kg；B組中男19例、女11例，年齡65-75歲，平均71.6±3.0歲，體重45-70kg，平均57.1±5.8kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁飲6h。入室前30min肌肉注射阿托品0.5mg，常規(guī)測量血壓、心率、血氧濃度，吸氧，建立靜脈通道。所有患者均選擇硬膜外麻醉，硬膜外穿刺順利置管后注入2%利多卡因3ml，5min后硬膜外管注入0.5%甲磺酸羅哌卡因5ml。硬膜外阻滯穿刺成功后，局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管以便術(shù)中輸血、輸液。測試麻醉平面后，手術(shù)過程中根據(jù)患者情況適當(dāng)追加0.5%甲磺酸羅哌卡因3-4ml。兩組患者術(shù)中不加用其它靜脈藥物，可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中常規(guī)進行自體血回收，清洗并回輸。在手術(shù)開始1h和2h分別監(jiān)測靜脈血血氣分析，若術(shù)中急性失血血容量減少20%，酌情輸血。A組患者在手術(shù)結(jié)束前40min左右，即術(shù)者逐層縫合切口時給予40mg帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥，批號：J52127)，用生理鹽水稀釋成2m1，緩慢靜脈注射；B組不加用任何鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者術(shù)后2h、4h、12h、24h、48h的VAS評分，以及術(shù)前1d和術(shù)后1d、3d的MMSE評分，并比較兩組患者POCD發(fā)生情況。MMSE評分內(nèi)容包括計算能力、注意力、時間和地點定向力、語言、即刻回憶能力、短期回顧及復(fù)制圖形的能力，總分30分，0-18分為重度認知功能障礙、19-23分為中度認知功能障礙、24-26分為輕度認知功能障礙、27-30分為正常。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，計量資料的組間比較采用t檢驗、組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前、后MMSE評分和POCD發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1d的MMSE評分均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），且術(shù)后1d A組的MMSE評分明顯低于B組（P＜0.05）；B組術(shù)后3d的MMSE評分明顯低于術(shù)前，且明顯低于A組術(shù)后3d（P＜0.05）。A組POCD發(fā)生率明顯低于B組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1：

表1 兩組患者MMSE評分和POCD發(fā)生率比較

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 兩組患者術(shù)后2h、48h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4h、12h、24h A組的VAS評分均明顯低于B組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

組別例數(shù)術(shù)后2h術(shù)后4h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h A組303.1±1.53.7±1.53.8±1.74.0±1.23.9±1.3 B組303.3±1.24.9±0.85.3±1.45.7±1.73.6±0.8 t 0.3613.0543.3713.6910.403 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3 討論

隨著中國進入老齡化社會，以及人民生活水平的不斷提高，行人工假體置換術(shù)的高齡患者逐漸增多。有研究報道，在進行全髖置換術(shù)的高齡患者中，術(shù)后精神障礙持續(xù)超過1周的POCD發(fā)生率為19%-41%[1]。POCD是麻醉和手術(shù)后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，老年患者術(shù)后十分常見[2]。POCD可延長患者術(shù)后恢復(fù)時間，提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，有研究指出患有POCD的患者1年內(nèi)的死亡率明顯升高[4]。因此，如何減少全髖置換術(shù)老年患者POCD的發(fā)生率，成為目前臨床麻醉工作者迫切需要研究和解決的問題之一。

有研究發(fā)現(xiàn)，POCD的發(fā)生與圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)等有關(guān)，血CRP、tNF-α、IL-1等炎性因子的水平升高

是POCD發(fā)生的重要影響因素[5-7]。另外還有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷可誘導(dǎo)環(huán)氧化酶-2(COX-2)表達及前列腺素E2釋放增加，激活外周傷害感受器的前列腺E受體，使單核/巨噬細胞活化和增殖受到抑制，并可進一步促進炎性因子的釋放[8]。因此提示，降低環(huán)氧化酶-2(COX-2)表達及減少前列腺素E2的釋放，可能通過減少炎性介質(zhì)釋放，降低POCD的發(fā)生率。

目前，我國臨床上使用的超前鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物、局麻藥、非選擇性非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）、環(huán)氧化酶-2抑制劑等[9]。阿片類藥物雖然起效快、鎮(zhèn)痛效果強，但容易產(chǎn)生耐藥性，以及出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓等并發(fā)癥，而且作用時間短，需要多次給藥或連續(xù)泵注給藥才能達到術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。作為超前鎮(zhèn)痛劑，局麻藥在使用過程中需要監(jiān)測血壓，且易致交感神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯，影響呼吸和循環(huán)功能。NSAID鎮(zhèn)痛作痛較弱，主要用于慢性疼痛的鎮(zhèn)痛，使用中可引起胃腸道反應(yīng)、影響傷口愈合、增加出血量，以及影響肝功能等[10]。帕瑞昔布鈉作為非甾體抗炎藥，僅有超前鎮(zhèn)痛作用，可提高患者痛閾，減輕術(shù)后疼痛，并能減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有資料顯示，帕瑞昔布鈉可通過抑制疼痛中樞敏感化提高鎮(zhèn)痛效果，降低POCD的發(fā)生率[11]。因有文獻提示，注射用帕瑞昔布鈉從靜脈推注到起效所需要時間為11-20min[12]。因此，本研究選擇在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)結(jié)束前40min左右給藥，術(shù)畢時帕瑞昔布鈉即能發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效果。

MMSE是篩查認知功能缺損可靠有效的工具之一，敏感性好，操作簡單[13]。因此，本研究選擇MMSE評估患者的認知功能。結(jié)果顯示，術(shù)前使用帕瑞昔布鈉的A組患者，術(shù)后4h、12h、24h的疼痛程度明顯低于未使用帕瑞昔布鈉的B組患者；并且，兩組患者術(shù)后的MMSE均降低，但A組患者術(shù)后3d時的MMSE明顯升高接近術(shù)前水平，且明顯高于B組患者；同時，A組患者POCD發(fā)生率明顯低于B組。本研究提示，老年全髖置換術(shù)患者手術(shù)結(jié)束前使用帕瑞昔布鈉能夠產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果，并能有效降低POCD的發(fā)生率。

雖然目前有關(guān)POCD的具體機制尚不清楚，但從減輕術(shù)后疼痛入手已經(jīng)被證實為一種有效的降低POCD發(fā)生風(fēng)險的手段。本研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可有效減輕老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度，并明顯降低POCD的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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