老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)性分析及感染相關(guān)特征的研究

曾慶武，龔軍，李志勇，劉俊

(新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338004)

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老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)性分析及感染相關(guān)特征的研究

曾慶武，龔軍*，李志勇，劉俊

(新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338004)

目的：探究老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及感染的相關(guān)特征。方法：選取2010年1月—2016年7月行非心臟開胸手術(shù)治療的老年患者200 例，依據(jù)是否發(fā)生術(shù)后肺部感染將患者分為感染組和未感染組。Logistic回歸分析老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，收集感染組患者痰液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。結(jié)果：老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染率為36.00%。伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術(shù)前肺功能中重度異常、夏季行手術(shù)、手術(shù)時(shí)間大于3 h、術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間大于8 h等將顯著增加老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)性?；颊咧虏≡饕獮楦锾m陰性菌(62.35%)和革蘭陽(yáng)性菌(30.59%)，且存在細(xì)菌交叉感染現(xiàn)象。革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星較為敏感；革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、呋喃妥因和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶較為敏感。結(jié)論：伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術(shù)前肺功能中重度異常、夏季行手術(shù)、手術(shù)時(shí)間大于3 h、機(jī)械通氣時(shí)間大于8 h是老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。致病菌以革蘭陰性菌為主，多為耐藥菌感染。

老年；非心臟開胸手術(shù)；術(shù)后肺部感染；危險(xiǎn)性

非心臟開胸手術(shù)是臨床根治肺癌和食管癌以及治療肺部或胸膜疾病的主要手段[1-2]，術(shù)后肺部感染是老年患者開胸手術(shù)中發(fā)生率最高的并發(fā)癥[3]。由于老年患者身體功能衰退，手術(shù)后自身免疫力下降，發(fā)生術(shù)后肺部感染不但延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，而且增加了患者死亡概率[4-5]。研究中我們以非心臟開胸手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，探究患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及肺部感染的相關(guān)特征，為降低臨床老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的發(fā)生提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2016年7月我院胸外科收治的行非心臟開胸手術(shù)治療的老年患者200 例，其中男136 例，女64 例；年齡61～87 歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.7～30.4 kg/m2，其中BMI>24 kg/m2者133 例；行肺癌根治術(shù)104 例，肺葉切除36 例，食管癌根治術(shù)41 例，胸腺瘤切除19 例；伴高血壓96 例，高血脂57 例，糖尿病44 例，冠心病39 例，合并慢性阻塞性肺疾病76 例；吸煙史121 例。排除治療中途轉(zhuǎn)院的患者、術(shù)前存在感染的患者、急診手術(shù)患者、嚴(yán)重心肝腎功能不全患者等。

1.2 方法

手術(shù)均在千級(jí)層流手術(shù)室嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行，患者氣管插管吸入、靜脈復(fù)合全身麻醉后行開胸手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))預(yù)防性使用抗菌藥物?；颊咝g(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、痰液黏稠、肺部有濕啰音，且合并發(fā)燒或白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥11×109/L或患者肺部X射線檢測(cè)有滲出性病變，同時(shí)行痰培養(yǎng)加藥敏陽(yáng)性者即診斷為發(fā)生術(shù)后肺部感染。依據(jù)老年患者術(shù)后是否發(fā)生肺部感染將200 例患者分為兩組，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式等手術(shù)相關(guān)信息，采用Logistic回歸分析篩選老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)性因素。用無(wú)菌一次性吸管取肺部感染患者的痰液置于樣品收集管中，涂片后光學(xué)顯微鏡低倍鏡視野中上皮細(xì)胞<10個(gè)且白細(xì)胞>25個(gè)者為合格樣本，不合格樣本進(jìn)行重新采集。將痰液置于巧克力平板或血平板中培養(yǎng)，用VITEK32全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)患者進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)；采用微量稀釋法進(jìn)行細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感試驗(yàn)，依據(jù)2009年美國(guó)CLSI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所得最低抑菌濃度進(jìn)行判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，各因素采用例數(shù)或百分比表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，各因素與老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的相關(guān)性采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組老年非心臟開胸手術(shù)患者各因素的比較

200 例非心臟開胸手術(shù)的老年患者發(fā)生術(shù)后肺部感染72 例，感染率為36.00%。依據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后肺部感染將患者分為兩組，即感染組和非感染組，分組后各因素比較見表1。

2.2 老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素Logistic分析

選取表1中兩組患者比較存在顯著性差異(P<0.05)的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果見表2。伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術(shù)前肺功能中重度異常、夏季行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間大于3 h、機(jī)械通氣時(shí)間大于8 h(未感染組平均通氣時(shí)間為8 h)、胸管滯留時(shí)間、食管癌根治術(shù)、肺葉切除術(shù)將顯著增加老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)性。

2.3 老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染相關(guān)特征的研究

72 例發(fā)生術(shù)后肺部感染的老年患者中共檢出致病菌85株：革蘭陰性菌53株(62.35%)，以銅綠假單胞菌[28株(32.94%)]、肺炎克伯雷菌[12株(14.12%)]、鮑氏不動(dòng)桿菌[7株(8.24%)]感染為主，其他革蘭陰性菌6株(7.06%)；革蘭陽(yáng)性菌26株(30.59%)，以金黃色葡萄球菌[12株(14.12%)]、表皮葡萄球菌[7株(8.24%)]、凝固酶陰性葡萄球菌[4株(4.71%)]感染為主，其他革蘭陽(yáng)性菌3株(3.53%)；真菌6株(7.06%)，以白色念珠菌[4株(4.71%)]感染為主，其他真菌2株(2.35%)；且存在細(xì)菌交叉感染現(xiàn)象。對(duì)老年非心臟開胸手術(shù)后肺部感染患者致病菌中主要的6種進(jìn)行常用15種抗菌藥耐藥試驗(yàn)，結(jié)果見表3。致病菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性較強(qiáng)，革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星較為敏感，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、呋喃妥因和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶較為敏感。

表1 各因素對(duì)患者臨床療效的影響

表2 老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素Logistic分析

3 討 論

開胸手術(shù)是臨床外科常用的治療心臟、肺部、食管和胸膜等病變的重要手術(shù)之一，由于開胸手術(shù)創(chuàng)面較大且手術(shù)位置的特殊性，增加了患者發(fā)生術(shù)后感染的概率[6-7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肺部感染是開胸手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。由于老年患者機(jī)體功能水平下降，免疫力下降，增加了患者發(fā)生開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的概率[8]。研究發(fā)現(xiàn)老年非心臟開胸手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后肺部感染率為36.00%。發(fā)生術(shù)后肺部感染不但會(huì)延長(zhǎng)患者住院治療時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，而且會(huì)增加患者疾病治療的難度、增加患者死亡概率。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化和肺癌、食管癌等疾病臨床發(fā)病率的逐漸升高[9-10]，行開胸手術(shù)老年患者逐年增多，因此針對(duì)老年患者開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素，采取有效措施預(yù)防或減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。研究中通過(guò)與未發(fā)生術(shù)后肺部感染的老年開胸手術(shù)患者比較，食管切除患者、伴糖尿病患者、合并慢性阻塞性肺疾病、吸煙患者、術(shù)前肺功能中重度異常患者、在夏季行開胸手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的概率大(P<0.05)，而且手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和胸管滯留時(shí)間也會(huì)增加患者術(shù)后肺部感染的概率(P<0.05)。通過(guò)對(duì)老年非心臟開胸手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術(shù)前肺功能中重度異常、夏季行手術(shù)、手術(shù)時(shí)間大于3 h、機(jī)械通氣時(shí)間大于8 h將顯著增加老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)性。老年患者的肺泡彈性下降、肺泡多發(fā)生融合、肺組織黏液纖毛轉(zhuǎn)動(dòng)能力下降都將影響肺部組織的自我防御功能，合并慢性阻塞性肺疾病患者、吸煙患者、術(shù)前肺功能中重度異常患者將進(jìn)一步降低肺的免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；而高血糖狀態(tài)會(huì)減緩傷口愈合的速度，進(jìn)一步增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)一方面會(huì)增加氣管黏膜損傷并導(dǎo)致分泌物過(guò)多、反流引起肺部感染，另一方面氣管插管可使得口咽部細(xì)菌沿著導(dǎo)管進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染[12]。通過(guò)對(duì)老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染患者進(jìn)行病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，72 例患者共檢出致病菌85株，患者存在細(xì)菌交叉感染現(xiàn)象。感染病原菌中主要為革蘭陰性菌，共檢測(cè)出53株占62.35%，其中銅綠假單胞菌占32.94%、肺炎克伯雷菌占14.12%、鮑氏不動(dòng)桿菌占8.24%。而革蘭陽(yáng)性菌檢測(cè)出26株，占總致病菌的30.59%，以金黃色葡萄球菌(14.12%)、表皮葡萄球菌(8.24%)、凝固酶陰性葡萄球菌(4.71%)感染為主。通過(guò)對(duì)銅綠假單胞菌、肺炎克伯雷菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌進(jìn)行我院常用15種抗菌藥耐藥試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，致病菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性較強(qiáng)，銅綠假單胞菌、肺炎克伯雷菌和鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星比較敏感；而金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、呋喃妥因和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶較為敏感。因此，對(duì)老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染患者進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)和藥物敏感度試驗(yàn)檢查對(duì)于臨床抗生素合理用藥、有效治療感染具有重要作用。

表3 術(shù)后肺部感染患者細(xì)菌耐藥性分析 %

綜上，伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術(shù)前肺功能中重度異常、夏季行手術(shù)、手術(shù)時(shí)間大于3 h、機(jī)械通氣時(shí)間大于8 h是老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。革蘭陰性菌感染為主且多為耐藥菌感染是老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的病原學(xué)特征。

[1]卜梁，李運(yùn)，楊帆，等.直徑大于5 cm非小細(xì)胞肺癌患者行全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)與開胸手術(shù)療效的對(duì)比研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，43(6)：866-872.

[2]毛友生，赫捷，程貴余，等.食管癌分期與治療的共識(shí)、爭(zhēng)議和建議[J].中國(guó)癌癥雜志，2011，21(7)：511-517.

[3]劉曉來(lái)，朱勇，崔建嬌.老年患者開胸術(shù)后肺部感染的臨床分析及干預(yù)措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(15)：3788-3790.

[4]朱東興，戴平.不同麻醉方法對(duì)老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(10)：2337-2339.

[5]袁哲，潘靈輝，葛萬(wàn)運(yùn)，等.開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(34)：4179-4181.

[6]劉瑜，林曉銘，池闖，等.胸腔鏡應(yīng)用在肺癌手術(shù)患者感染預(yù)防中的綜合效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(13)：2 694-2 696.

[7]吳桂芬，周學(xué)穎，李靜.開胸手術(shù)圍術(shù)期低體溫與手術(shù)部位感染的關(guān)系研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(9)：2084-2085.

[8]李長(zhǎng)遠(yuǎn)，王勇，高永生，等.胸腔鏡治療老年非小細(xì)胞肺癌的療效及中轉(zhuǎn)開胸指證[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，31(6)：947-949.

[9]吳菲，林國(guó)楨，張晉昕.我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢(shì)[J].中國(guó)腫瘤，2012，21(2)：81-85.

[10]赫捷，邵康.中國(guó)食管癌流行病學(xué)現(xiàn)狀、診療現(xiàn)狀及未來(lái)對(duì)策[J].中國(guó)癌癥雜志，2011，21(7)：501-504.

[11]CANET J，GALLART L，GOMAR C，et al.Prediction pulmonary complications in a population-based of postoperative surgical cohort [J].Anesthesiology，2010，113(6)：1338-1350.

[12]FERRARIS V A，SAHA S P，DAVENPORT D L，et al.Thoracic surgery in the real world：does surgical specialty affect outcomes in patients having general thoracic operations [J].Ann Thorac Surg，2012，93(4)：1041-1047.

Theriskanalysisonpostoperativepulmonaryinfectionintheelderwithnon-cardiacthoracicsurgeryandcorrelatedcharactersoninfection

ZENG Qingwu，GONG Jun，LI Zhiyong，LIU Jun

(The People′s Hospital of Xinyu，Xinyu 338004，China)

Objective：To explore the risk factors on postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery and the correlated characters on postoperative pulmonary infection.Methods：All 200 elder patients with non-cardiac thoracic surgery were selected from January 2010 to July 2016 in hospital.They were divided into the infected group and uninfected group according to whether had postoperative pulmonary infection or not.The risk factors on postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery were analyzed by Logistic method.The sputum samples of the postoperative pulmonary infection patients were collected to analyze the etiology and drug sensitive tests.Results：The postoperative pulmonary infection rate of the elder with non-cardiac thoracic surgery was 36.00%.Companied with diabetes，with chronic obstructive pulmonary disease，smoke，with pulmonary function moderate or severe abnormal，operation performed at summer，operative time more than 3 hours，mechanical ventilation for longer than eight hours added the risk of postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery apparently.The main etiologies were Gram negative bacteria(62.35%) and Gram positive bacteria(30.59%).And there was bacteria cross infection phenomenon in postoperative pulmonary infection patients.The Gram negative bacteria were sensitive to imipenem，amikacin and levofloxacin，while the Gram positive bacteria were sensitive to vancomycin，macrodantin and metronidazole/trimethoprim.Conclusion：Diabetes，chronic obstructive pulmonary disease，smoke，pulmonary function moderate or severe abnormal，operation performed at summer，operative time more than 3 hours，mechanical ventilation for longer than eight hours were the risk factors of postoperative pulmonary in-fection in the elder with non-cardiac thoracic surgery.The main etiology was Gram negative bacteria and mainly drug-resistant bacteria infected.

the elder，non-cardiac thoracic surgery，postoperative pulmonary infection，risk factors

1671-8631(2017)07-0500-05

*本文通訊作者：龔軍

R563.1

：B

2017-02-11

(本文編輯：王作利)

曾慶武(1970— )，男，江西省萍鄉(xiāng)市人，學(xué)士學(xué)位，主任醫(yī)師，主要從事心胸外科工作。