急性消化道出血的CT表現(xiàn)2例

王國興孟慶波王玉林

急性消化道出血的CT表現(xiàn)2例

王國興1孟慶波2王玉林3

消化道出血；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；對比劑；病例報告

急性消化道出血可伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床病死率較高的急危重癥之一[1-2]。如何快速無創(chuàng)診斷患者是否存在持續(xù)性活動性消化道出血，并對出血定位和進一步明確出血性質(zhì)是治療及護理消化道出血的重點，也一直是臨床的難題。盡管目前臨床推薦流程[3]中，將口服對比劑CT小腸成像、小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡列為急性消化道出血的3大檢查方法，但顯然不適合急診檢查；多層螺旋CT（MSCT）掃描范圍大、亞毫米層厚，空間分辨率及時間分辨率高，能同時觀察腸壁及腸腔內(nèi)、外情況，對急性活動性消化道出血的診斷具有重要價值[1]。本文回顧性分析遵化市人民醫(yī)院經(jīng)MSCT一站式檢查診斷并經(jīng)臨床證實的急性活動性消化道出血2例，為臨床診斷提供參考。

1 病例簡介

患者1：男，68歲，因上腹不適0.5 d、嘔血3 h入院；入院時血紅蛋白144 g/L，入院后3 h再次出現(xiàn)嘔血1次，量約1000 ml，伴大汗、心悸、頭暈，血壓87/58 mmHg，中度貧血貌，急查血常規(guī)：血紅蛋白92 g/L。CT檢查見圖1。急診數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查證實：胃左動脈破裂出血，見大量對比劑外溢至胃腔內(nèi)，遂行出血動脈栓塞，止血滿意。

圖1 CT平掃示胃腔內(nèi)高密度血液影（星號，A）；動脈期胃小彎側(cè)胃壁下見高密度對比劑外溢（箭，B）；靜脈期（C）及延遲期（D、E）胃小彎側(cè)胃壁下外溢對比劑增多、流動，密度減低（箭），胃腔內(nèi)外溢對比劑聚集（箭頭）；血管重建（MIP）示胃左動脈分支破裂出血（箭），對比劑外溢（箭頭，F(xiàn)）

患者2：女，77歲，右下肢肌間靜脈血栓形成，給予低分子肝素5000 U皮下注射抗凝治療，2次/d，于入院第3天清晨排干硬大便后出現(xiàn)便血，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白117 g/L，較入院時下降；CT檢查見圖2。MSCT考慮直腸前壁活動出血；外科肛門鏡直視下證實，距肛緣約5 cm、直腸前壁黏膜縱行裂口，長約1 cm，活動出血，行直腸黏膜破裂出血縫合止血，止血滿意，術(shù)后未再出血。最后診斷直腸前壁撕裂伴活動性出血。

圖2 CT平掃示直腸腸腔積血（星號，A）；動脈期高密度對比劑外溢至直腸腸腔（箭頭，B）；靜脈期（C）及延遲期（D）示直腸腸腔內(nèi)外溢對比劑增多、聚集、密度減低（箭頭）

2 討論

MSCT一站式急性消化道出血檢查是集全腹常規(guī)平掃和多期相動態(tài)增強掃描及腹部血管重建為一體的檢查方法。本研究通過實踐發(fā)現(xiàn)，急性消化道出血的MSCT一站式檢查，檢查前無需進行特殊的胃腸道準備，不額外增加患者的痛苦，可即時檢查，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性消化道出血患者，在積極抗休克、擴充血容量治療的同時即可完成檢查，檢查方法簡單，掃描時相對規(guī)范，檢查時間短，檢查野無盲區(qū)，可同時顯示腸腔、腸壁、腸壁外及腹腔情況，圖像便于觀察，能滿足臨床急會診需求，不僅能提供消化道腔內(nèi)出血及定位的相關(guān)信息，而且能提供一系列管壁及管腔外的信息（血管畸形、消化道腫瘤等），為進一步明確出血原因提供有效證據(jù)。

活動性出血在增強CT上表現(xiàn)為腸壁下腸腔內(nèi)高密度“碘征”，即高密度的對比劑外溢至腸腔內(nèi)，在動脈期即出現(xiàn)，隨時間推移外溢對比劑劑量增加，與腸道液體混合后密度較前降低，在腸道內(nèi)具有流動性和聚集性，具有特征性；藉此可與腸道內(nèi)高密度食物、各種高密度外源性引入物、腸道內(nèi)富血供病變、腸黏膜異常強化、患者呼吸運動及腸道蠕動產(chǎn)生的高密度偽影相鑒別。Sun等[4]對113例活動性消化道出血患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，MSCT血管造影診斷活動性消化道出血的敏感度和特異度分別為86.0%和100.0%；Kuhle等[5]使用單螺旋CT通過動物實驗表明，當(dāng)消化道活動性出血達到0.3 ml/min時，CT即可檢測出來，小于DSA可明確診斷0.4～0.5 ml/min消化道活動性出血的量。動脈期CT掃描及血管重建可提供消化道血管解剖信息，血管解剖變異及畸形對于進一步介入治療也具有重要意義。盡管多項研究指出MSCT診斷活動性消化道出血，其陰性預(yù)測值不如陽性預(yù)測值[4,6-7]，但本研究結(jié)果提示，MSCT急性消化道出血檢查陰性時，無需再行DSA檢查[1,4,8]；因此，盡管MSCT一站式急性消化道出血檢查不像消化道內(nèi)鏡及血管造影具有治療價值，但是檢查價值是肯定的，可作為傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查的有力補充，特別是對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，能大大減少檢查前的準備時間，為臨床選擇針對性的治療贏得更多的時間，可推薦作為此類急性消化道出血患者的首要檢查手段[9]。

[1]李曉光, 金征宇, 孫昊, 等. 多層螺旋CT與DSA檢出與定位急性消化道出血的前瞻性對照研究. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2009, 17(3): 175-179.

[2]Whelan CT, Chen C, Kaboli P, et al. Upper versus lower gastrointestinal bleeding: a direct comparison of clinical presentation, outcomes, and resource utilization. J Hosp Med, 2010, 5(3): 141-147.

[3]中華消化雜志編輯委員會. 不明原因消化道出血診治推薦流程. 中華消化雜志, 2007, 27(6): 406-408.

[4]Sun H, Jin Z, Li X , et al. Detection and localization of active gastrointestinal bleeding with multidetector row computed tomography angiography: a 5-year prospective study in one medical center. J Clin Gastroenterol, 2012, 46(1): 31-41.

[5]Kuhle WG, Sheiman RG. Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT: findings in a swine model. Radiology, 2003, 228(3): 743-752.

[6]Sun H, Xue HD, Wang YN, et al. Dual-source dual-energy computed tomography angiography for active gastrointestinal bleeding: a preliminary study. Clin Radiol, 2013, 68(2): 139-147.

[7]García-Blázquez V, Vicente-Bártulos A, Olavarria-Delgado A, et al. Accuracy of CT angiography in the diagnosis of acute gastrointestinal bleeding: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol, 2013, 23(5): 1181-1190.

[8]陳茹萱, 孫昊, 李曉光, 等. 多排螺旋CT血管成像診斷急性消化道出血的價值及相關(guān)進展. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 5(4): 460-463.

[9]Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, et al. Helical CT in acute lower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol, 2003, 13(1): 114-117.

R445.3；R57

2016-12-23

2017-02-21

（本文編輯 周立波）

1.遵化市人民醫(yī)院CT/MRI室 河北遵化 064200；2.遵化市人民醫(yī)院介入科 河北遵化 064200；3.解放軍總醫(yī)院放射診斷科 北京 100853

王玉林 E-mail: yuuleen@yahoo.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.07.008