嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的多層螺旋CT特征

劉 焱 LIU Yan

蔣 黎 JIANG Li

張林川 ZHANG Linchuan

李 輝 LI Hui

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的多層螺旋CT特征

劉 焱 LIU Yan

蔣 黎 JIANG Li

張林川 ZHANG Linchuan

李 輝 LI Hui

目的 探討嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（EG）的多層螺旋CT（MSCT）特征及其診斷價(jià)值。資料與方法 回顧性分析12例經(jīng)胃腸鏡及病理活檢證實(shí)的EG患者的臨床及影像資料，按照臨床分型、病變的浸潤(rùn)部位及深度等總結(jié)其MSCT特征。結(jié)果12例EG中黏膜型7例，其中胃部受累5例，CT所見(jiàn)胃壁增厚、水腫，黏膜下假息肉狀結(jié)節(jié)影；腸道受累2例，空腸“羽毛狀”黏膜皺襞增粗呈鋸齒狀改變。肌型少見(jiàn)，回盲部1例，腸壁增厚、僵硬伴腸腔狹窄，似腫塊樣改變。漿膜型1例，漿膜面毛糙，直小血管增粗，腸周纖維脂肪增粗并見(jiàn)少量腹水?；旌闲?例，多段腸道呈單型或多型浸潤(rùn)，跳躍式發(fā)展，腸道壁分層、多環(huán)狀強(qiáng)化，提示黏膜和黏膜下層病變與漿膜層病變共存。結(jié)論 EG的每型均有其特征性MSCT表現(xiàn)，結(jié)合外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，可為臨床診斷本病提供客觀的影像診斷學(xué)和分型依據(jù)，臨床可以依據(jù)EG的分型、累及范圍采取合理的治療方式，對(duì)隨訪評(píng)估有重要意義。

胃腸炎；嗜酸粒細(xì)胞增多；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）系胃壁和（或）腸壁以嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）浸潤(rùn)為特征，伴或不伴有外周血EOS增多，以胃腸道癥狀為主的少見(jiàn)病。近年來(lái)EG的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[1]。國(guó)內(nèi)外對(duì)EG的診斷研究主要專注于胃腸鏡的檢查及活檢病理診斷[1-2]。內(nèi)鏡活檢的深度及多點(diǎn)活檢的缺乏、肌型及漿膜型病變的無(wú)法探及，均使得本病易漏診、誤診。本研究回顧性分析12例EG的多層螺旋CT（MSCT）影像資料，按照臨床分型對(duì)EG的MSCT特征進(jìn)行總結(jié)，旨在提高對(duì)EG的MSCT征象的認(rèn)識(shí)，為臨床提供診斷信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2008年1月－2016年6月經(jīng)病理確診的12例EG患者的臨床及影像學(xué)資料。其中男10例，女2例；年齡3～72歲，平均（41.6±1.0）歲；漢族8例，維吾爾族4例。12例患者均以消化道癥狀為首發(fā)，均表現(xiàn)為腹痛，部位多在臍周。腹脹3例；腹瀉5例，排便次數(shù)3～8次/d，呈黃綠色或深綠色糊狀便，隱血陽(yáng)性1例；惡心、嘔吐6例，嘔吐多為胃內(nèi)容物。有食物過(guò)敏史2例、藥物過(guò)敏史1例，有家族性哮喘病史1例。腹水4例，其中1例腹水中EOS計(jì)數(shù)升高，為1.21×109/L。外周血EOS增高5例：（0.78～2.31）×109/L，EOS百分比9.9%～31.0%。IgE升高4例。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 64排螺旋CT掃描，范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：管電壓140 kV，管電流220 mAs，層厚5 mm，重建層厚0.625 mm，間隔0.625 mm，螺距0.984∶1。4例行小腸造影腸道準(zhǔn)備，檢查前常規(guī)禁食水8 h，在檢查前飲用2.5%等滲甘露醇2000 ml，使胃腸道充盈；8例行常規(guī)腹部檢查準(zhǔn)備。10例行三期增強(qiáng)檢查，靜脈注射300 mg/ml碘對(duì)比劑，注射速度3 ml/s。為更全面地顯示病變，5例將掃描所得原始數(shù)據(jù)及減薄重組數(shù)據(jù)傳至AW 4.5工作站，行任意角度多平面重組（MPR）等后處理工作。對(duì)12例患者的圖像按照病變?cè)谀c壁的分布規(guī)律進(jìn)行分型，并描述受累胃腸道的范圍及浸潤(rùn)深度、腸壁改變及強(qiáng)化形式、腸系膜及周圍淋巴結(jié)情況、是否有腹水，同時(shí)判斷是否合并胃腸道其他病變。

1.3 EG分型及診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1970年Klein等[3]提出的臨床分型進(jìn)行分類。①I型（黏膜型）：主要浸潤(rùn)胃腸黏膜及黏膜下層；②II型（肌層型）：主要浸潤(rùn)肌層，相對(duì)少見(jiàn)；③III型（漿膜型）：主要浸潤(rùn)漿膜下層，伴腹水。各分型可單獨(dú)存在，亦可混合出現(xiàn)。同時(shí)累及消化道2層或2層以上，又稱為混合型。

EG診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①存在胃腸道癥狀；②活檢病理顯示從食管到直腸的消化道有1個(gè)或1個(gè)以上部位的EOS浸潤(rùn)，或有放射學(xué)腸道異常伴周圍EOS增多；③除外寄生蟲(chóng)感染或胃腸道以外EOS增多的疾病，如結(jié)締組織病、EOS增多癥、克羅恩病、淋巴瘤等。

2 結(jié)果

2.1 EG分型及各腸段受累部位 除混合型外的9例EG患者依照病變累及胃、腸段及胃腸壁的浸潤(rùn)深度進(jìn)行分型，見(jiàn)表1。I型黏膜型最多見(jiàn)，占71%（15/21）。12例EG累及胃部5例，均為I型（黏膜型），其中胃竇部4例，胃體1例；累及腸道7例，16個(gè)腸段。

表1 各分型EG的胃及各腸段受累部位（例次）

2.2 EG的MSCT表現(xiàn)

2.2.1 I型 本組7例。5例嗜酸性胃炎，胃竇部4例，表現(xiàn)為胃竇壁增厚、水腫，以黏膜及黏膜下層為著，其中1例于胃竇黏膜下見(jiàn)結(jié)節(jié)影，直徑約0.9 cm，邊界模糊，平掃稍高于黏膜密度，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化（圖1A）；胃體部1例，表現(xiàn)為胃體壁略增厚，黏膜面欠光滑，局部可見(jiàn)黏膜面線狀強(qiáng)化。2例腸道黏膜型累及6段腸管，十二指腸降段1例，與胃竇部病變并發(fā)，表現(xiàn)為十二指腸降段黏膜增厚、水腫，可疑小結(jié)節(jié)影突向腔內(nèi)；空腸黏膜型1例，螺旋CT小腸造影表現(xiàn)為空腸腸管輕度擴(kuò)張，空腸“羽毛狀”黏膜皺襞增粗且排列更為致密，呈鋸齒狀改變，粗大的黏膜皺襞在系膜緣和游離緣表現(xiàn)類似，可見(jiàn)皺襞間的充盈水呈“蜘蛛足”樣浸潤(rùn)性改變（圖1B）。

2.2.2 II型 少見(jiàn)，本組1例，發(fā)生于回盲部，表現(xiàn)為回盲部管壁增厚，局部呈軟組織腫塊樣改變，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，受累腸腔狹窄，相鄰回腸無(wú)腸梗阻表現(xiàn)，回盲瓣變形，腸周見(jiàn)增大淋巴結(jié)，呈環(huán)形強(qiáng)化（圖1C）。2.2.3 III型 單純漿膜型亦少見(jiàn)，本組1例，累及全結(jié)腸，腸壁增厚、水腫，呈連續(xù)性分布，腸壁厚度0.65～1.35 cm，未見(jiàn)明顯分層，漿膜面毛糙，直小血管增粗，腸周纖維脂肪增粗并見(jiàn)少量腹水（圖1D）。

2.2.4 混合型 兩型混合存在，同時(shí)累及黏膜層及漿膜層。本組3例。以空腸-回腸、回腸-結(jié)腸多段腸道多型浸潤(rùn)為特點(diǎn)，表現(xiàn)為腸道壁分層狀增厚，腸壁雙環(huán)、三環(huán)或均勻一致強(qiáng)化，在腸管的橫切面上呈“靶征”，縱切面上呈“軌道征”，腸腔擴(kuò)張，并伴有消化液分泌增多，腸袢間及腹腔內(nèi)少量積液，腸系膜周圍纖維脂肪增生，見(jiàn)云絮狀滲出，系膜旁直小血管增多，腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大，以根部為主，腫大的淋巴結(jié)呈橢圓形，沿腸系膜血管呈輻射狀分布，增強(qiáng)掃描可為均質(zhì)強(qiáng)化，也可為環(huán)形強(qiáng)化（圖1E）。

圖1 EG各分型的MSCT及病理表現(xiàn)。A.男，59歲，EG（黏膜型），胃竇壁黏膜及黏膜下層增厚、水腫，黏膜下均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)（箭），直徑約0.7 cm；B.男，29歲，EG（空腸黏膜型），螺旋CT小腸造影示空腸腸管輕度擴(kuò)張，空腸“羽毛狀”黏膜皺襞增粗且排列更為致密，呈鋸齒狀改變，粗大的黏膜皺襞在系膜緣和游離緣表現(xiàn)類似，可見(jiàn)皺襞間的充盈水呈“蜘蛛足”樣浸潤(rùn)性改變（箭）；C.男，58歲，EG（肌型），回盲部管壁增厚，局部呈軟組織腫塊樣改變，受累腸腔狹窄，回盲瓣開(kāi)放，腸周見(jiàn)增大淋巴結(jié)，呈環(huán)形強(qiáng)化（箭）；D.女，29歲，EG（漿膜型），累及全結(jié)腸，腸道壁增厚，未見(jiàn)明顯分層，漿膜面毛糙，直小血管增粗，腸周纖維脂肪增生并見(jiàn)少量腹水（箭）；E.男，25歲，EG（混合型），黏膜型及漿膜型混合存在，腸道壁分層狀增厚，在腸管的橫切面上呈多環(huán)狀強(qiáng)化（箭），腸腔擴(kuò)張，并伴有消化液分泌增多，腸袢間及腹腔內(nèi)少量積液；F.病理檢查：（胃體糜爛），慢性萎縮性胃炎，間質(zhì)內(nèi)大量EOS浸潤(rùn)

2.3 內(nèi)鏡、病理檢查 12例EG均行胃腸鏡檢查，4例胃竇部黏膜下隆起行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），術(shù)后病理提示：胃竇黏膜內(nèi)及黏膜下較多EOS浸潤(rùn)，腺體無(wú)萎縮，黏膜下局灶纖維組織增生，符合EG。1例胃體黏膜充血水腫、糜爛，在胃底部出現(xiàn)淺潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，底覆白苔，活檢病理可見(jiàn)受累胃黏膜水腫，有局灶或彌漫性EOS浸潤(rùn)（圖1F）。結(jié)腸鏡檢查6例，1例可見(jiàn)回腸末段黏膜紅腫外翻，未見(jiàn)出血及潰瘍，局部軟組織包塊，致回盲瓣變形，無(wú)法進(jìn)鏡，行手術(shù)切除，術(shù)后病理：（回盲瓣）由漿膜面達(dá)黏膜下層均可見(jiàn)較多EOS浸潤(rùn)；其余5例腸鏡提示末段回腸和（或）結(jié)腸散在紅斑、充血水腫、糜爛，黏膜活檢可見(jiàn)慢性炎癥伴黏膜或黏膜下層較多EOS浸潤(rùn)。

2.4 治療結(jié)果 4例胃竇黏膜型于鏡下行ESD，術(shù)后給予抑酸、保護(hù)胃黏膜治療后好轉(zhuǎn)出院。1例漿膜型，誤診為潰瘍性結(jié)腸炎，經(jīng)激素灌腸治療1周癥狀加重，后結(jié)合患者外周血EOS數(shù)增多及影像學(xué)結(jié)果，診斷為EG并治療，明顯好轉(zhuǎn)。1例誤診為回盲部腫塊，行手術(shù)切除。其余6例經(jīng)胃腸鏡確診后均接受糖皮質(zhì)激素及抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療，1周后癥狀均有所好轉(zhuǎn)，其中2例混合型1個(gè)月后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腸壁增厚、水腫有所好轉(zhuǎn)，腸周滲出、腹水吸收、消失；3例復(fù)查外周血EOS逐漸降至正常水平。

3 討論

EG是一種以EOS不同程度浸潤(rùn)胃腸道為特征的消化道疾病，為自限性變態(tài)反應(yīng)性良性疾病，可反復(fù)發(fā)作。目前本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，EOS局部浸潤(rùn)及脫顆粒和Th2反應(yīng)可能是其發(fā)病基礎(chǔ)[5]。EG的發(fā)病率為（1～20）/10萬(wàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不同；任何年齡均可發(fā)病，以30～50歲多見(jiàn)，男性多于女性[6]。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

EG臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，其癥狀與EOS浸潤(rùn)胃腸壁的部位和深度有關(guān)，黏膜型病變最常見(jiàn)，消化道以胃、十二指腸及近端空腸多見(jiàn)[7]。本研究12例EG，黏膜型受累最多，占71%，與報(bào)道一致；消化道受累以胃、回腸及右半結(jié)腸多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道[7]不符。不同的檢查方法可能是主要原因，內(nèi)鏡檢查無(wú)法到達(dá)小腸，MSCT小腸造影可全景式展現(xiàn)腸壁及腸外并發(fā)癥，為全面顯示及評(píng)估病變提供直觀的影像依據(jù)。魏偉等[8]認(rèn)為EG多先累及胃腸道黏膜層，此時(shí)因癥狀不嚴(yán)重且缺乏特異性而不被重視，隨疾病進(jìn)展，當(dāng)累及胃腸道肌層甚至漿膜層時(shí)，患者可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。因此，肌層或漿膜型往往伴有黏膜和黏膜下層病變。本研究3例混合型的多節(jié)段、多型浸潤(rùn)的影像特征與該觀點(diǎn)符合，在同一個(gè)EG患者可以出現(xiàn)多段腸道呈單型或多型浸潤(rùn)，跳躍式發(fā)展，腸道壁單層、雙層或多環(huán)狀強(qiáng)化，提示黏膜和黏膜下層病變與漿膜層病變共存。

3.1 EG 的MSCT表現(xiàn) EG分為黏膜型、肌型及漿膜型[1]。這3型可單獨(dú)存在，亦可混合出現(xiàn)。按照這種分型，影像學(xué)也有其特征性表現(xiàn)。黏膜型受累最多，胃腸壁分層狀增厚，黏膜皺襞粗大甚至呈不規(guī)則假息肉狀或結(jié)節(jié)狀是黏膜型的一個(gè)特征性表現(xiàn)[9]。本研究4例胃竇黏膜型均有此特征性表現(xiàn)，可見(jiàn)假息肉狀結(jié)節(jié)，后行ESD并經(jīng)病理證實(shí)。對(duì)于腸道黏膜型的顯示，小腸螺旋CT造影更具優(yōu)勢(shì)，空腸“羽毛狀”黏膜皺襞增粗且排列更為致密，呈鋸齒狀改變，粗大的黏膜皺襞在系膜緣和游離緣表現(xiàn)類似，可見(jiàn)皺襞間的充盈水呈“蜘蛛足”樣浸潤(rùn)性改變[10]。本研究2例空腸黏膜受累均有此特征性表現(xiàn)。肌型少見(jiàn)，EOS浸潤(rùn)可導(dǎo)致胃腸壁增厚、僵硬伴腸腔狹窄，易誤診為腫瘤。本研究1例肌型，累及回盲部，局部形成軟組織腫塊，后仔細(xì)分析該征象不同于惡性腫瘤伴黏膜皺襞破壞的不規(guī)則腸壁增厚，具有一定的特征性。當(dāng)病變累及漿膜時(shí)，可以出現(xiàn)腹腔積液、腸系膜滲出等表現(xiàn)[10]，本研究1例為漿膜型，表現(xiàn)為腸管壁增厚，漿膜面毛糙，腸周纖維脂肪增生，直小血管增粗?；旌闲投嘁?jiàn)，3例均為黏膜型與漿膜型混合存在，MSCT表現(xiàn)更具特征性，腸壁呈分層狀、多環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁較薄，腸腔擴(kuò)張，并伴有消化液分泌增多，腸袢間及腹腔內(nèi)少量積液，腸系膜周圍纖維脂肪增生，見(jiàn)云絮狀滲出，系膜旁直小血管增多，腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大。

近年來(lái)，CT影像診斷技術(shù)在腸道疾病方面的應(yīng)用日趨廣泛和成熟， MSCT分辨率高，不僅能清晰顯示病變累及范圍及發(fā)生部位，結(jié)合MPR等后處理技術(shù)能全景式展現(xiàn)腸道的腔、壁、壁外系膜、淋巴結(jié)、血管及毗鄰器官情況，對(duì)EG的浸潤(rùn)范圍及深度有了直觀的顯示，尤其在判斷混合型、漿膜型伴有EOS腹膜炎、腹水等腸外并發(fā)癥上有較大優(yōu)勢(shì)[11]。對(duì)有消化道癥狀伴外周血EOS增多，MSCT上腸道及腸外有上述影像表現(xiàn)時(shí)，需高度懷疑本病，CT作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，能夠?yàn)榕R床提供有價(jià)值的診斷信息[12]。

3.2 EG的鑒別診斷 ①高EOS增多癥：以多系統(tǒng)內(nèi)EOS浸潤(rùn)為特征的血液系統(tǒng)疾病，累及胃腸道時(shí)，與EG的CT表現(xiàn)類似，骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于排除該病。②自身免疫性血管炎：包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病及干燥綜合征等。通常廣泛累及小腸、結(jié)腸、直腸，表現(xiàn)為自身免疫復(fù)合物廣泛沉積于微小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管，引起纖維素性壞死性血管炎，同時(shí)伴有黏膜下層及漿膜血管明顯增生、擴(kuò)張，腸壁的厚壁環(huán)形強(qiáng)化是鑒別特征。③缺血性腸?。河址Q為腸系膜血管病，由各種原因引起的腸壁血液供應(yīng)不足或回流受阻，引起缺血性腸道損害，增強(qiáng)CT可顯示腸系膜動(dòng)脈和靜脈栓塞。④潰瘍性結(jié)腸炎：由直腸、乙狀結(jié)腸連續(xù)性病變并逆行向上發(fā)展是其特點(diǎn)，管壁增厚分層狀強(qiáng)化與EG鑒別困難。

MSCT對(duì)本病累及范圍及浸潤(rùn)深度提供了直觀的影像依據(jù)，使得病理活檢更具有目的性及靶向性，可幫助臨床診斷及分型，對(duì)于治療后的隨訪評(píng)估有重要意義。本研究病例數(shù)較少，隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的加深，會(huì)進(jìn)一步總結(jié)EG的MSCT的有診斷意義的特征。

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（本文編輯 周立波）

Multiple-slice Spiral CT Features of Eosinophilic Gastroenteritis

Purpose To investigate the features and diagnostic value of multi-slice spiral CT (MSCT) in eosinophilic gastroenteritis (EG). Materials and Methods The clinical and imaging data of 12 EG patients confirmed by gastrointestinal endoscope and pathological biopsy were analyzed retrospectively. The MSCT features were summarized according to the clinical classification, the location and depth of the invasion. Results Seven of twelve EG cases were mucosa type. Among them, CT of five cases with stomach involvement showed thickening and edema of the gastric wall and submucosal pseudopolyp nodules nodular shadow. Two cases with intestinal involvement showed thickening of 'feather like' jejunal duplicature and saw-toothed change. Muscle type was rare and only one case in ileocecus. Thickening and stiffness of the bowel wall with intestinal stenosis and mass like change was observed. One case of serous type with coarse serosal surface, straight small vascular thickening, perienteric fiber fat thickening and small amount of ascites. Three cases of mixed type were found single invasion or multiple invasion and jumped-type development of multiple intestinal tract. Feathers of the intestinal wall stratification and multiple ring enhancement suggested that mucosal and submucosal lesions coexist with serosal lesions. Conclusion Each type of EG has its characteristic MSCT manifestation that provides objective imaging diagnosis and typing basis for the clinical diagnosis of the disease when combined with peripheral blood eosinophilia. Clinical treatment can be based on the classification and the range of involvement of EG, which is of great significance for follow-up evaluation.

Gastroenteritis; Eosinophilia; Tomography, spiral computed

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.07.006

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院CT室 新疆烏魯木齊 830000

李 輝

Department of Radiology, People's Hospital of Xingjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830000, China

Address Correspondence to: LI Hui E-mail: lihui0035@163.com

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)課題

（20120121）；新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2015211c189）。

2017-01-11

2017-03-16

R516.1；R814.42

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第7期：505-508

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (7): 505-508