肺炎克雷伯菌所致外科血流感染的臨床特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥性

張小兵， 唐世龍， 盧 強(qiáng)， 張萬宇

肺炎克雷伯菌所致外科血流感染的臨床特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥性

張小兵， 唐世龍， 盧 強(qiáng)， 張萬宇

目的 回顧性分析外科患者中肺炎克雷伯菌所致血流感染的臨床特點(diǎn)及病原菌耐藥性，為外科臨床合理選用抗菌藥物控制感染提供依據(jù)。方法 參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院2013年1月－2015年6月所有血培養(yǎng)所獲肺炎克雷伯菌的外科患者病史。按常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定，細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。結(jié)果 由肺炎克雷伯菌所致的醫(yī)院獲得性血流感染的外科患者共78例，原發(fā)性血流感染占12.8 %（10/78），繼發(fā)性血流感染占87.2 %（68/78），主要與手術(shù)及侵襲性操作等因素相關(guān)。藥敏結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松、頭孢呋辛和哌拉西林的耐藥率接近40 %。產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌（占43.6 %）對(duì)各抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL株。哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南和美羅培南對(duì)該菌仍有較好的抗菌活性，但出現(xiàn)了耐亞胺培南株。結(jié)論 外科患者中肺炎克雷伯菌血流感染以繼發(fā)性感染多見，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制；同時(shí)，積極送檢微生物標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏測(cè)定，依據(jù)藥敏結(jié)果，合理選用抗生素。

血流感染； 肺炎克雷伯菌； 耐藥性

Key words:bloodstream infection; Klebsiella pneumoniae; antibiotic resistance

血流感染是臨床常見的感染性疾病，病情發(fā)展迅速，病死率高。隨著大量侵襲性診療技術(shù)的開展，血流感染也逐漸增多，尤其是由革蘭陰性桿菌引起的血流感染發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-2]?，F(xiàn)對(duì)中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院外科病例回顧性分析肺炎克雷伯菌所致血流感染的臨床特點(diǎn)和細(xì)菌耐藥性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 對(duì)我院2013年1月－2015年6月血標(biāo)本培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌的所有外科患者病歷進(jìn)行查閱，對(duì)患者的臨床診斷、誘發(fā)因素、基礎(chǔ)疾病、科室分布、用藥情況、病原菌培養(yǎng)情況、病情轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行回顧性分析。對(duì)肺炎克雷伯菌耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。入院48 h以后血培養(yǎng)分離出病原微生物，并伴有下列癥狀或體征中的一項(xiàng)：①體溫＞38℃或體溫＜36℃，可伴有寒顫；②有入侵門戶或遷徙病灶；③有全身感染中毒癥狀而無明確感染灶；④ 收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），或較原收縮壓下降＞40 mmHg。血流感染定義是指病原微生物在循環(huán)血液中呈一過性、間歇性、或持續(xù)性存在而引起的全身感染性疾病。血流感染依據(jù)是否有原發(fā)病灶分為繼發(fā)性血流感染和原發(fā)性血流感染。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離和鑒定 血培養(yǎng)瓶在儀器上檢測(cè)，報(bào)警后轉(zhuǎn)種血平皿，同時(shí)涂片進(jìn)行革蘭染色鏡檢，分離所得菌株用VITEK 2-Compact全自動(dòng)微生物儀進(jìn)行鑒定。

1.2.2 藥物敏感性檢測(cè) 選用紙片擴(kuò)散法，挑取一定量細(xì)菌配成0.5麥?zhǔn)媳葷岬木?，均勻涂布于MH平皿上，貼細(xì)菌藥敏紙片，置35℃孵育16～18 h后讀取結(jié)果，判斷參照美國(guó)CLSI（2012年） 標(biāo)準(zhǔn)[4]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.2.3 超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）測(cè)定 采用CLSI[4]推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)紙片確證法（頭孢他啶和頭孢他啶-克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟-克拉維酸）測(cè)定產(chǎn)ESBL株。抗菌藥物紙片均為英國(guó)OXOID公司商品。頭孢他啶-克拉維酸、頭孢噻肟-克拉維酸為OXOID公司商品。

1.2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 藥物敏感資料分析采用WHONET 5.6軟件。藥敏統(tǒng)計(jì)剔除重復(fù)菌株。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般情況 2013年1月－2015年6月住院外科患者中，共有78例標(biāo)本血培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌?；颊吣挲g（50±20）歲。原發(fā)性血流感染占12.8 %（10 / 78），繼發(fā)性血流感染占87.2 %（68 / 78）。后者主要由于手術(shù)及侵襲性操作引起，其中普通外科腹腔感染18例，占23.1 %（18 / 78）；神經(jīng)外科感染13例，占16.7 %（13 / 78）；術(shù)后呼吸系統(tǒng)感染9例，占11.5 %（9 / 78）；泌尿外科手術(shù)感染8例，占10.3 %（8 / 78）；外傷感染5例，占6.4 %（5 / 78）；燒傷科皮膚軟組織感染6例，占7.7 %（6 / 78）；剖宮產(chǎn)2例，占2.6 %（2 / 78）；有7例患者存在繼發(fā)多處感染病灶，占9.0 %。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病 78例患者中，50例患者存在基礎(chǔ)疾病，占64.1 %。其中高血壓有17例，占21.8 %；糖尿病10例，占12.8 %；冠心病5例，占6.4 %；腦出血2例，占2.6 %；膽囊疾病6例，占7.7 %；腫瘤4例（其中惡性淋巴瘤1例，結(jié)直腸癌3例），占5.1 %；尿毒癥中晚期長(zhǎng)期置管透析4例，占5.1 %；既往胸部外傷1例、腹部外傷后脾切除術(shù)后1例，各占1.3 %；基礎(chǔ)疾病中以高血壓、糖尿病多見。

2.1.3 易患因素 留置導(dǎo)尿管31例次、留置血管內(nèi)導(dǎo)管和穿刺針34例次；氣管切開20例次；留置引流管17例次、胃管22例次；機(jī)械通氣6例次；膽道惡性梗阻行支架置入術(shù)4例次，化療泵置入術(shù)6例次；鼻飼管3例次。在本次病例回顧性分析中，存在1種或1種以上易患因素的有62例次。

2.1.4 科室分布 78例中感染發(fā)生于外科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）23.0 %、普外科（含胃腸、肝膽）23.0 %、神經(jīng)外科12.8 %、腫瘤外科12.8 %、燒傷科7.7 %、泌尿外科10.3 %、婦科6.4 %、產(chǎn)科2.6 %、骨科1.3 %。ICU、普外科、神經(jīng)外科引起的血流感染較多。

2.1.5 病情轉(zhuǎn)歸 78例患者中，治愈18例（23.1 %）；好轉(zhuǎn)45例（57.7 %）；死亡11例（14.1 %）；自動(dòng)出院4例（5.1 %）。不同科室，轉(zhuǎn)歸也有區(qū)別。外科重癥監(jiān)護(hù)病房的患者預(yù)后較差。

2.1.6 細(xì)菌培養(yǎng)生長(zhǎng)情況 需氧瓶陽(yáng)性報(bào)警19例，占24.4 %；厭氧瓶陽(yáng)性報(bào)警8例，占10.3 %；全套陽(yáng)性報(bào)警51例，占65.4 %。

2.2 肺炎克雷伯菌對(duì)各類抗菌藥物的敏感性

78例外科血流感染患者共分離非重復(fù)肺炎克雷伯菌78株，其中產(chǎn)ESBL株34例，占43.6 %，非產(chǎn)ESBL株44例，占56.4 %。78株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率顯示對(duì)頭孢曲松、頭孢呋辛和哌拉西林的耐藥率接近40 %；對(duì)氨芐西林的耐藥率為100 %。耐藥率低于10 %的抗菌藥物有哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星。檢出1株耐亞胺培南和美羅培南的肺炎克雷伯菌。見表1。產(chǎn)ESBL菌株對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL菌株，見表2。

表1 78例患者中肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 1 Antimicrobial susceptibility of the Klebsiella pneumoniae strains implicated in hospital-acquired bloodstream infections in surgical patients （n=78）（ %）

3 討論

肺炎克雷伯菌是引起臨床感染最常見的革蘭陰性桿菌之一，該菌常存在于人體腸道、呼吸道、體表及食物中。近年臨床上肺炎克雷伯菌檢出率和耐藥率均呈升高趨勢(shì)，特別是多重耐藥株的出現(xiàn)，給臨床治療帶來很大難度，且導(dǎo)致其感染的病死率明顯升高[5]。肺炎克雷伯菌主要在機(jī)體抵抗力低下或不合理應(yīng)用抗生素，特別是廣譜抗生素而破壞正常菌群時(shí)致病[6]。

在醫(yī)院感染中，血流感染的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，引起血流感染的病原菌及其耐藥性亦不斷發(fā)生變化[7]。駱俊等[8]報(bào)道，由肺炎克雷伯菌引起的血流感染較上個(gè)世紀(jì)70、80年代亦明顯上升。我院統(tǒng)計(jì)的腸桿菌科細(xì)菌感染分布中，肺炎克雷伯菌的檢出率位居第二[9]。本次肺炎克雷伯菌相關(guān)性血流感染分析結(jié)果顯示：繼發(fā)性血流感染占87.2 %（68 / 78），主要由于手術(shù)及侵襲性操作引起，如普通外科胃腸道類感染18例，占23.1 %（18 / 78）；64.1 %患者存在有基礎(chǔ)疾病，以高血壓、糖尿病為主。留置導(dǎo)尿管、留置血管內(nèi)導(dǎo)管和穿刺針、氣管切開是血流感染常見的誘因。與上海華山醫(yī)院血流感染的誘因大致相仿[10]。臨床外科肺炎克雷伯菌血流感染主要分布于外科ICU、普外科、神經(jīng)外科等科室。這可能與ICU患者病情嚴(yán)重，手術(shù)創(chuàng)傷、免疫力低下有關(guān)；術(shù)后肺部感染較多，容易引起肺炎克雷伯菌導(dǎo)致的血流感染。患者轉(zhuǎn)歸也有區(qū)別。由肺炎克雷伯菌引起的血流感染預(yù)后較差，有14.1 %患者死亡。

表2 78例患者肺炎克雷伯菌產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL株對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Antimicrobial susceptibility of the ESBLs-producing and non-ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae strains implicated in hospital-acquired bloodstream infections（ %）

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥情況越來越嚴(yán)重[11-12]，本次藥敏結(jié)果顯示，血培養(yǎng)的78株肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林耐藥為100 %；對(duì)臨床常用的藥物如頭孢曲松、頭孢呋辛和哌拉西林的耐藥率接近40 %；對(duì)頭孢吡肟的耐藥率也接近20 %。出現(xiàn)1株耐亞胺培南和美羅培南的肺炎克雷伯菌，感染該菌株的患者轉(zhuǎn)歸情況較差，應(yīng)引起臨床重視。肺炎克雷伯菌產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制是其產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBL，當(dāng)持續(xù)使用頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺類等藥物時(shí)，可誘導(dǎo)出由質(zhì)粒編碼的AmpC酶，這種質(zhì)粒AmpC酶具有顯著的多藥耐藥性，如對(duì)頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酶抑制劑、氨曲南均有耐藥[13]。本次統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示產(chǎn)ESBL菌株的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL菌株。對(duì)血流感染中產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌有較好抗菌活性的藥物依次為亞胺培南、美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星。其他抗菌藥物均呈現(xiàn)較高的耐藥率。近年來肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率呈升高趨勢(shì)，特別是多藥耐藥菌株的出現(xiàn)給臨床治療帶來很大的難度且導(dǎo)致其感染的病死率明顯升高[5]。

鑒于近年來血流感染病原菌的變遷及細(xì)菌耐藥率的增加，治療血流感染的抗菌藥物應(yīng)用仍需依據(jù)本地區(qū)或本專業(yè)感染特性或體外藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇，做到合理、正確使用抗生素[14]。對(duì)于發(fā)熱患者懷疑有細(xì)菌感染的，應(yīng)及時(shí)做血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。

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Clinical characteristics and antimicrobial resistance profile of nosocomial bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae in surgical patients

ZHANG Xiaobing, TANG Shilong, LU Qiang, ZHANG Wanyu. （Department of General Surgery, Tung Wah Hospital aff i liated to Sun Yat-sen University, Dongguan Guangdong 523110, China）

Objective To retrospectively review the clinical characteristics and antimicrobial resistance profile of nosocomial bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae in surgical patients for better use of antimicrobial agents. Methods The clinical data of the surgical patients who were diagnosed with K. pneumoniae-associated bloodstream infections in Tung Wah Hospital from January 2013 to June 2015 were reviewed and analyzed retrospectively. The diagnosis of bloodstream infections was based on national diagnostic criteria. The pathogens were routinely isolated and identified. Antimicrobial susceptibility testing was carried out by using Kirby-Bauer method. The data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 78 surgical patients were identified with nosocomial bloodstream infections due to K. pneumoniae during this period, including primary bloodstream infections (12.8%, 10/78) and secondary bloodstream infections (87.2%, 68/78). These infections were mainly associated with surgical and invasive procedures. Nearly 40% of the K. pneumoniae isolates were resistant to ceftriaxone, cefuroxime and piperacillin. ESBLs were produced in 43.6% (34/78) of the K. pneumoniae isolates. The ESBLs-producing strains showed significantly higher resistance rates to various antibiotics than non-ESBLs-producing strains. Piperacillin-tazobactam, amikacin, imipenem, and meropenem still have good antibacterial activity against these K. pneumoniae isolates. However, imipenem-resistant strains are emerging. Conclusions Most of the bloodstream infections caused by K. pneumoniae were secondary to infections in other body sites in surgical patients. Hospital infection control measures should be strengthened. Meanwhile, the clinicians should take full advantages of microbiological laboratory to prof i le the pathogens and their susceptibility patterns, which is crucial for rational use of antibiotics.

R378. 996

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0361-04

10.16718/j.1009-7708.2017.04.003

2016-08-16

2017-01-22

中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普外二科，廣東東莞 523110。

張小兵（1978—），男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事外科病診治及相關(guān)感染性疾病研究。

張小兵, E-mail：zhangagg2046@163.com。