腹腔鏡闌尾切除術(shù)中盲腸憩室炎的處理

劉吉平 張國勝 高志偉 單小輝 馬明星 劉嘯雨

(河北省秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，秦皇島 066300)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡闌尾切除術(shù)中盲腸憩室炎的處理

劉吉平 張國勝 高志偉 單小輝 馬明星 劉嘯雨

(河北省秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，秦皇島 066300)

目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)中盲腸憩室炎的處理方式。 方法 我院2010年3月～2015年4月934例腹腔鏡闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸憩室炎16例，根據(jù)憩室大小及周圍炎癥程度行腹腔鏡憩室切除術(shù)和開腹右半結(jié)腸切除術(shù)、回盲部切除、盲腸部分切除術(shù)及憩室切除術(shù)。 結(jié)果 腹腔鏡憩室切除術(shù)3例；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)13例：右半結(jié)腸切除術(shù)1例，回盲部切除3例，盲腸部分切除術(shù)6例, 憩室切除術(shù)3例。手術(shù)時間25～90 min，平均45.3 min。術(shù)中出血量5～160 ml，平均31.6 ml；術(shù)后腸功能恢復(fù)時間1～5 d，平均3 d；術(shù)后住院時間3～8 d，平均7 d。16例術(shù)后隨訪10～48個月，平均36.3月，無腹痛、腹脹等發(fā)生。 結(jié)論 盲腸憩室炎的臨床特征與急性闌尾炎相似，極易誤診，腹腔鏡手術(shù)中要仔細(xì)探查，避免漏診，根據(jù)術(shù)中具體情況決定手術(shù)方式。

盲腸憩室炎； 急性闌尾炎； 腹腔鏡

回盲腸憩室炎是一種少見疾病，通常包括盲腸、升結(jié)腸憩室。大部分無臨床癥狀，一部分因?yàn)轫覂?nèi)糞便石梗阻而引起憩室炎。盲腸憩室炎缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床癥狀及體征與急性闌尾炎十分相似，一般有右下腹疼痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及白細(xì)胞增高，術(shù)前往往被誤診為急性闌尾炎，絕大多數(shù)在手術(shù)探查時才能確診[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)已在基層醫(yī)院廣泛開展，具備視野開闊、探查全面等優(yōu)點(diǎn)，能夠及時發(fā)現(xiàn)病變部位。2010年3月～2015年4月我院934例腹腔鏡闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)16例盲腸憩室炎，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例。年齡24～71歲，平均57.5歲。轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛4例，右下腹部疼痛6例，發(fā)熱2例，惡心、嘔吐3例，腹瀉1例。16例均有右下腹部壓痛，右下腹腹膜炎12例，觸及包塊1例。病程8～70 h，平均21.5 h。血WBC(11.5～24)×109L，平均15.6×109/L(我院正常值范圍：3.5×109/L～9.5×109/L)；中性粒細(xì)胞比例78%～95%，平均84%(我院正常值范圍：40%～75%)；C反應(yīng)蛋白15～130 mg/L，平均43.5 mg/L(我院正常值范圍：0～5 mg/L)。尿常規(guī)檢查均陰性。腹部平片均未見異常。16例均行彩色多普勒超聲檢查，右下腹部炎性包塊11例,腸壁增厚5例。腹部CT檢查示右下腹部炎性包塊及腸壁增厚。術(shù)前均考慮急性闌尾炎，行腹腔鏡探查術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前癥狀、體征符合闌尾炎診斷；②WBC≥11.5×109L，中性粒細(xì)胞比例≥78%；③術(shù)前腹部B超及CT提示右下腹炎性包塊或腸壁增厚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性單純性闌尾炎；②無腹膜炎體征；③已考慮闌尾周圍膿腫形成。

1.2 方法

全身麻醉，氣管插管。應(yīng)用德國Wolf腹腔鏡設(shè)備，三孔法。先于臍上緣取10 mm弧形切口，插入氣腹針，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm trocar，進(jìn)鏡觀察。選取臍與左髂前上棘連線中、內(nèi)1/3交界處入10 mm trocar作為操作孔，無創(chuàng)鉗經(jīng)操作孔檢查闌尾。術(shù)中闌尾炎癥與術(shù)前診斷不符或不僅局限于闌尾的右側(cè)腹腔炎癥。根據(jù)術(shù)中不同情況采取不同手術(shù)方式。3例闌尾輕度水腫，見盲腸憩室且明顯炎性改變，基底不寬，突出盲腸壁，內(nèi)有糞石嵌頓。于右下腹置入5 mm trocar，輔助操作，行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)和憩室切除術(shù)。1例憩室基底窄，直接用12 mm Lapro-Clip可吸收生物夾(美國TYCO公司)夾閉基底后切除憩室；2例用3-0可吸收線8字縫扎基底，切除憩室。另13例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，選擇右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。1例不除外回盲部腫瘤，行有半結(jié)腸切除術(shù) (術(shù)后病理為盲腸憩室炎)；3例回盲部及闌尾炎癥粘連較重，考慮盲腸憩室炎，行回盲部切除術(shù)，術(shù)后切開標(biāo)本證實(shí)；3例可見盲腸憩室基底較寬，盲腸炎癥輕，行闌尾切除術(shù)和憩室切除術(shù)，可吸收線縫合憩室斷端；6例盲腸憩室處腸壁局限性炎癥，行闌尾切除術(shù)及盲腸壁部分切除術(shù)，提起炎性腸壁，與正常腸壁交界處上Kocher鉗，保護(hù)周圍組織避免污染，切除腸壁，4-0可吸收線縫合，從一端開始縫合，結(jié)扎后留線尾，全層連續(xù)縫合，至另一端，撤去Kocher鉗，收緊縫合線后結(jié)扎，然后折返縫合，漿肌層連續(xù)包埋，至起始端與預(yù)留線結(jié)扎，術(shù)后切開標(biāo)本證實(shí)。16例術(shù)后腹腔常規(guī)放置膠管引流。切除標(biāo)本送病理科行石蠟病理切片檢查。

2 結(jié)果

腹腔鏡憩室切除術(shù)3例；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)13例：右半結(jié)腸切除術(shù)1例，回盲部切除3例，盲腸部分切除術(shù)6例, 憩室切除術(shù)3例。手術(shù)時間25～90 min，平均45.3 min；術(shù)中出血量5～160 ml，平均31.6 ml。術(shù)后腸功能恢復(fù)時間1～5 d，平均3 d。腹腔引流管術(shù)后1～3 d無引流物后拔除。術(shù)后住院時間3～8 d，平均7 d。16例術(shù)中、術(shù)后情況見表1。無切口感染、腹腔殘余感染、腸漏等發(fā)生，均痊愈出院。術(shù)后病理均證實(shí)為盲腸憩室炎。16例術(shù)后電話隨訪10～48個月，平均36.3月，均無腹痛、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 16例術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

盲腸憩室多為后天獲得的，腸壁供應(yīng)血管發(fā)自于系膜緣，經(jīng)兩側(cè)走行，逐步進(jìn)入腸壁，形成相對薄弱點(diǎn)或因腸壁肌層減弱，以及腸腔壓力下，結(jié)腸黏膜及黏膜下層穿透腸壁肌層向外袋狀突出，形成憩室。國外文獻(xiàn)報道結(jié)腸憩室好發(fā)于左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，而我國報道70%～90%結(jié)腸憩室發(fā)生在右半結(jié)腸，且以單發(fā)為主，可能與種族差異有關(guān)[2，3]。由于某段腸壁結(jié)構(gòu)薄弱或收縮力減弱，引起糞便在該處淤積時間延長，淤積并發(fā)酵，細(xì)菌滋生，毒素產(chǎn)生從而產(chǎn)生炎癥，當(dāng)憩室內(nèi)糞便滯留引起憩室頸部炎癥、水腫、狹窄及阻塞，憩室內(nèi)容物不易排出來，憩室內(nèi)壓增高，室壁變薄，使腸內(nèi)細(xì)菌滲入腸壁發(fā)生憩室炎。隨著飲食結(jié)構(gòu)的的改變，我國結(jié)腸憩室炎發(fā)病率逐年增高。盲腸憩室在發(fā)生急性炎癥時，臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，極易誤診為闌尾炎。姚紅兵等[1]報道1%～3%患者的右下腹痛是由右半結(jié)腸憩室引起的。70%～100%急性右半結(jié)腸憩室炎是因急性闌尾炎手術(shù)，約20%因急腹癥就診行闌尾切除的患者闌尾是正常的[4]。因此，盲腸憩室炎與闌尾炎的誤診情況在基層醫(yī)院普遍存在，應(yīng)引起外科醫(yī)生的重視。

本組盲腸憩室炎患者總體發(fā)病年齡偏大，青年人偶有發(fā)生，多數(shù)為反復(fù)發(fā)作右下腹部疼痛或起病表現(xiàn)為右下腹部疼痛。盡管如此，術(shù)前仍難與急性闌尾炎相鑒別。因此，在行腹腔鏡闌尾切除術(shù)前，一定要仔細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥狀不典型時，應(yīng)完善腹部B超、腹部CT等輔助檢查。雖然鋇灌腸氣鋇雙重造影是右半結(jié)腸憩室比較可靠的診斷方法，但是在急性闌尾炎或憩室炎發(fā)作期間不宜應(yīng)用。炎癥發(fā)作期避免行纖維結(jié)腸鏡檢查，容易造成穿孔。超聲在盲腸憩室炎的排它性診斷具有很重要的意義。螺旋CT診斷結(jié)腸憩室炎具有很高的敏感性和特異性，是目前公認(rèn)診斷結(jié)腸憩室炎及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的首選檢查方法。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的成熟和發(fā)展，診斷性腹腔鏡探查對于提高確診率，減少病情延誤有重要價值[5]。癥狀不典型闌尾炎采用腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，盡早腹腔鏡檢查，明確急腹癥的真正原因[6]。術(shù)前診斷盲腸憩室炎亦應(yīng)在考慮之列，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生頭腦中會有此信號，并向患者及家屬做好充分的告知工作。腹腔鏡手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)闌尾炎病變程度與術(shù)前檢查結(jié)果及體征不符合時，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查盲腸及升結(jié)腸的病變，有助于及時發(fā)現(xiàn)盲腸憩室炎。術(shù)中探查憩室炎表現(xiàn)為脂肪垂處水腫、發(fā)黑等，由于多數(shù)可及內(nèi)嵌頓糞石，嚴(yán)重可出現(xiàn)憩室壁穿孔、溢膿等，有時稍加分離可見糞石脫出。術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部盲腸壁或脂肪垂水腫明顯時應(yīng)高度懷疑該病可能，切開脂肪垂即可見炎癥壞死憩室壁。盲腸壁水腫嚴(yán)重，質(zhì)地較硬且粘連嚴(yán)重，術(shù)中有可能被診斷為盲腸腫瘤。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常一定要探查周圍臟器，避免出現(xiàn)差錯，詳細(xì)探查提高對該疾病的認(rèn)識及警惕性，術(shù)中提高確診率，避免漏診及術(shù)后發(fā)生憩室穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。

自1912年P(guān)otier報道首例盲腸憩室炎以來，盲腸憩室炎的治療方案爭議較大。部分學(xué)者認(rèn)為診斷明確的急性盲腸憩室炎的治療以非手術(shù)為主，休息、禁食、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素等，大多數(shù)病人經(jīng)此治療后病情趨向好轉(zhuǎn)，炎癥減輕，炎癥腫塊縮小。秦華東等[8]認(rèn)為保守性手術(shù)——預(yù)防性闌尾切除對大多數(shù)亞洲患者效果良好，后繼續(xù)治療時并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率都很低。目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸憩室炎以手術(shù)切除為主[9]，憩室殘留會增加抗生素應(yīng)用時間及延長住院時間，如憩室炎加重，可能會出現(xiàn)穿孔及周圍膿腫形成，甚至危及生命。憩室殘留也會增加憩室炎的復(fù)發(fā)危險。葉年源等[10]報道盲腸憩室炎采用單純切除闌尾，術(shù)后抗感染、補(bǔ)液等治療，我們認(rèn)為此舉不可取，對憩室病灶更應(yīng)積極手術(shù)治療。憩室炎一般伴發(fā)闌尾炎癥，可互相波及，保留比切除的風(fēng)險大[11]，可以避免以后炎癥急性發(fā)作而再次手術(shù)，術(shù)中宜同時行闌尾切除。本組16例均在處理盲腸憩室同時行闌尾切除，取得滿意的治療效果。對于確診的盲腸憩室炎，單純憩室切除聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)可以獲得很好療效，腸管切除不推薦，但如果發(fā)現(xiàn)盲腸腫塊，不能排除癌癥或多發(fā)憩室炎，情況允許可行右半結(jié)腸切除術(shù)[7]。本組1例不能除外右半結(jié)腸癌行右半結(jié)腸切除術(shù)，3例回盲部及闌尾炎癥粘連較重行回盲部切除術(shù)，術(shù)后病理均為盲腸憩室炎，如果條件允許術(shù)中可以送冰凍病理檢查，可避免單純盲腸憩室炎而行右半結(jié)腸切除。單純盲腸憩室炎癥，類似于闌尾炎時，可行腹腔鏡或開腹憩室切除術(shù)，本組腹腔鏡或開腹手術(shù)各3例。在憩室炎波及盲腸壁炎癥，部分腸壁水腫、增厚時行盲腸壁部分切除術(shù)，手術(shù)操作簡單，減少手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)污染，縮短手術(shù)時間。盲腸腸腔寬闊，切除部分腸壁不會出現(xiàn)腸腔狹窄，術(shù)后患者腸功能恢復(fù)優(yōu)于回盲部切除術(shù)，同樣能夠縮短患者住院時間。

總之，急性闌尾炎與盲腸憩室炎術(shù)前很難鑒別，患者往往急診入院，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，結(jié)合B超以及CT等輔助檢查，盡早明確診斷；術(shù)前與患者及家屬充分溝通，取得重視和信任；術(shù)中要仔細(xì)探查，避免遺漏病變；術(shù)中若明確盲腸憩室炎，在去除病因前提下，以手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快為原則，根據(jù)術(shù)中具體情況采取合適的手術(shù)方式。

1 姚紅兵，吳愛國，譚偉軍.急性盲腸憩室炎伴穿孔誤診為闌尾炎1例.中國普通外科雜志，2002，11(11)：660.

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4 程書榜，朱 量，黃麗君.腹腔鏡診治非急性闌尾炎性右下腹痛19例體會.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(4)：323-325.

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6 王玉祥，李應(yīng)紅，許 興，等.基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3)：286-288.

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9 王萬榮，羅 奎，趙玉生，等.急性闌尾炎切除術(shù)中盲腸憩室炎的處理.罕少疾病雜志，2003，10(5)：10-11.

10 葉年源，湯 東，王道榮，等.急性化膿性盲腸憩室炎合并急性闌尾炎1例.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17(1)：83-84.

11 張 遂，劉 勇，劉 震，等.盲腸憩室炎的臨床診治分析.華西醫(yī)學(xué)，2009，24(6)：1375-1377.

(修回日期：2016-10-30)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Treatment of Caecal Diverticulitis Found in the Course of Laparoscopic Appendectomy

Liu Jiping, Zhang Guosheng, Gao Zhiwei, et al.

Funing People’s Hospital of Qinhuangdao, Qinhuangdao 066300, China

Liu Jiping, E-mail: tiger120007@sina.com

Objective To discuss the treatment of caecal diverticulitis which were found in the course of laparoscopic appendectomy. Methods A total of 16 cases of caecal diverticulitis were found in the course of 934 laparoscopic appendectomy from March 2010 to April 2015 in our hospital. The surgical approaches included laparoscopic diverticulectomy, right colon resection, ileocecal resection, partial cecectomy, and caecal diverticulectomy. Results Three patients

laparoscopic caecal diverticulectomy. Thirteen patients were converted to open surgery. And 1 case underwent right colon resection, 3 cases underwent ileocecal resection, 6 cases underwent partial cecectomy, and 3 cases underwent caecal diverticulectomy. The operation time was 25-90 min (average, 45.3 min), the intraoperative blood loss was 5-160 ml (average, 31.6 ml), the postoperative bowel function recovery time was 1-5 d (average, 3 d), and the postoperative hospital stay was 3-8 d (average, 7 d). Sixteen cases were followed up for 10-48 months (average, 36.3 months), and no postoperative complications were observed. Conclusions The clinical characters of caecal diverticulitis are similar to acute appendicitis. It’s usually misdiagnosed as acute appendicitis, and should be explored carefully in laparoscopic appendectomy. Different surgical procedures should be chosen according to the condition of diverticulum.

Caecal diverticulitis; Acute appendicitis; Laparoscope

，E-mail：tiger120007@sina.com

B

1009-6604(2017)07-0665-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.024

2016-05-31)