超聲檢測(cè)在評(píng)估前置胎盤(pán)孕婦分娩出血中的作用

鐘麗嫻，莫玉俏，陳小菊

(海南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，海南 ?？?570311)

超聲檢測(cè)在評(píng)估前置胎盤(pán)孕婦分娩出血中的作用

鐘麗嫻，莫玉俏，陳小菊

(海南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，海南 ?？?570311)

目的 探討產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果與前置胎盤(pán)產(chǎn)婦分娩時(shí)發(fā)生大出血的關(guān)系。方法 選取2012年1月至2016年4月在海南省人民醫(yī)院進(jìn)行分娩的69例持續(xù)性前置胎盤(pán)孕婦進(jìn)行研究，所有產(chǎn)婦產(chǎn)前均接受超聲檢查，明確胎盤(pán)附著位置、前置胎盤(pán)的類(lèi)型等指標(biāo)，按照是否并發(fā)分娩大出血分為兩組進(jìn)行比較，探討產(chǎn)前超聲檢查相關(guān)結(jié)果與并發(fā)分娩時(shí)大出血的關(guān)系。結(jié)果 大出血組的前置胎盤(pán)類(lèi)型、胎盤(pán)主要附著部位、距宮頸內(nèi)口距離、有無(wú)胎盤(pán)缺損、胎盤(pán)植入率、既往子宮手術(shù)史與非大出血組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為10.498、7.767、5.219、 7.371、32.116、7.136，均P<0.05)；大出血組的年齡、分娩史與非大出血組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.600，χ2=2.755，均P>0.05)；中央前置胎盤(pán)、胎盤(pán)主要附著于前壁、存在胎盤(pán)缺損、胎盤(pán)植入、既往子宮手術(shù)史是分娩大出血的危險(xiǎn)因素(OR值分別為1.558、1.392、1.428、1.908，1.302，均P<0.05)；距宮頸內(nèi)口距離≥2cm是前置胎盤(pán)產(chǎn)婦并發(fā)分娩大出血的保護(hù)性因素(OR=0.763，P<0.05)。結(jié)論 根據(jù)產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果可以對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)婦并發(fā)分娩大出血的危險(xiǎn)性進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估。

產(chǎn)前；超聲；前置胎盤(pán)；大出血

前置胎盤(pán)是臨床上較為常見(jiàn)的妊娠合并癥，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道前置胎盤(pán)的發(fā)生率為0.24%～1.57%，國(guó)外資料為0.3%～0.5%[1]，且近年來(lái)呈現(xiàn)出了明顯的上升趨勢(shì)[2]。臨床上前置胎盤(pán)的發(fā)生發(fā)展可以導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、子宮切除率等的上升，并增加患者的病死率[3]。

超聲檢查在產(chǎn)前評(píng)估中具有重要的參考價(jià)值，通過(guò)超聲檢查可以對(duì)于孕產(chǎn)婦胎盤(pán)附著位置、胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口的距離或者頸部透明帶等聲像學(xué)特征進(jìn)行分析，進(jìn)而揭示了前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦的病理生理特征，并據(jù)此進(jìn)行高危因素分析。中央型前置胎盤(pán)、胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口的位置低及頸部透明帶的異常等，均可促使孕產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的發(fā)生[4-6]。本研究通過(guò)選取2012年1月至2016年4月在海南省人民醫(yī)院進(jìn)行分娩的69例持續(xù)性前置胎盤(pán)孕婦進(jìn)行研究，探討了不同超聲檢查聲像學(xué)特征與是否出現(xiàn)分娩大出血的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月至2016年4月在海南省人民醫(yī)院進(jìn)行分娩的69例持續(xù)性前置胎盤(pán)孕婦進(jìn)行研究。年齡21～39歲，平均30.2±5.0歲，孕次0～4次，平均2.5±1.0次，產(chǎn)次0～3次，平均1.7±0.6次，分娩孕周36～40周，平均37.6±1.1周，并發(fā)分娩時(shí)大出血25例，根據(jù)分娩時(shí)有無(wú)大出血分為大出血組(25)例，非大出血組(44)例。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦于孕28周后超聲檢查確診為前置胎盤(pán)，至妊娠晚期/分娩前仍然為前置胎盤(pán)；②在本院接受剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)；③分娩時(shí)出血量>1 500mL；④孕婦產(chǎn)前超聲資料完整，愿意接受本次研究的相關(guān)調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：①伴有心臟病、高血壓、肝腎功能障礙的患者；②凝血功能障礙的患者；③伴有子宮肌瘤的患者。

1.3超聲檢查方法

使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的IU-900系列超聲診斷儀器做超聲檢查，配備變頻 3.5～5.5MHz，實(shí)時(shí)陰道探頭5.5～7.0MHz，通過(guò)脈沖多普勒和彩色多普勒成像，囑患者適度充盈膀胱，先行經(jīng)腹部常規(guī)超聲檢查，觀察胎盤(pán)附著位置，明確胎盤(pán)下緣于子宮頸內(nèi)口的關(guān)系。

1.4前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]：中央型前置胎盤(pán)，胎盤(pán)完全覆蓋子宮頸內(nèi)口；部分性前置胎盤(pán)，僅胎盤(pán)下緣部分性覆蓋子宮內(nèi)口；邊緣性前置胎盤(pán)，胎盤(pán)下緣達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣；低置胎盤(pán)，胎盤(pán)下緣距離患者的子宮頸內(nèi)口距離為2cm。本研究通過(guò)超聲檢查觀察前置胎盤(pán)的位置、到宮頸管的距離、是否存在胎盤(pán)缺損和頸部透明帶。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1超聲檢查結(jié)果與分娩大出血的關(guān)系

大出血組的前置胎盤(pán)類(lèi)型、胎盤(pán)主要附著部位、距宮頸內(nèi)口距離、有無(wú)胎盤(pán)缺損、胎盤(pán)植入率、既往子宮手術(shù)史與非大出血組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大出血組的年齡、分娩史與非大出血組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2超聲檢查結(jié)果對(duì)分娩大出血的預(yù)測(cè)能力

中央前置胎盤(pán)、胎盤(pán)主要附著于前壁、存在胎盤(pán)缺損、胎盤(pán)植入、既往子宮手術(shù)史是分娩大出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；距宮頸內(nèi)口距離≥2cm是前置胎盤(pán)產(chǎn)婦并發(fā)分娩大出血的保護(hù)性因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1 超聲檢查結(jié)果與分娩大出血的關(guān)系[n(%)]

表2 超聲檢查結(jié)果對(duì)分娩大出血的預(yù)測(cè)能力

3討論

3.1超聲在評(píng)估妊娠中晚期前置胎盤(pán)中的作用

多次人工流產(chǎn)病史、子宮內(nèi)膜慢性炎癥及遺傳因素等，均可促進(jìn)前置胎盤(pán)的發(fā)生，特別是在具有異常孕產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦中，各型前置胎盤(pán)的發(fā)生率更高，較普通對(duì)照人群上升3～4倍[8]。臨床上前置胎盤(pán)的發(fā)生，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮收縮乏力，或者彌漫性血管內(nèi)凝血及休克等的發(fā)生，臨床預(yù)后不佳。超聲檢查方式較為經(jīng)濟(jì)，短期內(nèi)可反復(fù)測(cè)量，特別是對(duì)胎盤(pán)類(lèi)型、胎盤(pán)附著位置或者胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口的距離等均可清晰觀察。一項(xiàng)匯集了119例樣本量的臨床回顧性分析研究顯示，超聲檢查評(píng)估前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的靈敏度可達(dá)35%以上，特異度也可達(dá)55%以上，這些均提示了產(chǎn)前超聲檢查評(píng)估胎盤(pán)聲像學(xué)特征的臨床價(jià)值[9-10]。

3.2前置胎盤(pán)可導(dǎo)致妊娠晚期出血

中央型前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)及邊緣性前置胎盤(pán)等，均為臨床上較為常見(jiàn)的前置胎盤(pán)類(lèi)型，不同胎盤(pán)類(lèi)型均可影響子宮下段收縮，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后出血[11-12]；胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口距離是評(píng)估胎盤(pán)對(duì)于分娩過(guò)程中大出血風(fēng)險(xiǎn)的重要特征，距離過(guò)小或者胎盤(pán)位置過(guò)低等，均可能導(dǎo)致產(chǎn)程中宮頸內(nèi)口部位的收縮乏力，子宮下段肌層血竇持續(xù)性開(kāi)放，促進(jìn)大出血的發(fā)生；胎盤(pán)植入等，可影響胎盤(pán)產(chǎn)后剝離程度、剝離面的血管閉合或者產(chǎn)后子宮收縮等，從而參與分娩大出血的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[13-14]。本研究的創(chuàng)新性在于：揭示了影響分娩大出血發(fā)生的不同超聲檢查聲像學(xué)高危因素。

3.3超聲評(píng)估前置胎盤(pán)不同臨床特征對(duì)于分娩期出血的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，在分娩大出血的孕產(chǎn)婦中，胎盤(pán)類(lèi)型、胎盤(pán)附著位置或胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口的距離具有顯著性差異，其中中央型前置胎盤(pán)、胎盤(pán)附著于子宮前壁或者胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口位置過(guò)低等，均可影響分娩期大出血的發(fā)生。中央型前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦其產(chǎn)后子宮下段收縮往往欠佳，產(chǎn)后相應(yīng)區(qū)域子宮收縮障礙，促進(jìn)產(chǎn)后出血的發(fā)生，并通過(guò)增加產(chǎn)后胎盤(pán)胎膜殘留等因素，促進(jìn)晚期產(chǎn)后出血或者分娩過(guò)程中大出血的發(fā)生。Tanimura等[2]研究者回顧性分析了29例樣本量的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦中，中央型前置胎盤(pán)的發(fā)生率可較普通人群上升25%以上，而胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口位置過(guò)低(小于2cm)，可促進(jìn)大出血的發(fā)生，這與本研究的結(jié)論較為一致[15]。胎盤(pán)植入或者胎盤(pán)缺損等，可影響胎盤(pán)的完全剝離，導(dǎo)致持續(xù)性的出血，本研究中大出血孕產(chǎn)婦中胎盤(pán)植入或者胎盤(pán)缺損的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，提示產(chǎn)前超聲檢查發(fā)生胎盤(pán)植入的孕產(chǎn)婦，應(yīng)注意做好備血、介入甚至切除子宮的準(zhǔn)備。但需注意的是，Tanimura等[2]研究者的研究中并未發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置異常或者胎盤(pán)殘留等與前置胎盤(pán)大出血的關(guān)系，這與本研究的結(jié)論并不完全一致，考慮到樣本量的選擇、分娩方式的差異或者孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)合并癥等，均可能導(dǎo)致最終結(jié)論的差別。既往子宮手術(shù)史與非大出血組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示剖宮產(chǎn)手術(shù)史、子宮肌瘤剝除史等，均可能增加產(chǎn)后大出血的發(fā)生幾率，其機(jī)制考慮可能與下列原因有關(guān)：①剖宮產(chǎn)史增加了子宮瘢痕處破裂、產(chǎn)后子宮收縮乏力及胎盤(pán)植入等風(fēng)險(xiǎn)，從而增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)：②子宮肌瘤剝除等手術(shù)史，導(dǎo)致術(shù)后子宮切口縫合處的組織愈合不良，再次剖宮產(chǎn)或者陰道分娩的過(guò)程中胎盤(pán)母體面與瘢痕組織的粘連，促進(jìn)胎盤(pán)粘連導(dǎo)致的產(chǎn)后持續(xù)性出血的發(fā)生。最后，本研究通過(guò)回歸分析發(fā)現(xiàn)，中央前置胎盤(pán)、胎盤(pán)主要附著于前壁、存在胎盤(pán)缺損、胎盤(pán)植入、既往子宮手術(shù)史是分娩大出血的危險(xiǎn)因素，而胎盤(pán)距離宮頸內(nèi)口位置高，可以在一定程度上避免大出血的發(fā)生。

綜上所述，在具有中央前置胎盤(pán)、胎盤(pán)主要附著于前壁、存在胎盤(pán)缺損、胎盤(pán)植入、既往子宮手術(shù)史的孕產(chǎn)婦中，大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，臨床上對(duì)于具有相關(guān)高危因素的孕產(chǎn)婦應(yīng)加強(qiáng)隨訪，備足血源、欣母沛、縮宮素或者介入治療及宮腔壓迫球囊等，進(jìn)而積極防治大出血的發(fā)生。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Role of ultrasonography in evaluating intrapartum hemorrhage in placenta previa

ZHONG Li-xian, MO Yu-qiao, CHEN Xiao-ju

(Department of Obstetrics, Hainan General Hospital, Hainan Haikou 570311, China)

Objective To investigate the relationship between the results of prenatal ultrasonography and the occurrence of hemorrhage in delivery of women with placenta previa. Methods From January 2012 to April 2016 in Hainan General Hospital 69 pregnant women with persistent placenta previa were studied, and they underwent prenatal ultrasound examination to make sure placental location and the type of placenta previa as well as other indicators. The cases were divided into two groups according to whether complicating delivery bleeding to discuss the relationship between results of prenatal ultrasound and concurrent childbirth bleeding. Results The type of placenta previa, placental location, distance to mouth of cervix, placental defect, placenta implantation rate and previous history of uterine surgery in hemorrhage group were statistically different from those in non-hemorrhage group (χ2value was 10.498, 7.767, 5.219, 7.371, 32.116 and 7.136, respectively, allP<0.05). There were no statisical differnces in age and birth history between hemorrhage group and non-hemorrhage group (t=0.600,χ2=2.755, bothP>0.05). Central placenta previa, mainly attached to the front wall, placental defect, placental implantation and previous uterine surgery were risk factors of childbirth bleeding (ORvalue was 1.558, 1.392, 1.428, 1.908 and 1.302, respectively, allP<0.05). Distance to mouth of cervix larger than 2cm was the protective factor of placenta previa complicating hemorrhage (OR=0.763,P<0.05). Conclusion Results of prenatal ultrasound can be used to predict and evaluate the risk of placenta previa complicating hemorrhage in delivery.

prenatal; ultrasound; placenta previa; hemorrhage

2016-12-21

鐘麗嫻(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷工作。

陳小菊，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.018

R714

A

1673-5293(2017)06-0670-03