新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理對分娩和新生兒結(jié)局影響的分析

符 靜，蘇 雪，李 倩

(北京和美婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理對分娩和新生兒結(jié)局影響的分析

符 靜，蘇 雪，李 倩

(北京和美婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

目的 探討不同產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理對分娩方式、產(chǎn)程、新生兒分娩結(jié)局的影響。方法 選取2014年1月至2014年12月在北京和美婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行試產(chǎn)的1 000例單胎妊娠、足月、頭位孕婦進(jìn)行研究，其中500例采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行助產(chǎn)管理(新產(chǎn)程組)、500例采用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行助產(chǎn)管理(舊產(chǎn)程組)，對比兩組的分娩方式、產(chǎn)程、新生兒分娩結(jié)局等指標(biāo)。結(jié)果 新產(chǎn)程組產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)潛伏期、第一產(chǎn)程時(shí)間均顯著長于舊產(chǎn)程組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為29.788、14.569，均P<0.05)；新產(chǎn)程組產(chǎn)婦和舊產(chǎn)程組的第二、第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.881、1.679，均P>0.05)；新產(chǎn)程組產(chǎn)婦的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率均顯著低于舊產(chǎn)程組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.871、4.624、11.390、4.948、4.466，均P<0.05)；新產(chǎn)程組產(chǎn)婦和舊產(chǎn)程組的切口感染、會(huì)陰裂傷發(fā)生率比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.616、2.016，均P>0.05)；新產(chǎn)程組新生兒的1min Apgar評分低于舊產(chǎn)程組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.318，P<0.05)；新產(chǎn)程組和舊產(chǎn)程組的胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、5min Apgar評分比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值分別為1.162、1.809、1.657，均P>0.05)。結(jié)論 采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行助產(chǎn)管理有助于減少剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

產(chǎn)程；分娩方式；新生兒；分娩結(jié)局；影響分析

近年來，我國的剖宮產(chǎn)率正在逐漸升高，引起了醫(yī)學(xué)界和社會(huì)公眾的密切關(guān)注，但是目前仍沒有有效的扭轉(zhuǎn)策略，如何降低剖宮產(chǎn)率并保證母嬰健康也已成為目前產(chǎn)科工作者研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。我國一直采用Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)作為產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，但隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，孕產(chǎn)婦生育年齡增長、體重增加、胎兒出生體質(zhì)量增加等因素促使自然分娩產(chǎn)程發(fā)生了變化，因此，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及專家共識(shí)，國內(nèi)各醫(yī)院也陸續(xù)開始使用新產(chǎn)程進(jìn)行產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)較舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的主要變化為放寬第二產(chǎn)程時(shí)限，進(jìn)而可降低陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，但同時(shí)也可能會(huì)影響母嬰安全[2-3]。為了進(jìn)一步探討不同產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理對分娩方式、產(chǎn)程、新生兒分娩結(jié)局的影響作用，本研究對北京和美婦兒醫(yī)院試產(chǎn)的單胎妊娠、足月、頭位孕婦進(jìn)行研究，采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行助產(chǎn)管理后的分娩方式、產(chǎn)程、新生兒分娩結(jié)局等指標(biāo)的分析比較，為臨床上提供了理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月至2014年12月在北京和美婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行試產(chǎn)的1 000例單胎妊娠、足月、頭位孕婦進(jìn)行研究，所有孕婦均知情同意參與本研究。采用隨機(jī)分組法，其中500例采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理(新產(chǎn)程組)、500例采用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理(舊產(chǎn)程組)。新產(chǎn)程組500例，年齡21～39歲，平均28.61±5.73歲，孕次0～4次，平均1.95±0.72次，產(chǎn)次0～2次，平均1.84±0.73次，分娩孕周37～41周，平均38.67±1.15周，新生兒體質(zhì)量3 512.46±269.71g。舊產(chǎn)程組500例，年齡21～39歲，平均28.24±6.02歲，孕次0～4次，平均2.07±0.83次，產(chǎn)次0～2次，平均1.85±0.63次，分娩孕周37～41周，平均38.42±0.96周，新生兒體質(zhì)量3 486.74±270.35g。兩組產(chǎn)婦的基本情況、新生兒體質(zhì)量比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎、足月、頭位妊娠孕婦；②在本院產(chǎn)前常規(guī)建卡，定期進(jìn)行孕前檢查的孕婦；③本研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，產(chǎn)前與產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心臟病、高血壓、肝腎功能障礙的孕婦；②伴有凝血功能障礙的孕婦；③具有子宮肌瘤、產(chǎn)道畸形等影響分娩的疾病的孕婦。

1.3助產(chǎn)方法

1.3.1舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及管理方法

舊產(chǎn)程組參照《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》中的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理[4]，第一產(chǎn)程：①潛伏期延長：潛伏期時(shí)間超過16h；②活躍期：子宮頸口擴(kuò)張3～10cm；③活躍期晚期：宮頸口擴(kuò)張9～10cm；④活躍期延長：活躍期超過8h；活躍期宮頸口擴(kuò)張速度為初產(chǎn)婦<1.2cm/h；⑤活躍期停滯：活躍期時(shí)宮頸口擴(kuò)張停止>4h。第二產(chǎn)程: ①第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦>2h(硬膜外麻醉無痛分娩者>3h)；②胎頭下降延緩：活躍晚期及第二產(chǎn)程時(shí)，胎頭下降的速度為初產(chǎn)婦<1.0cm/h；③胎頭下降停滯：減速期后胎頭下降停止>1h;④滯產(chǎn)：總的產(chǎn)程時(shí)間>24h。按以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察處理，若產(chǎn)程發(fā)生異常，則進(jìn)行陰道檢查；及時(shí)評估胎方位、胎心、宮縮產(chǎn)力、骨盆等情況，若無胎兒宮內(nèi)窘迫、明顯頭盆不稱等，可給予人工干預(yù)至分娩結(jié)束。

1.3.2新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及管理方法

新產(chǎn)程組依據(jù)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)[2]進(jìn)行管理，第一產(chǎn)程：①潛伏期延長：初產(chǎn)婦>20h，經(jīng)產(chǎn)婦>14h，緩慢而有進(jìn)展的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征；②活躍期：宮口擴(kuò)張6cm 為活躍期標(biāo)志；③活躍期停滯：當(dāng)破膜后宮口擴(kuò)張≥6cm且宮縮良好，若宮口停止擴(kuò)張≥4h，則診斷為活躍期停滯；若宮縮乏力或?qū)m口停止擴(kuò)張≥6h 可作為剖宮產(chǎn)指征。第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長≥3h(硬脊膜外阻滯≥4h)，產(chǎn)程無進(jìn)展(胎頭下降、旋轉(zhuǎn))可診斷；經(jīng)產(chǎn)婦≥2h(硬脊膜外阻滯≥3h)，產(chǎn)程無進(jìn)展(胎頭下降、旋轉(zhuǎn)) 可診斷。根據(jù)產(chǎn)婦指證給予人工破膜、鎮(zhèn)靜劑或縮宮素靜脈滴注等進(jìn)行人工干預(yù)處理，直至分娩結(jié)束，若有剖宮產(chǎn)指征需即刻進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

1.4觀察指標(biāo)

對比兩組的分娩方式：產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、切口感染、會(huì)陰裂傷的發(fā)生率；對比兩組胎兒窘迫,新生兒窒息,新生兒1min、5min Apgar評分；對比兩組分娩時(shí)的潛伏期、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間的差異。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)程比較

新產(chǎn)程組產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)潛伏期、第一產(chǎn)程時(shí)間均顯著長于舊產(chǎn)程組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，新產(chǎn)程組產(chǎn)婦和舊產(chǎn)程組的第二、第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)程比較結(jié)果

2.2兩組產(chǎn)婦分娩方式、并發(fā)癥比較

新產(chǎn)程組產(chǎn)婦的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率均顯著的低于舊產(chǎn)程組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；新產(chǎn)程組產(chǎn)婦和舊產(chǎn)程組的切口感染、會(huì)陰裂傷發(fā)生率比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式、并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3兩組分娩結(jié)局比較

新產(chǎn)程組新生兒的1minApgar評分低于舊產(chǎn)程組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；新產(chǎn)程組新和舊產(chǎn)程組的胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、5minApgar評分比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組分娩結(jié)局比較

3 討論

3.1產(chǎn)程管理研究背景

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域重要的手術(shù)，主要是指經(jīng)腹切開子宮后取出胎兒的手術(shù)，是目前解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的重要手段，可在一定程度上挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命[5-6]。但臨床研究也表明，經(jīng)陰道自然分娩是符合生理的分娩途徑，產(chǎn)婦分娩后恢復(fù)較快，新生兒也能快速適應(yīng)環(huán)境；而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血、術(shù)后血栓形成率、再次妊娠發(fā)生前置胎盤和子宮破裂的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過自然分娩產(chǎn)婦，新生兒的抵抗力也低于陰道生產(chǎn)胎兒；無醫(yī)學(xué)指證的剖宮產(chǎn)還會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍術(shù)期胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，給家庭和社會(huì)帶來了不必要的麻煩。而近年來剖宮產(chǎn)率的不斷提高也已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，如何能降低剖宮產(chǎn)率并保證母嬰健康也已成為廣大醫(yī)師研究的重點(diǎn)。正常和異常產(chǎn)程進(jìn)展的定義一直飽受爭議，但產(chǎn)程時(shí)限的正確判斷可在早期及時(shí)識(shí)別難產(chǎn)，減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)，進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率[7]。異常產(chǎn)程是一個(gè)總稱，主要是指活躍期時(shí)宮頸擴(kuò)張停滯/延緩或活躍晚期后胎頭下降停滯/延緩；但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的Friedman 產(chǎn)程圖對現(xiàn)代人產(chǎn)程管理具有很大的局限性，常常導(dǎo)致產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù)不斷增加及對產(chǎn)程延長和產(chǎn)程停滯的過度診斷 。

3.2新舊產(chǎn)程管理對分娩方式、產(chǎn)程的影響分析

研究表明，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施大大減少了對產(chǎn)婦的干預(yù)措施，其將各產(chǎn)程的時(shí)限均進(jìn)行了放寬，給予產(chǎn)婦充分的時(shí)間以適應(yīng)產(chǎn)程，產(chǎn)程的進(jìn)展也更為自然[8]。第一產(chǎn)程主要包括潛伏期和活躍期，但其臨產(chǎn)點(diǎn)的確定卻具有明顯的主觀性，舊的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中將宮頸擴(kuò)張至3cm作為潛伏期和活躍期的界限，而新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)則以宮頸擴(kuò)張至6cm作為判斷依據(jù)，大大延長了潛伏期和第一產(chǎn)程的時(shí)間，這與本研究的結(jié)果基本一致。本研究將我院試產(chǎn)的1 000例單胎妊娠、足月、頭位孕婦隨機(jī)分做兩組，分別采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行助產(chǎn)管理，并對兩組的分娩方式、產(chǎn)程、新生兒分娩結(jié)局等指標(biāo)進(jìn)行了分析比較。研究結(jié)果顯示，新產(chǎn)程組產(chǎn)婦的平均產(chǎn)時(shí)潛伏期，明顯高于舊產(chǎn)程組(P<0.05)，而新產(chǎn)程組產(chǎn)婦和舊產(chǎn)程組的第二、第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而新產(chǎn)程組產(chǎn)婦的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率均顯著的低于舊產(chǎn)程組(P<0.05)；新產(chǎn)程組產(chǎn)婦和舊產(chǎn)程組的切口感染、會(huì)陰裂傷發(fā)生率比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示第一產(chǎn)程時(shí)間和潛伏期的延長將會(huì)大大減少干預(yù)措施，催產(chǎn)素、人工破膜等使用明顯減少，進(jìn)而減少了產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生；而多數(shù)潛伏期產(chǎn)婦在經(jīng)過產(chǎn)程處理后可以順利進(jìn)入活躍期，增加了陰道自然分娩的機(jī)會(huì)，大大降低了剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗使用率。

3.3新舊產(chǎn)程管理對分娩結(jié)局的影響分析

進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，新產(chǎn)程組新生兒的1min Apgar評分低于明顯舊產(chǎn)程組(P<0.05)，但新產(chǎn)程組產(chǎn)婦和舊產(chǎn)程組的胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、5min Apgar評分比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示采用新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行助產(chǎn)管理后新生兒的預(yù)后效果更好，且并未增加新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。但本研究的研究樣本較小，對于采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行助產(chǎn)管理時(shí)異常產(chǎn)程的判斷和處理方式仍需作進(jìn)一步的深入研究。同時(shí)，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對于產(chǎn)程時(shí)限的放寬也需要產(chǎn)科醫(yī)生在護(hù)理時(shí)更加耐心、細(xì)致，多指導(dǎo)產(chǎn)婦采用舒適的體位,，幫助產(chǎn)婦順利地度過分娩期，并確保母嬰安全。

綜上所述，采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行助產(chǎn)管理有助于減少剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，建議臨床上進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

[1]趙富清,劉清秀,羅利平.分娩方式與過期妊娠合并羊水偏少胎兒預(yù)后不良的相關(guān)性[J]. 中國婦幼健康研究, 2016, 27(5):614-615,639

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組. 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(7):486.

[3]Mi J, Liu F. Rate of caesarean section is alarming in China[J]. Lancet, 2014, 383(9927):1463-1464.

[4]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:177-209.

[5]Li H T, Zhou Y B, Liu J M. The impact of cesarean section on offspring overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis[J]. Int J Obes (Lond), 2013, 37(7):893-899.

[6]Mueller N T, Whyatt R, Hoepner L,etal. Prenatal exposure to antibiotics, cesarean section and risk of childhood obesity.[J]. Int J Obes (Lond), 2015, 39(4):665-670.

[7]Sevelsted A, Stokholm J, B?nnelykke K,etal. Cesarean section and chronic immune disorders[J]. Pediatrics, 2015, 135(1):e92-e98.

[8]O'Brien S,Sharma K,Simpson A,etal. Learning from experience: development of a cognitive task list to perform a caesarean section in the second stage of labour[J].J Obstet Gynaecol Can, 2015, 37(12):1063-1071.

[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Influence of new and old labor process standard management on delivery and neonatal outcomes

FU Jing, SU Xue, LI Qian

(Deparmetn of Obstetrics and Gynecology, Beijing Hemei Women and Children’s Hospital, Beijing 100029, China)

Objective To explore the influence of different birth process standard management on delivery mode, labor process, delivery and neonatal outcomes. Methods Altogether 1 000 cases of singleton, full term, head position pregnancy attempting delivery in obstetrics and gynecology department of Beijing Hemei Women and Children’s Hospital from January to December in 2014 were selected for study, among whom 500 cases used new process standard for obstetrical management (new labor process group) and 500 cases used old labor process standard for obstetrical management (old labor process group). Mode of delivery, birth process and neonatal outcomes in two groups were compared. Results Intrapartum latency and first stage of labor in new labor process group were significantly longer than those in old labor process group, and the differences were statistically significant (tvalue was 29.788 and 14.569 respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in second and third stage of labor between two groups (tvalue was 0.881 and 1.679 respectively, bothP>0.05). Forceps delivery rate, cesarean section rate, oxytocin utilization rate, postpartum hemorrhage rate, intrapartum fever rate in new labor process group were lower than those in old labor process group, and the differences were statistically significant (χ2value was 4.871, 4.624, 11.390, 4.948 and 4.466 respectively, allP<0.05). There was no significant difference in incidence of incision infection and perineal laceration between two groups (χ2value was 1.616 and 2.016 respectively, bothP>0.05). Apgar score of neonate at 1min after birth in new labor process group was lower than that in old labor process group, and difference was statistically significant (t=3.318,P<0.05). There was no significant difference in incidence of fetal distress and neonatal asphyxia and Apgar score at 5min after birth between two groups (χ2/tvalue was 1.162, 1.809 and 1.657, respectively, allP>0.05). Conclusion Obstetrical management under new labor process standard can help to reduce cesarean section rate, oxytocin utilization and incidence of postpartum complications.

birth process; delivery mode; neonate; delivery outcomes; influence analysis

2017-01-01

符 靜(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

李 倩，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.003

R714.1

A

1673-5293(2017)06-0627-03