骨折風險評估工具(FRAX?)在評價絕經(jīng)后女性骨密度的臨床意義

蔡舒婷 孫雯 劉紅*

1.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 ?？?570102 2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年病學內(nèi)分泌代謝科，廣西 南寧 530021

中國目前40歲以上的骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)患者已有1.12億[1]，其中女性發(fā)病尤其突出。但人民群眾甚至包括部分醫(yī)護人員對骨質(zhì)疏松尚缺乏充足認識[2,3]，加之國內(nèi)醫(yī)療條件的不均衡發(fā)展，仍有大量骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture, OF)患者未能得到及時的診治。因此，如何做到簡便、有效地篩查高危人群，早期診斷、及時預測骨折風險并進行相應干預顯得極為關鍵。

雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)骨密度測定由于設備價格昂貴、資源有限，且存在一定放射性損傷的潛在危害，目前仍未能在我國各級醫(yī)院中作為普查項目開展。同時有研究表明，部分骨密度(bone mineral density, BMD)未達到診斷骨質(zhì)疏松標準的人群仍然發(fā)生了骨質(zhì)疏松性骨折[4]，說明單純依靠BMD無法有效防止OF的發(fā)生。

WHO于2008年發(fā)布并推薦了一種應用臨床危險因子綜合評估個體發(fā)生OF絕對風險的計算機軟件系統(tǒng)——骨折風險評估工具(Fracture Risk Assessment Tool, FRAX?)。該系統(tǒng)操作簡便，目前已被美國、英國、瑞士、日本等國家廣泛運用于骨折風險的評估和骨質(zhì)疏松的防治[5-8]。一些文獻也建議將FRAX?作為一項基本的初篩工具[9]，而國內(nèi)對應用FRAX?篩查骨質(zhì)疏松高危人群的研究鮮有報道。本研究旨在探討FRAX?中國模式在評價絕經(jīng)后女性骨密度變化中的作用，評估其在BMD未知的情況下對絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松高危人群的識別能力，為FRAX?在我國進一步的應用和推廣提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

選取2014年12月至2015年12月于廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院門診、病房以及體檢的絕經(jīng)后女性。納入標準：①50歲及以上的自然生理絕經(jīng)婦女；②意識清楚，能夠與調(diào)查人員正常溝通且能回答問題，能獨立或通過研究者幫助完成研究所需的問卷；③自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①有骨骼相關的腫瘤病史；②有卵巢切除史；③曾服用抗骨質(zhì)疏松藥物(雙膦酸鹽、雌激素、降鈣素、氟制劑、選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑等)；④長期接觸外源性化合物者；⑤近期臥床3個月以上者。

采用美國HOLOGIC公司生產(chǎn)的Discovery A雙能X線骨密度測定儀檢測腰椎(L1～L4、整體)和左髖部的股骨頸(Neck)、大轉(zhuǎn)子(Troch)、整體及Ward三角的骨密度(bone mineral density，BMD)。并對每位受試者進行骨折相關危險因素的問卷調(diào)查，面對面直接派發(fā)，填寫完畢后當場回收，共計166份。

登陸網(wǎng)站http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp，選擇中國大陸模式，按要求錄入相關信息，系統(tǒng)即自動生成每位受試者10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(probability of a major osteoporotic fracture, PMOF)及10年內(nèi)髖骨骨折概率(probability of hip fracture, PHF)。

以DXA結(jié)果為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標準，定義T<-1.0為骨量異常(骨量低下和骨質(zhì)疏松)組；T≥-1為骨量正常組。并按年齡、IOF 1min測試題回答結(jié)果及OSTA指數(shù)進行分組分析。

所有數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標準差(表示，絕對變量以例數(shù)、百分數(shù)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

166例受試對象中骨量異常組132例(79.52%)，骨量正常組34例(20.48%)。兩組間基本特征的比較，骨量異常組患者的年齡較高、體重較輕、身高變矮較多、絕經(jīng)年限較長(P<0.01)；骨量異常組患者的體重指數(shù)低于骨量正常組(P<0.05)。兩組間除了具有既往骨折史的人數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)外，其余有父母髖骨骨折史、目前抽煙行為、服用腎上腺皮質(zhì)激素、類風濕關節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和飲酒的人數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 受試對象基本特征比較Table 1 Basic characteristics of the study objects

注：**P<0.01，*P<0.05

2.2 FRAX?工具輸出值統(tǒng)計

有或無骨密度的情況下，骨量異常組10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折概率均顯著高于骨量正常組(P<0.01)(表2)。

2.3 FRAX?與DEXA骨密度測定值的相關性分析

相關分析顯示166例受試者由FRAX?預測的骨質(zhì)疏松性骨折概率與股骨頸骨密度T值之間呈顯著負相關。其中未代入股骨頸BMD時的PMOF、PHF與股骨頸骨密度T值呈顯著負相關(r=-0.326、-0.368，均P<0.01)；代入股骨頸BMD后生成的PMOF、PHF與股骨頸骨密度T值亦呈顯著負相關(r=-0.710、-0.733，均P<0.01)。另外，有和無骨密度情況下FRAX?預測的PMOF呈顯著正相關(r=0.637，P<0.01)，在預測PHF方面也同樣具有顯著的相關性(r=0.567，P<0.01)。

表2 受試對象FRAX?輸出值比較Table 2 Comparison of the outputs of the FRAX? algorithms of the study objects

注：**P<0.01

2.4 不同分組下骨量異常發(fā)生率與FRAX?的比較

2.4.1不同年齡分組的受試者比較：不同年齡分組中，<60、60～69、70～79歲組及≥80歲組的骨量異常發(fā)生率分別為58.33%、87.18%、90.74%、84.00%。隨著年齡的增長，10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率顯著升高，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(圖1)。

圖1 不同年齡分組骨量異常發(fā)生率與骨折概率的比較Fig.1 Comparison of incidence of abnormal bone mass and 10-year fracture probabilities among different age groups

2.4.2不同IOF 1min測試題結(jié)果分組的受試者比較：IOF 1min測試陰性組及陽性組的骨量異常發(fā)生率分別為66.67%、84.75%，隨著骨質(zhì)疏松風險的增加，10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率顯著升高，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(圖2)。

圖2 IOF1min測試題分組骨量異常發(fā)生率與骨折概率的比較Fig.2 Comparison of incidence of abnormal bone mass and 10-year fracture probability among different IOF one-minute osteoporosis risk test groups

2.4.3不同OSTA指數(shù)分組的受試者比較：根據(jù)OSTA指數(shù)劃分的低風險組、中風險組及高風險組的骨量異常發(fā)生率分別為59.62%、85.29%、93.48%，隨著骨質(zhì)疏松風險的增加，10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率顯著升高，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(圖3)。

圖3 不同OSTA指數(shù)分組骨量異常發(fā)生率與骨折概率的比較Fig.3 Comparison of incidence of abnormal bone mass and 10-year fracture probability among different OSTA groups

2.5 FRAX?對識別骨量異常的ROC曲線分析

FRAX?預測的10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性骨折概率識別骨量異常的ROC曲線的曲線下面積為0.705(95%CI：0.605～0.804，P<0.001)，cutoff值為3.75%，準確度為中等；10年內(nèi)髖骨骨折概率識別骨量異常的ROC曲線的曲線下面積為0.743(95%CI：0.648～0.837，P<0.001)，cutoff值為1.75%，準確度為中等。

3 討論

女性骨質(zhì)疏松患病率明顯高于男性。絕經(jīng)后骨量的迅速流失，尤以第一個3至7年內(nèi)最為嚴重，每年丟失可達6%～8%，此后每年以2.2%～3.0%的速率下降[10]，使得絕經(jīng)后女性成為骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群。此外研究發(fā)現(xiàn)，增齡、絕經(jīng)年限的延長、低體重及既往骨折史等均是影響絕經(jīng)后女性低骨量的重要危險因素[11, 12]。

本研究納入的166名受試者總的骨量異常發(fā)生率為79.5%，與近來國內(nèi)其他地區(qū)的一些研究數(shù)據(jù)十分相近[13,14]。結(jié)果中顯示，骨量異常組年齡較高、體重較輕、BMI較低、絕經(jīng)年限較長、身高變矮較多的特點與絕經(jīng)后女性低骨量的危險因素是相符的。FRAX?綜合以上的危險因素進行分析后所生成的數(shù)據(jù)顯示，骨量異常組的10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性骨折概率及10年內(nèi)髖骨骨折概率均顯著高于骨量正常組，為有效的評估指標，說明該系統(tǒng)能夠有效地反映出測試個體的骨密度高低變化。

除了低骨密度，OF的發(fā)生還同時受到很多其他風險因子的影響。國外研究表明[15]，不代入BMD的情況下髖骨骨折風險與股骨頸骨密度之間存在著一定的相關性(r=-0.25)。本研究針對FRAX?與BMD的相關性分析顯示，有或無骨密度的情況下FRAX?生成的骨質(zhì)疏松性骨折概率與股骨頸骨密度T值之間均呈顯著負相關，即FRAX?預測個體的PHF或PMOF越高時，提示其骨密度值越低；并且有骨密度和無骨密度情況下FRAX?預測值兩者間呈顯著正相關，說明在缺乏骨密度測定時，F(xiàn)RAX?系統(tǒng)同樣可以優(yōu)先地篩選出低骨量的高危人群，有效評估骨折風險。

骨質(zhì)疏松是一種退化性的疾病，而年齡是引起這種退化不可抗拒的因素。本研究隨著絕經(jīng)后女性年齡的增長，10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折的風險顯著增加，骨量異常發(fā)生率亦逐漸升高，但在80歲以后有下降的趨勢。國內(nèi)外研究表明[16-18]，OF的發(fā)病率在50歲以后隨年齡的增加而呈指數(shù)比例增長。亦有研究指出[19]，年齡增長所引起的骨折風險升高的速率要遠遠高于骨密度下降的速率。所以臨床中若僅依靠骨密度測定作為判定標準，往往有可能低估高齡女性骨質(zhì)疏松性骨折的風險，忽略了潛在需要治療的患者。

目前臨床工作中，OP的治療方案通常是以OF為終點事件所制定的，目的在于減少OF的發(fā)生風險，因此，骨折風險評估是明確需要干預的個體的決定性因素。我國指南中推薦將IOF1min測試題和OSTA作為骨質(zhì)疏松的初篩工具，并建議當1min測試題回答結(jié)果為陽性或OSTA指數(shù)≤-1時需進行骨密度測定，當OSTA指數(shù)≤-4時則需考慮對患者進行藥物干預。本研究隨著患者骨質(zhì)疏松風險的增加，骨量異常發(fā)生率顯著增加，PMOF或PHF亦隨之顯著改變(升高)，說明在區(qū)分不同程度的骨質(zhì)疏松風險方面FRAX?與上述兩種工具存在一致性。部分研究也已證實[20,21]，根據(jù)FRAX?評估的骨質(zhì)疏松性骨折高危人群，采用藥物干預具有早診斷、高療效的特點。因此，臨床工作中可以將FRAX?作為一項基本的初篩工具，首先評估個體是否需要進一步行骨密度測定或直接開始骨質(zhì)疏松干預治療，經(jīng)濟有效地協(xié)助醫(yī)師們進行臨床決策。

由于各國的國情不同，WHO并未給出統(tǒng)一推薦的標準[22]，不同的國家和地區(qū)需要結(jié)合本國的人群特點及經(jīng)濟情況來確定適宜的臨床干預閾值。我國目前尚無中國人群的治療閾值，臨床上需參考其他國家的資料。本研究中對FRAX?識別骨量異常的ROC曲線分析顯示，PMOF和PHF的識別準確度都在中等水平，且后者的識別效能要優(yōu)于前者。值得注意的是，本研究10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率的cutoff值為3.75%，與國內(nèi)左薇等[23]的研究結(jié)果較為相似，均遠遠低于NOF標準20%，考慮可能由于FRAX?亞洲模式計算10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性的骨折概率是基于瑞典人椎體與髖部骨折比例所得[24]，而最近的一項研究表明，亞洲人椎體與髖骨骨折發(fā)生率的比值實際高于白種人[25]，因此該模式的計算結(jié)果低估了亞洲人的10年內(nèi)PMOF。

綜上所述，F(xiàn)RAX?既可以反映機體骨密度變化，又能綜合全面地評估個體骨折風險，有效識別絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松的高危人群，在缺乏骨密度測定時也同樣適用，因此可以將FRAX?作為一項基本的篩檢工具進行推廣。但目前的運算模式和干預標準仍有待國內(nèi)大樣本、前瞻性研究和藥物經(jīng)濟學的進一步校正和完善。