全科醫(yī)生快速篩選評(píng)估骨質(zhì)疏松癥方法的探討

鄭方芳 楊乃龍

青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島院區(qū)內(nèi)分泌科，山東 青島 266000

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生保健水平的不斷發(fā)展和提高，老齡化的問(wèn)題也隨之而來(lái)。據(jù)中國(guó)民政部數(shù)據(jù)顯示，截至第六次人口普查，中國(guó)>50歲人口2.8億人，約占總?cè)丝诘?1%[1]。老齡化時(shí)代的到來(lái)，與其相關(guān)的老年性疾病的發(fā)生率也逐漸攀升。人類(lèi)的骨質(zhì)密度約在30歲左右達(dá)到高峰，之后骨質(zhì)便隨年齡增加而流失，造成骨骼結(jié)構(gòu)脆弱，繼而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥[2,3]，引起骨折[4-6]。如何快速準(zhǔn)確篩查骨質(zhì)疏松癥并預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。常用的篩查骨質(zhì)疏松癥的方法有以下幾種：

骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)是一種應(yīng)用臨床危險(xiǎn)因素來(lái)評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的軟件工具，是歐美國(guó)家指導(dǎo)臨床骨質(zhì)疏松癥診療工作的重要依據(jù)[7]。當(dāng)錄入患者信息以及7個(gè)骨折風(fēng)險(xiǎn)因子后[8,9]。就可以計(jì)算出該患者的未來(lái)10年發(fā)生骨折的概率[10-13]。

國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation，IOF) 骨質(zhì)疏松癥1 min測(cè)試題由臨床研究證實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)因子的10題組成。有任意1題答案為“是”，即判定為OP高危者。答案為“是”的問(wèn)題越多，OP風(fēng)險(xiǎn)越大[14-17]。

亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)[18-20]。由Koh等[21]提出的預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性患骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性的工具。它基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后女性的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，再經(jīng)過(guò)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)靈敏度和特異性的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重[22]。計(jì)算公式[23]：[體重(kg)-年齡(歲)]×0.2，進(jìn)而進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別評(píng)定。

上述3種方法均簡(jiǎn)單易行，成本低廉，是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的骨質(zhì)疏松高危人群的篩查工具，但也存在局限性和誤差。如何簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、迅速且通過(guò)常規(guī)詢(xún)問(wèn)方式，篩查并評(píng)估骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)人群？本研究更多地從全科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生的角度探索一種方便可行的方法。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2007年度年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，45～59歲為中年人，60～74歲年輕老人，75～89歲為老年人[24]。本研究以2015年8月至2016年11月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診就診的中老年具有骨質(zhì)疏松相關(guān)危險(xiǎn)因素患者為研究對(duì)象，共有325例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>45歲；②符合以下至少1項(xiàng)：絕經(jīng)后女性，服用糖皮質(zhì)激素超過(guò)3個(gè)月，既往脆性骨折史。排除罹患多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、腎功能不全或甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等影響骨或鈣代謝的疾病的研究對(duì)象。所有被調(diào)查者均知情同意。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1查閱相關(guān)文獻(xiàn)并設(shè)計(jì)調(diào)查方案。

1.2.2調(diào)查方法：本實(shí)驗(yàn)所有研究對(duì)象均由我院醫(yī)師采用面對(duì)面方式進(jìn)行調(diào)查。其調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、絕經(jīng)年齡、是否有激素服用史、是否有脆性骨折史。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)數(shù)據(jù)均由工作人員協(xié)助核對(duì)，并輸入電腦。

1.2.3骨密度測(cè)量：被調(diào)查者在室溫靜息狀態(tài)下取坐位或立位，用乙醇清潔被測(cè)者右足跟，在足跟的兩側(cè)涂抹適量的超聲偶合劑后將右足踏在放足臺(tái)上固定，采用Sahara超聲骨密度儀掃描右側(cè)跟骨，運(yùn)用定量超聲骨量測(cè)定法(quantitative ultrasound，QUS)進(jìn)行BMD檢測(cè)。測(cè)定時(shí)對(duì)每位患者的同一部位均測(cè)試2次，取平均值并輸入電腦[25]。

1.2.4分組：根據(jù)骨密度將被調(diào)查者分為骨質(zhì)疏松組、非骨質(zhì)疏松組。

1.3 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)

DXA采用世界衛(wèi)生組織(WHO)于1994年推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即T值≥-1.0 SD為正常，-1.0～-2.5 SD為骨量減低，≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松[26]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次研究共調(diào)查325人，其中男性105人、女性220人，平均年齡為62.7±9.3歲，骨密度儀測(cè)定診斷為骨質(zhì)疏松者59人(18.15%)，骨量減低者147人(45.23%)，骨量正常者113人(36.62%)。男性骨量正常率為43.81%，女性骨量正常率為30.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 骨質(zhì)疏松癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

2.2.1單因素分析：分別對(duì)選取的骨質(zhì)疏松癥相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析可得，“性別”、“年齡”、“絕經(jīng)年齡”、“激素服用史”、“脆性骨折史”因素對(duì)“骨密度”的相關(guān)性P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 單因素相關(guān)性分析結(jié)果Table 1 Single factor correlation analysis

注：相關(guān)危險(xiǎn)因素與骨密度因素在*P<0.05的水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)，相關(guān)危險(xiǎn)因素與骨密度因素在**P<0.001的水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)

2.2.2Logistic回歸分析：對(duì)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸檢驗(yàn)可得，不同危險(xiǎn)因素對(duì)骨密度減少的貢獻(xiàn)率有所不同?！癊xp(B)”的絕對(duì)值越大，說(shuō)明該因素發(fā)生的概論越高，按貢獻(xiàn)率從高到低排列為：性別>激素服用史>年齡>脆性骨折史。見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸檢驗(yàn)Table 2 Logistic regression analysis

注：回歸系數(shù)B的絕對(duì)值越大，說(shuō)明對(duì)因變量的影響越大，若回歸系數(shù)B為正值，說(shuō)明因變量隨自變量的增大而增大，若回歸系數(shù)B為負(fù)值，說(shuō)明因變量隨自變量的減小而減小。標(biāo)準(zhǔn)誤S.E.是樣本均數(shù)的抽樣誤差。Wals是用來(lái)對(duì)Logistic回歸方程中假設(shè)系數(shù)為零的無(wú)效假設(shè)作統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量。df是自由度。Sig值為L(zhǎng)ogistic回歸方程中各因素的P值，是差異性顯著的檢驗(yàn)值，其值小于0.05說(shuō)明差異顯著。Exp(B)是優(yōu)勢(shì)比，是各因素不同條件間發(fā)生概率的比較

2.2.3骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型的建立：受試者工作特征(ROC)曲線顯示骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松對(duì)角段的性能(圖1)。曲線下面積(AUC)為0.640(95%可信區(qū)間：0.542～0.719)。優(yōu)勢(shì)比數(shù)值越大，表示各危險(xiǎn)因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的概率越高，根據(jù)優(yōu)勢(shì)比的數(shù)值建立評(píng)分模型。score約為優(yōu)勢(shì)比數(shù)值的10倍，最高得分為87分。然后用Youden指數(shù)評(píng)估每個(gè)評(píng)分范圍。當(dāng)積分達(dá)到42分時(shí)，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型具有最佳的有效性。以此得出識(shí)別骨質(zhì)疏松患者的靈敏度為54.2%，特異性為70.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為44.4%，陰性預(yù)測(cè)值為76.4%。

圖1 受試者工作特征曲線Fig.1 ROC curve.

2.2.4多因素分析：對(duì)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析可得，“性別”、“年齡”、“激素服用史”、“脆性骨折史”因素兩兩相互作用對(duì)“骨密度”的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在3個(gè)因素相互作用對(duì)“骨密度”影響的研究中，只有“性別”、“年齡”、“激素服用史”相互作用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.046<0.05，在3者的相互作用中，“性別”、“年齡”、“激素服用史”之間的相互作用產(chǎn)生的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.041<0.05，其他兩個(gè)兩兩相互作用的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，決定系數(shù)R2=0.503說(shuō)明三者相互作用可以解釋骨密度50.3%的變異。

表3 多因素分析Table 3 Multi-factor analysis

注：R2=0 .503(調(diào)整R2=0.218)

2.2.5不同性別分析：在不同性別人群中，不同危險(xiǎn)因素對(duì)骨密度減少的貢獻(xiàn)率也有所不同，“Pearson 相關(guān)性”的絕對(duì)值越大，說(shuō)明相關(guān)性越高，男性為：激素服用史>脆性骨折史>年齡，女性為：年齡>絕經(jīng)年齡>脆性骨折史>激素服用史。見(jiàn)表3、4。

表4男性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)危險(xiǎn)因素多元相關(guān)分析

Table4Multivariate correlation analysis of osteoporosis-related risk factors in males

因素骨密度年齡Pearson相關(guān)性-0 076 顯著性(雙側(cè))0 442 N105 激素服用史Pearson相關(guān)性-0 197? 顯著性(雙側(cè))0 044 N105 脆性骨折史Pearson相關(guān)性-0 077 顯著性(雙側(cè))0 433 N105

表5女性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)危險(xiǎn)因素多元相關(guān)分析

Table5Multivariate correlation analysis of osteoporosis-related risk factors in females

因素骨密度年齡Pearson相關(guān)性-0 277?? 顯著性(雙側(cè))0 000 N220絕經(jīng)年齡Pearson相關(guān)性0 229? 顯著性(雙側(cè))0 039 N82激素服用史Pearson相關(guān)性-0 085 顯著性(雙側(cè))0 208 N220脆性骨折史Pearson相關(guān)性-0 146? 顯著性(雙側(cè))0 030 N220

3 討論

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女(I型)和老年男性(II型)[27-30]。骨質(zhì)疏松癥造成沉重的醫(yī)療和社會(huì)負(fù)擔(dān)，已成為各國(guó)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

雙能X線吸收儀(DXA)測(cè)定骨密度是目前公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，操作煩瑣，體積龐大，攜帶不便，價(jià)錢(qián)昂貴，且有放射性污染等，推廣起來(lái)有一定難度。我國(guó)各種骨礦專(zhuān)用儀器應(yīng)用于臨床在全國(guó)的醫(yī)院覆蓋率極低，且主要集中在北京、上海等大城市，許多中小城市缺少相關(guān)設(shè)備，這成為我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者未能得到及時(shí)診治的重要原因。Sahara臨床超聲骨密度儀是近幾年從美國(guó)引進(jìn)并在國(guó)家國(guó)民體質(zhì)檢測(cè)車(chē)內(nèi)專(zhuān)門(mén)配備的一種快速、經(jīng)濟(jì)、便攜、無(wú)放射線污染的骨密度儀，是利用超聲波原理對(duì)骨密度進(jìn)行測(cè)試。因此，選擇方便、快捷、準(zhǔn)確而有效的方法為廣大居民定期或不定期地測(cè)定骨密度，對(duì)了解骨質(zhì)流失情況，預(yù)防骨質(zhì)疏松，觀察治療效果，提高國(guó)民體質(zhì)健康水平等都具有重要意義[31]。

目前常用的骨質(zhì)疏松癥篩查工具雖然方便簡(jiǎn)單，但缺點(diǎn)同樣不容忽視[32]。FRAX工具作為一種在全球大量薈萃分析基礎(chǔ)上建立的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)及治療預(yù)防網(wǎng)絡(luò)評(píng)估工具，能簡(jiǎn)便有效地幫助臨床醫(yī)生判斷出需要藥物治療的患者，對(duì)于骨質(zhì)疏松程度評(píng)估有很高的特異性，但靈敏度不足。Stuart等[33]認(rèn)為FRAX排除了其他一些風(fēng)險(xiǎn)因子、入選的風(fēng)險(xiǎn)因子缺少定量、只針對(duì)髖部一個(gè)部位測(cè)試的BMD、種族導(dǎo)致結(jié)果差異比較大等。Kanis等[34]認(rèn)為FRAX不能對(duì)已經(jīng)接受治療的患者進(jìn)行評(píng)估、不能監(jiān)測(cè)治療效果、對(duì)低骨量患者缺乏識(shí)別出需要治療的靈敏度、不適用于年輕男性和女性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、未按照新研究資訊及時(shí)更新FRAX工具、對(duì)患者診療判斷略有差異等。

骨質(zhì)疏松癥1 min測(cè)試靈敏度和特異性較低，對(duì)被調(diào)查者的主觀能動(dòng)性要求較高，被調(diào)查者會(huì)有不準(zhǔn)確的回答等。且假設(shè)不同危險(xiǎn)因素對(duì)骨質(zhì)疏松癥的影響性為相同大小進(jìn)行篩查，結(jié)果會(huì)有偏差。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于其應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥篩查的研究報(bào)道較少。

OSTA用于識(shí)別原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，尤其是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。使用OSTA識(shí)別骨折風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)低估脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而且隨著低體重人群的比例不斷降低，OSTA特異性?xún)H為29%[35]，此方法臨床應(yīng)用較局限。

本研究表明骨質(zhì)疏松與年齡和性別有顯著相關(guān)，女性骨量減少和骨質(zhì)疏松的患病率均顯著高于男性。2003～2006年國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，50歲以上骨質(zhì)疏松患病率女性為20.7%，男性為14.4%[36]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松患病率還與女性絕經(jīng)年齡相關(guān)，可能與絕經(jīng)后女性骨量丟失速率明顯加快有關(guān)，而男性通常不存在快速骨量丟失期。激素尤其是糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)各種機(jī)制直接或間接的影響骨形成和骨吸收。通常強(qiáng)的松服用超過(guò)3個(gè)月，無(wú)論劑量如何，骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[37,38]。此外脆性骨折史也是診斷骨質(zhì)疏松癥的重要因素，甚至可以獨(dú)立于BMD測(cè)定之外。WHO強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松的診斷更多基于脆性骨折史與骨量低下[39]，但脆性骨折史通常不被問(wèn)及。體重因素在以往的篩查方法中運(yùn)用頗多，但隨著現(xiàn)代社會(huì)低體重人群比例的不斷減少，其篩查作用也在不斷降低，遂未納入本研究?jī)?nèi)容。本研究結(jié)果按相關(guān)性從高到低排列為：性別>激素服用史>年齡>脆性骨折史。提示在臨床如果沒(méi)有條件進(jìn)行骨密度測(cè)試，可應(yīng)用詢(xún)問(wèn)相關(guān)危險(xiǎn)因素的方法篩選骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)人群。本研究結(jié)果還表明，不同性別中危險(xiǎn)因素對(duì)骨密度減少的貢獻(xiàn)率也有所不同，男性為激素服用史>脆性骨折史>年齡，女性則為年齡>絕經(jīng)年齡>脆性骨折史>激素服用史。多因素分析顯示：性別、年齡、激素服用史是綜合評(píng)估骨質(zhì)疏松癥的重要復(fù)合危險(xiǎn)因素。

另外，本研究還嘗試建立骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，該模型與上述3種常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松篩查工具相比，具有更加方便、簡(jiǎn)單、高效，更適用于中國(guó)人等優(yōu)點(diǎn)，也利于患者自我評(píng)估，如果適當(dāng)控制這些危險(xiǎn)因素，高遺傳易感性的個(gè)體就可以一定程度上預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生。但由于樣本量較小、未納入較多危險(xiǎn)因素評(píng)估、缺乏外部驗(yàn)證等原因，在應(yīng)用于全科醫(yī)生初步篩查骨質(zhì)疏松之前，該模型仍需進(jìn)一步驗(yàn)證及改善，未來(lái)我們可以致力于制定一份更加完善的評(píng)分系統(tǒng)，通過(guò)簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。